Ускладнення

Ускладнення table
УскладненняЧасові межіЙмовірність

пост-реанімаційний синдром

варіабельнівисока

Ранні повідомлення свідчать, що у пацієнтів із COVID-19, яких лікували у відділенні інтенсивної терапії, може розвиватися постреанімаційний синдром – спектр психіатричних, когнітивних та/або фізичних розладів (наприклад, м’язова слабкість, когнітивні дисфункції, безсоння, депресія, тривожність, посттравматичний стресовий розлад, делірій, енцефалопатія), котрий вражає людей, які перенесли критичне захворювання, і персистує після переведення з ВІТ. Слабкість уражає 33% пацієнтів, яким проводили ШВЛ, 50% пацієнтів із сепсисом та <50% пацієнтів, які перебували у ВІТ більше 1 тижня. Когнітивні порушення спостерігають у 30–80% пацієнтів. Ризик можна мінімізувати за рахунок медикаментозного лікування, фізичної реабілітації, підтримки сім’ї та подальшого медичного нагляду.[3][739]

Венозна тромбоемболія

варіабельнівисока

Декілька досліджень виявили у пацієнтів із COVID-19 високу частоту тромболітичних ускладнень, навіть у разі проведення тромбопрофілактики.[740] Сукупна поширеність венозної тромбоемболії, тромбоемболії легеневої артерії (з тромбозом глибоких вен чи без нього) та лише тромбозу глибоких вен у всіх госпіталізованих пацієнтів становила 26%, 12% та 14% відповідно. Ці рівні були вищими у пацієнтів, яких було госпіталізовано до відділення інтенсивної терапії, порівняно з пацієнтами із загальних палат.[741]

Коагулопатія в разі COVID-19 має протромботичний характер, що може пояснити тромбоемболічні ускладнення.[742] Пацієнти можуть бути схильними до венозного тромбоемболізму внаслідок прямих ефектів COVID-19 або непрямих наслідків інфекції (наприклад, сильна запальна відповідь, критичне захворювання, традиційні фактори ризику).[553] Тромботичні події можуть бути спричинені цитокіновим штормом, гіпоксичним ураженням, дисфункцією ендотелію, гіперкоагуляцією та/або збільшенням активності тромбоцитів.[743]

Факторами ризику з найбільшим предиктивним значенням щодо венозного тромбоемболізму є старший вік і підвищені рівні D-димера.[740] Пацієнти із дуже високими рівнями D-димеру мають найвищий ризик тромбозу, тому вони можуть отримати найбільший ефект від активного моніторингу.[477][478]

У разі підозри на тромбоемболію проведіть КТ-ангіографію або УЗД венозної системи нижніх кінцівок.[744]

Пацієнтам із тромбоемболічним епізодом (або у разі вираженої підозри на тромбоемболію у разі неможливості застосування візуалізації) слід призначити терапевтичні дози антикоагулянтної терапії відповідно до стандартів допомоги пацієнтам без COVID-19. На сьогодні немає достатніх даних щодо того, чи рекомендувати застосування терапевтичних доз антитромботичних або тромболітичних засобів у разі COVID-19. Пацієнтів, які потребують екстракорпоральної мембранної оксигенації або постійної нирково-замісної терапії, або які мають тромбоз катетерів чи екстракорпоральних фільтрів, слід лікувати антитромботичною терапією відповідно до локальних протоколів для пацієнтів без COVID-19.[3]

Госпіталізованим пацієнтам із гострим захворюванням у ролі початкової парентеральної антикоагуляції надається перевага низькомолекулярним гепаринам або нефракціонованому гепарину; проте можна застосовувати пероральні антикоагулянти прямої дії у разі відсутності потенційних взаємодій із іншими препаратами (для дабігатрану та едоксабану необхідна ввідна терапія парентеральним антикоагулянтом). Варфарин можна застосовувати після перекриття початковою парентеральною антикоагуляцією. Парентеральній антикоагуляції низькомолекулярним гепарином або фондапаринуксом надають перевагу над нефракціонованим гепарином у критично хворих пацієнтів. Прямим пероральним антикоагулянтам надають перевагу в амбулаторних пацієнтів у разі відсутності взаємодій із препаратами, причому альтернативою вважають варфарин. Антикоагулянтну терапію рекомендують продовжувати протягом принаймні 3-х місяців. Деяким пацієнтам із ТЕЛА рекомендована тромболітична терапія.[551]

Американське товариство гематології опублікувало попередні настанови щодо застосування антикоагулянтної терапії пацієнтам із COVID-19.[745]

У когорті пацієнтів із пневмонією COVID-19 спостерігалася висока частота (14,7%) безсимптомного тромбозу глибоких вен.[746] Аутопсія 12 пацієнтів виявила тромбоз глибоких вен у 58% пацієнтів, у яких венозний тромбоемболізм не підозрювали до смерті.[747] Ці дослідження підкреслють важливість настороженості щодо венозної тромбоемболії у пацієнтів, які мають ознаки коагулопатії, зокрема підвищений рівень D-димеру.

В той час, як ці пацієнти мають вищий ризик тромботичних подій, вони також можуть мати підвищений ризик кровотечі. У малому ретроспективному дослідженні 11% пацієнтів із високим ризиком венозної тромбоемболії водночас мали високий ризик кровотечі.[748]

Антифосфоліпідні антитіла та вовчаковий антикоагулянт виявлено у невеликої кількості критично хворих пацієнтів. У деяких пацієнтів (особливо у тих, хто має генетичну схильність) наявність цих антитіл рідко може призвести до тромботичних ускладнень, які важко відрізнити від інших причин мультифокального тромбозу. В інших пацієнтів антифосфоліпідні антитіла можуть бути транзиторними та зникати через кілька тижнів. Значущість цієї знахідки невідома, хоча вважають, що ці антитіла можуть брати участь у патогенезі венозної тромбоемболії у пацієнтів із тяжким COVID-19. У цих пацієнтів варто розглянути антикоагулянтну терапію.[749][750][751][752][753]

Запропоновано використовувати новий термін (наприклад, COVID-19-асоційований легеневий тромбоз або мікроваскулярний легеневий обструктивний тромбо-запальний синдром за COVID-19 [MicroCLOTS]), а не термін ТЕЛА, оскільки є гіпотеза, що патофізіологія цих станів інша; локальні тромби утворюються в легеневих судинах через місцевий запальний процес, а не як класичні емболи, що походять з інших ділянок тіла.[754][755][756] Проте це не стало прийнятою практикою.

Реєструвалися випадки артеріального тромбозу, церебрального венозного тромбозу, гострої ішемії кінцівок вторинної до тромбозу.[757][758][759][760][761]

серцево-судинні ускладнення

варіабельнівисока

COVID-19 пов’язаний із високим запальним навантаженням, яке може призвести до серцево-судинних ускладнень з різними клінічними проявами. Запалення міокарду може призвести до міокардиту, серцевої недостатності, аритмій, гострого коронарного синдрому, швидкого погіршення та раптової смерті.[762][763] Ці ускладнення можуть трапитися на етапі звернення або розвинутися у міру погіршення захворювання.[764] Невідомо, якою мірою гостра систолічна серцева недостатність викликається ендокардитом, цитокіновим штормом, тромботичними ускладнення з боку малих судин, порушенням функції малих судин або варіантом стрес-індукованої кардіоміопатії.[765]

Про ураження серця повідомлялося у 24,4% госпіталізованих пацієнтів, смертність з усіх причин у цих пацієнтів склала 72,6% порівняно з особами без ураження серця. Фактори, асоційовані з розвитком ураження серця, охоплюють старший вік, хронічне обструктивне захворювання легень та гіпертензію.[766]

Про серцево-судинні ускладнення протягом госпіталізації повідомлялося у 14,1% пацієнтів, при цьому середній рівень летальності випадку - 9,6%. Пацієнти із наявними серцево-судинними супутніми захворюваннями мають вищий ризик серцево-судинних ускладнень та смертності. Ускладнення охоплюють аритмії або тріпотіння (18,4%), ураження міокарду (10,3%), стенокардію (10,2%), гострий інфаркт міокарду (3,5%) та гостру серцеву недостатність (2%).[767] Також були зафіксовані випадки фульмінантного міокардиту, серцевої тампонади, легеневого серця, синдрому такоцубо та перикардиту.[768][769][770][771][772]

Підвищені рівні серцевих біомаркерів і виникнення аритмії асоціюються з розвитком тяжкого COVID-1 і потребою в госпіталізації до відділення інтенсивної терапії.[773]

Поширеність кардіальної патології висока серед пацієнтів у тяжкому або критичному стані, і такі пацієнти зазвичай потребують інтенсивної терапії та мають гірший прогноз і вищий рівень внутрішньолікарняної летальності. Ці пацієнти з більшою імовірністю потребуватимуть неінвазивної або інвазивної вентиляції легень і матимуть вищий ризик тромбоемболічних ускладнень і септичного шоку порівняно з пацієнтами без кардіальної патології в анамнезі.[764][774][775][776][777]

З метою встановлення діагнозу пацієнтам із симптомами або ознаками, які вказують на гостре ураження міокарда, виконайте ЕКГ та призначте високочутливі рівні тропоніну I (hs-cTnI) або T (hs-cTnT) та N-термінального мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP). Результати потрібно оцінювати із урахуванням клінічної ситуації.[778]

В усіх пацієнтів із підозрюваним чи підтвердженим гострим ураженням міокарда спостерігайте за артеріальним тиском, частотою серцевих скорочень та рідинним балансом, а також проводьте ЕКГ-моніторинг.[778]

Дані, на основі яких цим пацієнтам можна рекомендувати будь-яку специфічну терапію, обмежені. Ведення має залучати мультидисциплінарну команду, зокрема спеціалістів інтенсивістів, кардіологів та інфекціоністів.[765] Важливо враховувати, що такі препарати, як гідроксихлорохін та азитроміцин, можуть подовжувати інтервал QT і призводити до аритмій.[778] На сьогодні доступні клінічні настанови щодо лікування COVID-19-асоційованого міокардиту.[779]

Інфекція може мати довготривалі наслідки для загального серцево-судинного здоров’я; однак потрібне проведення подальших досліджень.[780] У дослідженні 100 пацієнтів, які нещодавно одужали після COVID-19, за допомогою магнітно-резонансної томографії серцево-судинної системи було виявлено запалення міокарда у 60% пацієнтів, незалежно від фонових захворювань, ступеня тяжкості та загального перебігу гострого захворювання, а також часу з моменту первинної діагностики.[781]

гостре ушкодження нирок

варіабельнівисока

Сукупна частота виникнення гострого пошкодження нирок становить 28,6% поміж госпіталізованих пацієнтів у США та Європі та 5,5% – у пацієнтів з Китаю. Сукупна частота нирково-замісної терапії становить 7,7% у США та Європі та 2,2% – у Китаї. У пацієнтів ВІТ нирково-замісну терапію проводять у 20,6% випадків. Фактори ризику, пов’язані з гострим пошкодженням нирок, зокрема старший вік, чоловічу стать, серцево-судинні захворювання, діабет, артеріальну гіпертензію та хронічне захворювання нирок. Гостре пошкодження нирок асоціюється з підвищеним ризиком смерті, сукупне співвідношення ризику становить 4,6.[782] Може розвинутися у будь-який час перед або під час госпіталізації.

У малій когорті у Великобританії 29% госпіталізованих дітей відповідали діагностичним критеріям гострої ниркової недостатності, більшість випадків сталися у дітей, госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії та в осіб з дитячим мультисистемним запальним синдромом.[783]

Серед причин виділяють гемодинамічні порушення, гіповолемію, вірусну інфекцію, що веде до безпосереднього пошкодження ниркових канальців, тромботичні процеси в судинах, гломерулярні патології чи рабдоміоліз.[784] Пряма інфекція нирок була підтверджена під час аутопсії одного пацієнта.[785]

Європейське агентство з лікарських засобів розпочало перегляд сигналів безпеки для оцінки повідомлень про гостре пошкодження нирок у деяких пацієнтів, які приймали ремдесивір. На цій стадії не визначено, чи є причинно-наслідкові зв’язки між ремдесивіром та гострим пошкодженням нирок.[536]

Для встановлення діагнозу пацієнти мають відповідати критеріям гострого пошкодження нирок. NHS England: acute kidney injury (AKI) algorithm external link opens in a new window Проведіть аналіз сечі на кров, білок та глюкозу, щоб допомогти визначити основну причину. Візуалізаційні методи дослідження рекомендуються за підозри на обструкцію сечовивідних шляхів.[784]

Припиніть, за можливості, використання будь-яких ліків, що можуть спричинити чи погіршити перебіг гострого пошкодження нирок. Намагайтеся досягти оптимального водного балансу (еуволемії) у всіх пацієнтів. Призначайте петльовий діуретик лише для лікування рідинного перевантаження. Коригуйте гіперкаліємію згідно з локальними протоколами. Дивіться локальні протоколи щодо проведення нирково-замісної терапії.[784]

У деяких випадках може знадобитися консультація спеціалістів (наприклад, невизначеність причини, зміни в результатах аналізу сечі, визначенні загальної потреби в рідині, показання до замісної ниркової терапії), а деякі пацієнти можуть потребувати госпіталізації до віддалення інтенсивної терапії.[784] Тривала замісна ниркова терапія (ТЗНТ) рекомендована критично хворим пацієнтам з гострим нирковим ураженням, у яких розвиваються показання до замісної ниркової терапії; якщо ПЗНТ недоступна або неможлива, перевагу над гемодіалізом надають пролонгованій інтермітуючій замісній нирковій терапії.[3]

Щодня контролюйте водний баланс, а також сечовину, креатинін та електроліти в сироватці крові щонайменше кожні 48 годин (або частіше, якщо є клінічні показання). Спостерігайте пацієнтів щодо розвитку чи прогресування хронічної хвороби нирок протягом, принаймні, 2–3 років після гострого пошкодження нирок.[784]

Повідомлялося про випадки нефриту та гломерулопатії (collapsing glomerulopathy).[786][787]

гостре ушкодження печінки

варіабельнісередня

Сумарна поширеність печінкових проявів під час госпіталізації становить: підвищення аланінамінотрансферази (26,6%); підвищення аспартатамінотрансферази (37,2%); знижений рівень альбуміну (45,6%) та підвищений рівень загального білірубіну (18,2%). Частота гострого пошкодження печінки була вищою у популяції китайців та груп із вищим поширенням супутнього хронічного захворювання печінки; частота була аналогічна у пацієнтів молодшого та старшого віку. Ускладнення з боку печінки, зокрема гостре пошкодження печінки, пов’язані з підвищеним ризиком тяжкого захворювання та смерті.[788] Поширеність підвищеного рівня аспартатамінотрансферази була значно вищою у пацієнтів із тяжким захворюванням (45,5%) порівняно з нетяжким захворюванням (15%).[789]

Фактори ризику, пов’язані з тяжким ураженням печінки, охоплюють старший вік, захворювання печінки, які існували до того, і тяжкий COVID-19.[790]

Медикаменти, які використовують для лікування COVID-19, (наприклад, лопінавір/ритонавір) можуть негативно впливати на ураження печінки.[790]

Було опубліковано настанови щодо ведення порушень печінки у пацієнтів із COVID-19.[791]

неврологічні ускладнення

варіабельнісередня

Пацієнти із тяжким захворюванням часто мають центральні або периферичні неврологічні ускладнення, ймовірно через вірусну інвазію у центральну нервову систему (SARS-CoV-2 виявляли у тканині мозку та спинномозковій рідині) або через системне захворювання. 

Неврологічні симптоми спостерігалися у 36-57% серіях випадків, причому вони були більш характерними для пацієнтів із тяжким захворюванням.[792][793] Проте більшість досліджень включало незначні симптоми, зокрема головний біль та запаморочення, які класифікують як симптоми COVID-19, а не ускладнення. У невеликому ретроспективному дослідженні серед пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії 44% пацієнтів з неврологічними симптомами показали зміни за результатами магнітно-резонансної томографії головного мозку.[794] У дітей неврологічні ускладнення спостерігають рідко.[795]

Ускладнення охоплюють гостре цереброваскулярне захворювання, порушення свідомості, атаксію, невралгію, судоми, ознаки з боку кортикоспінального тракту, менінгіт, енцефаліт, енцефалопатію, периферичні демієлінізуючі ураження, периферичну нейропатію, внутрішньомозковий крововилив, тромбоз церебральних венозних синусів, міопатію, міастенію та синдром Гієна-Барре (СГБ) й інші нейропатії. Пацієнти можуть звертатися з цими симптомами/ознаками, або ж вони можуть розвиватися з перебігом захворювання.[796][797]

Середній вік пацієнтів із СГБ склав 55 років, переважали чоловіки. Більшість пацієнтів мали респіраторні та/або важкі симптоми COVID-19, хоча він також був зареєстрований і в безсимптомних пацієнтів. Була зареєстрована вища поширеність класичної сенсомоторної форми та гострої запальної демієлінізуючої полінейропатії, також фіксувалися і більш рідкісні варіанти.[798]

Поміж госпіталізованими пацієнтами інсульт зустрічається порівняно часто (1,1%) порівняно з іншими вірусними респіраторними інфекціями, і має високий ризик госпітальної летальності (44%). Фактори ризику охоплюють старший вік та чоловічу стать. Медіанний час від появи симптомів COVID-19 до інсульту складав 8 днів. Найпоширенішою причиною був криптогенний інсульт, який спостерігався у половини пацієнтів.[799] Медіанне значення Шкали інсульту NIH складало 14,4 балу. Інсульт виникає на пізній стадії тяжкого захворювання та на ранній у разі легкого перебігу та перебігу середньої тяжкості.[800] Схоже, що ішемічний інсульт є більш тяжким та призводить до гірших наслідків (тяжка інвалідність) у пацієнтів із COVID-19, причому оцінка за Шкалою інсульту NIH вища серед осіб із COVID-19 порівняно з особами без нього.[801] Були опубліковані настанови щодо лікування гострого ішемічного інсульту у пацієнтів із COVID-19.[802]

У пацієнтів можуть спостерігати церебральні зміни на МРТ-зображеннях через декілька місяців після одужання, що вказує на можливі довгострокові наслідки.[803]

постгострий COVID-19 (довгий COVID)

варіабельнісередня

Більшість пацієнтів одужують протягом 2 тижнів, однак приблизно у 10% пацієнтів залишаються симптоми через 3 тижні, а у деяких симптоми можуть зберігатися протягом декількох місяців, за даними британського дослідження симптомів COVID, у якому пацієнти вносять наявні симптоми в додаток для смартфона.[804] Термін «тривалий COVID» використовують для опису симптомів COVID-19 після гострої фази захворювання.[805] Деякі із симптомів збігаються із постреанімаційним синдромом (дивіться вище).[3]

Близько 90% госпіталізованих пацієнтів, які одужали від COVID-19, повідомили про персистування щонайменше одного симптому через 2 місяці після виписки. Лише 12,6% пацієнтів не мали пов’язаних симптомів, 32% мали один або два симптоми, а 55% мали три та більше симптомів.[739] Тривале захворювання може розвиватися у молодих дорослих без фонових патологій. У дослідженні дорослих із симптомами 35% пацієнтів не повернулися до свого звичайного стану здоров’я через 2−3 тижні після аналізу. Серед пацієнтів віком 18−34 роки без фонових хронічних захворювань 20% не повернулися до свого звичайного стану здоров’я.[806]

Симптоми значно варіюють, може спостерігатися їх рецидив або ремісія, а також симптоми можуть розвиватися у пацієнтів лише з легкою формою захворювання. Серед поширених довгострокових симптомів – кашель, субфебрильна температура і втома. Також спостерігалися задишка, біль у грудях, серцебиття, міалгія, артралгія, головний біль, зміни зору, втрата слуху, втрата смаку/запаху, порушення рухливості, оніміння в кінцівках, тремор, втрата пам’яті, зміна настрою, висипання, шлунково-кишкові симптоми, нейрокогнітивні порушення та психічні розлади (наприклад, тривожність, депресія). Необхідно призначати аналізи крові окремим пацієнтам за наявності конкретних клінічних показань після ретельного вивчення анамнезу та огляду. Іншими можливими дослідженнями є рентгенографія органів грудної клітки, аналізи сечі й електрокардіографія.[3][807]

Певних доказових рекомендацій щодо лікування COVID-19 після гострої фази нині немає; таким чином, лікування пацієнтів має бути прагматичним і симптоматичним (наприклад, жарознижувальні засоби у разі гарячки, дихальні методики у випадках хронічного кашлю, пульсоксиметрія в домашніх умовах для спостереження задишки, легенева реабілітація, поетапне повернення до фізичних вправ). Багато пацієнтів одужують мимовільно в умовах комплексної підтримки, відпочинку, симптоматичного лікування і поступового збільшення активності. Пацієнтам може знадобитися направлення до фахівця за наявності клінічної настороженості, а також дихальних, кардіальних або неврологічних симптомів, які з’явилися вперше, характеризуються стійкістю або прогресують.[807]

На сьогодні мало інформації про поширеність, тривалість та основні причини. Необхідні подальші дослідження для кращого розуміння патофізіології та клінічного перебігу, а також для ідентифікації відповідних стратегій ведення.[3]

BMJ webinar: long COVID – how to define it and how to manage it external link opens in a new window

com.bmj.content.model.Caption@3689f849[Figure caption and citation for the preceding image starts]: «Тривалий covid» на етапі первинної медичної допомогиBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].

Зупинка серцевої діяльності

варіабельнісередня

Зупинка серця в лікарні поширена у критично хворих пацієнтів із COVID-19 і пов’язана з низькою виживаністю, особливо серед пацієнтів старшого віку. З-поміж 5019 критично хворих пацієнтів із COVID-19 14% мали зупинку серця в лікарні. Фактори ризику охоплюють старший вік, чоловічу стать, наявність супутніх захворювань, надходження в лікарню з меншою кількістю ліжок у ВІТ. Близько 57% пацієнтів отримували серцево-легеневу реанімацію. Найпоширенішим ритмом на час реанімації були електрична активність без пульсу (49,8%) та асистолія (23,8%). Серед тих, кому проводили реанімаційні заходи, 12% вижили до виписки з лікарні, і більшість цих пацієнтів були молодше 45 років.[808]

com.bmj.content.model.Caption@47b7ff85[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Зупинка серця в разі COVID-19BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].

септичний шок

варіабельнінизька

Спостерігалося у 4–8% пацієнтів у дослідженні серії випадків.[31][32][449][809]

Настанови щодо ведення шоку у пацієнтів із COVID-19 в критичному стані рекомендують стратегію консервативної інфузійної терапії (надаючи перевагу кристалоїдам, а не колоїдам) і застосування вазоактивних препаратів. Перевагу краще надавати норадреналіну (норепінефрин) як препарату першої лінії, вазопресин або адреналін (епінефрин) вважають прийнятними альтернативами. Вазопресин можна додавати до норадреналіну, якщо лише за допомогою норадреналіну неможливо досягнути цільового значення середнього артеріального тиску.[3][539] Допамін рекомендований лише як альтернатива вазопресорам у певних пацієнтів (наприклад, в осіб із низьким ризиком брадикардії або тахіаритмії). Добутамін рекомендований пацієнтам, які демонструють наявність персистуючої гіпоперфузії попри адекватне рідинне навантаження та використання вазопресорів. За рефрактерного шоку рекомендована низькодозова кортикостероїдна терапія.[3]

дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові

варіабельнінизька

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ) є проявом недостатності коагуляції та проміжною ланкою у розвитку мультиорганної недостатності. Пацієнти можуть перебувати під високим ризиком кровотечі/крововиливу або венозного тромбоемболізму.[810] Було зафіксовано у 71% осіб, що померли.[811]

Коагулопатія проявляється підвищеним рівнем фібриногену, підвищеним D-димером та мінімальними змінами протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу, а також кількості тромбоцитів на ранніх стадіях інфекції. Підвищені рівні інтерлейкіну-6 корелюють із підвищеними рівнями фібриногену. Видається, що коагулопатія пов’язана з тяжкістю захворювання і тромбозапальним процесом, що виникає в результаті. Ретельно спостерігайте за рівнем D-димеру.[812]

Профілактичну дозу низькомолекулярного гепарину потрібно розглянути для всіх госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 (зокрема тих, хто не є критично хворими), окрім випадків протипоказань. Це також запобігатиме тромбоемболії.[813] Антикоагулянтна терапія низькомолекулярним гепарином або нефракціонованим гепарином пов’язана з кращим прогнозом у пацієнтів із тяжким COVID-19, а показник за шкалою сепсис-індукованої коагулопатії (SIC) ≥4 або спостерігається значне підвищення рівня D-димеру.[814] Пацієнтам з гепарин-індукованою тромбоцитопенією (або її анамнезом) рекомендовані аргатробан чи бівалірудин.[810]

Якщо виникла кровотеча, то потрібно дотримуватися стандартних рекомендацій щодо ведення проявів кровотеч, пов’язаних із ДВС-синдромом або із септичною коагулопатією; але прояви кровотеч без інших пов’язаних факторів є рідкісними.[812][813]

гостра дихальна недостатність

варіабельнінизька

Спостерігалася у 8% пацієнтів у дослідженні серії випадків.[32]

Основна причина   смерті у пацієнтів із COVID-19.[701]

У дітей може швидко розвинутись дихальна недостатність.[9]

синдром вивільнення цитокінів

варіабельнінизька

Синдром вивільнення цитокінів може викликати ГРДС або поліорганну недостатність, які можуть призвести до смерті.[815] У пацієнтів із тяжким COVID-19 часто повідомляють про підвищені рівні прозапальних цитокінів у плазмі (наприклад, фактор некрозу пухлин-альфа, інтерлейкін-2, інтерлейкін-6, інтерлейкін-8, інтерлейкін-10, гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор, моноцитарний хемоатрактивний протеїн 1) та запальних маркерів (наприклад, С-реактивний білок, феритин плазми). Ймовірно це відображає варіант вірус-індукованого вторинного гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу, який може бути фатальним.[31][459][484][816] Інтерлейкін-6, зокрема, пов’язаний із тяжким COVID-19 і підвищеною смертністю.[817]

Одне дослідження виявило, що пацієнти, які вимагають госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, мають значно вищі рівні інтерлейкіну-6, інтерлейкіну-10 та фактора некрозу пухлин-альфа, а також менше CD4+ i CD8+ Т-клітин.[818]

У пацієнтів із COVID-19 досліджувалося протизапальне/імуносупресивне лікування (наприклад, тоцилізумаб, інгібітори янус-кінази).[819] Більше інформації ви зможете знайти у розділі «Інноваційні методи лікування». 

Синдром вивільнення цитокінів реєструвався у дітей, але такі випадки зустрічаються рідко.[820] Дивіться розділ нижче стосовно дитячого полісистемного запального синдрому. 

дитячий мультисистемний запальний синдром

варіабельнінизька

Рідкісне, але тяжке захворювання, яке спостерігають у дітей і підлітків приблизно через 2–4 тижні після початку розвитку COVID-19 яке, ймовірно, спричинене постінфекційним запальним процесом. Цей синдром характеризується сильним тимчасовим зв’язком із інфекцією SARS-CoV-2.[821][822][823] Також відомий як PIMS, мультисистемний запальний синдром у дітей (MIS-C), дитячий запальний мультисистемний синдром тимчасово асоціюється з SARS-CoV-2 (PIMS-TS), так само, як і інші варіації.

Синдром має спільні ознаки з хворобою Кавасакі і синдромом токсичного шоку, однак визначення випадку різні.[360][823][824][825] У більшості пацієнтів спостерігають гарячку, а також ознаки шоку, ураження серця (наприклад, підвищені рівні серцевих маркерів, застійна серцева недостатність, дисфункція серця, міокардит, дилатація або аневризма коронарної артерії, артеріальна гіпотензія, перикардіальний випіт, мітральна регургітація), симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, біль у животі, блювання, діарея) і значно підвищені рівні маркерів запалення.[821][822] Для уточнення визначення випадку було запропоновано використовувати додаткові клінічні й лабораторні характеристики, зокрема тромбоцитопенію, слабкість, головний біль, міалгію, біль у горлі та лімфаденопатію.[15]

Систематичний огляд 35 досліджень (783 випадки) виявив, що медіанний вік пацієнта був 8,6 років від віку та 55% пацієнтів були чоловічої статі. Супутні захворювання спостерігалися у 20% випадків, причому найпоширенішим було ожиріння. Вираженими були серцево-судинні (82% пацієнтів мали тахікардію і 61% – гіпотензію) та шлунково-кишкові симптоми (71%). Висип спостерігався у 42% пацієнтів. Респіраторні симптоми спостерігалися нечасто. Частка пацієнтів із позитивним результатом ПЛР-ЗТ дослідження або серологічного тесту на SARS-CoV-2 складала 59%, а 41% мали порушення на візуалізації грудної клітки. У 83% пацієнтів були підвищені маркери запалення. Серцеві маркери були також підвищені у більшості пацієнтів. Близько 68% пацієнтів потребували госпіталізації у ВІТ, 63% потребували інотропної підтримки і 28% – респіраторної підтримки. Смертність становила 1,5%.[826]

У багатоцентровому обсерваційному дослідженні 21 педіатричного відділення інтенсивної терапії Великобританії було повідомлено про 78 випадків. Середній вік становив 11 років, 67% були чоловічої статі. Діти з національних меншин становили 78% випадків. Найчастішими ознаками під час звернення були гарячка, шок, біль у животі, блювання та діарея. Близько 36% мали докази порушень з боку коронарних артерій. Щодо лікування, то 46% потребували штучної вентиляції легень, а 83% була необхідна вазопресорна підтримка.[827]

Лікування є передусім підтримувальним із залученням мультидисциплінарної команди (дитячих інфекціоністів, кардіологів, ревматологів, реаніматологів). Лікування пацієнтів зазвичай проводять із застосуванням внутрішньовенних імуноглобулінів, вазопресорної підтримки, кортикостероїдів, імуномодуляторів, антикоагулянтних препаратів, антитромбоцитарних засобів та дихальної підтримки.[821][822] Доступний великобританський національний консенсус щодо маршруту ведення пацієнта.[828] Американський коледж ревматології також опублікував настанови стосовно діагностики та ведення MIS-C.[829]

Хоча зв’язок між цим синдромом і COVID-19 на основі наявних даних виглядає правдоподібним, поєднання не є остаточним і потребує подальших досліджень. На сьогодні незрозуміло, чи є цей синдром хворобою Кавасакі, для якої SARS-CoV-2 став тригерним фактором, або це окремий синдром. Утім, дедалі більше даних вказує на те, що це два окремих синдроми. Синдром виникає у дітей, у яких не було проявів ранніх стадій COVID-19, але він виглядає подібним на більш пізню стадію COVID-19 у дорослих.[830] Імунологічно PIMS виглядає окремим від хвороби Кавасакі клінічним явищем, оскільки в одній когорті не спостерігалися нейтрофілія та підвищена кількість моноцитів, які є ознаками хвороби Кавасакі.[831]

Про випадки COVID-19, пов’язані з Кавасакі-подібним мультисистемним запальним захворюванням було повідомлено у дорослих.[832]

ускладнення, пов’язані з вагітністю

варіабельнінизька

Результат вагітності зазвичай хороший, однак даних щодо контакту на ранніх етапах вагітності небагато. Факторами ризику тяжкого захворювання у вагітних жінок є супутні захворювання (як-от хронічна артеріальна гіпертензія, цукровий діабет), більший вік матері та високий індекс маси тіла. Вагітні жінки з більшою імовірністю потребуватимуть госпіталізації до відділення інтенсивної терапії та інвазивної вентиляції, зокрема жінки із супутніми захворюваннями. Передчасні пологи більш поширені у вагітних жінок із COVID-19, порівняно з вагітними жінками без цього захворювання. Кесарів розтин проводять приблизно у 50% випадків, при цьому найпоширенішим показанням є тяжка пневмонія у матері або побоювання щодо раптової декомпенсації у матері. Перинатальна смерть трапляється рідко, менш ніж в 1% випадків. Повідомлялося про випадки мертвонародження. Материнська смертність аналогічна такій у жінок репродуктивного віку.[18][368]

Згідно з обмеженими даними низької доказової сили, ризик інфекції у новонароджених надзвичайно низький. Більшість інфекцій розвиваються у післяпологовий період, утім, повідомлялося про випадки вродженої інфекції. На відміну від дітей, у яких інфекція зазвичай перебігає без симптомів, у двох третин новонароджених спостерігають симптоми і більшість потребує інтенсивного лікування, попри те, що загальний прогноз відмінний.[368][833]

аспергільоз

варіабельнінизька

Про інвазивний легеневий аспергільоз було повідомлено у критично хворих пацієнтів із ГРДС від середнього до тяжкого ступеню.[834][835][836] Проспективне обсерваційне дослідження виявило, що третина пацієнтів на ШВЛ із COVID-19 мали ймовірний інвазивний легеневий аспергільоз.[837]

Інтубація протягом терміну, довшого від 7 днів, може бути фактором ризику. Інші потенційні фактори ризику охоплюють старший вік, хронічне обструктивне захворювання легень, імуносупресію, критичне захворювання або використання високих доз кортикостероїдів. Розгляньте аспергільоз у пацієнтів, стан яких погіршується попри оптимальну підтримувальну терапію або у тих, хто має інші підозрілі радіологічні або клінічні ознаки.[574][838]

Призначте відповідну протигрибкову терапію згідно з локальними рекомендаціями.[839]

пошкодження підшлункової залози

варіабельнінизька

Легке панкреатичне ураження (визначене як підвищені рівні амілази або ліпази у сироватці) в одній серії випадків визначалося у 17% пацієнтів.[840] Незрозуміло, чи це наслідок прямої дії вірусу, чи надмірної імунної відповіді, яка виникає у деяких пацієнтів. Про клінічний гострий панкреатит не повідомлялося.[841][842] Наявність в анамнезі панкреатиту не виявилася фактором ризику запалення підшлункової у пацієнтів із COVID-19.[843]

аутоімунна гемолітична анемія

варіабельнінизька

Повідомлялося про теплу або холодну аутоімунну гемолітичну анемію (перший епізод) у 7 пацієнтів після появи симптомів COVID-19 та протягом часу, необхідного для розвитку синдрому вивільнення цитокінів (цитокінового шторму). Четверо пацієнтів мали повільну В-клітинну лімфому. Незрозуміло, чи пов’язана гемолітична анемія з COVID-19.[844]

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

варіабельнінизька

Імунна тромбоцитопенія реєструвалася рідко. Більшість випадків була у пацієнтів віком >50 років, і тільки 7% випадків реєструвалися у дітей. Більшість випадків були у пацієнтів із середньотяжким або тяжким перебігом COVID-19; проте 7% випадків були у безсимптомних пацієнтів. Початок у 20% випадків ставався через 3 тижні після виникнення симптомів COVID-19 і більшість випадків спостерігалася після клінічного одужання. Тяжкі кровотечі, які загрожували життю, були нечастими. Лікування охоплювало застосування кортикостероїдів, в/в імуноглобуліну та агоністів рецепторів тромбопоетину.[845]

підгострий тиреоїдит

варіабельнінизька

У пацієнтів із COVID-19, які потребують інтенсивного лікування, спостерігалися випадки підгострого тиреоїдиту.[846] Перший відомий випадок підгострого тиреоїдиту був зареєстрований у 18-річної дівчини. Підгострий тиреоїдит – це захворювання щитоподібної залози вірусного або поствірусного походження.[847]

шлунково-кишкові ускладнення

варіабельнінизька

У пацієнтів із критичним захворюванням можуть розвинутися шлунково-кишкові ускладнення; проте незрозуміло, чи це прояв критичного захворювання загалом, чи це специфічно для COVID-19. Одне дослідження виявило, що у пацієнтів із COVID-19 частіше розвивалися шлунково-кишкові ускладнення порівняно із хворими без COVID-19, особливо трансамініт, тяжкий ілеус та мезентеріальна ішемія.[848]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності