Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».
Конечными целями лечения ХОБЛ является предупреждение и контроль симптомов, с целью уменьшения тяжести и числа обострений, чтобы улучшить дыхательную емкость для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения смертности.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
Это пошаговый подход к терапии, но важно помнить, что лечение должно быть индивидуализированным, в соответствии с общим состоянием здоровья и сопутствующими заболеваниями.
Терапевтический подход включает снижение факторов риска, соответствующую оценку заболевания, обучение пациента, медикаментозное и не медикаментозное лечение ХОБЛ в стабильной фазе, профилактику и лечение обострений ХОБЛ.
Длительная оценка и мониторинг заболевания
Постоянный мониторинг и оценка при ХОБЛ обеспечивают достижение цели лечения. В случае использования самостоятельного, или профессионального мониторинга заболевания, у пациента улучшаются качество жизни и чувство благополучия, и ощутимо снижается уровень госпитализаций.[29]Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review of integrated use of disease-management interventions in asthma and COPD. Respir Med. 2009 May;103(5):670-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155168?tool=bestpractice.com
Должны быть учтены такие аспекты медицинского анамнеза:
Влияние факторов риска и меры предупреждения:
Прогрессирование заболевания и развитие осложнений:
Фармакотерапия и другое медицинское лечение:
Как часто используется спасительный ингалятор
Любые новые медикаменты
Комплаенс с медицинским режимом
Возможностью использовать ингаляторы правильно
Побочные действия.
Анамнез обострений
Ургентные случаи визитов в отделение неотложной помощи
Прецеденты недавнего приема кортикостероидов
Должны быть оценены частота, тяжесть и возможные причины обострений.
Сопутствующие заболевания
В дополнение, в случае значительного увеличения симптомов, оценка легочной функции должна проводиться ежегодно, или даже чаще.
Интегрированное лечение болезни (IDM), в котором задействованы несколько работников здравоохранения (физиотерапевт, пульмонолог, медсестра и т.д.), которые работают совместно с пациентом, продемонстрировало улучшение уровня жизни и уменьшение уровня госпитализации.[30]Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJ, et al. Cochrane corner: is integrated disease management for patients with COPD effective? Thorax. 2014 Nov;69(11):1053-5.
https://thorax.bmj.com/content/69/11/1053.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24415716?tool=bestpractice.com
[
]
In people with chronic obstructive pulmonary disease, what are the effects of integrated disease management interventions?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1063/fullПоказать ответ
Обострения
Обострение ХОБЛ определяют как событие, которое начинается внезапно и характеризуется ухудшением базовой одышки, кашлем и/или продуцированием мокроты выше нормальных дневных вариаций. Дополнительную информацию смотрите в нашей теме «Обострение хронической обструктивной болезни легких».
Терапия хронического заболевания: пошаговая терапия в зависимости от класса по Глобальной инициативе по хроническим обструктивным заболеваниям легких (GOLD)
Клинические руководства GOLD[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
рекомендуют пошаговый подход к терапии:
Для пациентов группы А (несколько симптомов и низкий риск обострений) как препараты первого выбора нужно использовать бронходилататоры короткого действия. Это может быть бронходилататор короткого, либо длительного действия. Это следует продолжать, если симптоматическая польза задокументирована.
Для пациентов группы В (более выраженная симптоматика и низкий риск обострений) бронходилататор длительного действия следует назначать на первой линии. Если у пациента сохраняются постоянные симптомы при применении одного бронходилататора длительного действия, рекомендуется использовать два бронходилататора. Для пациентов с тяжелой одышкой, первоначальное лечение двумя бронходилататорами может быть оправданным.
Для пациентов группы С (несколько симптомов, но более высокий риск обострений) лечение первой линии должно быть бронходилататором длительного действия, а GOLD рекомендует начинать мускариновый антагонист длительного действия (LAMA) в этой группе.
[
]
How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullПоказать ответ Пациенты, которые испытывают дальнейшие обострения, могут извлечь выгоду из добавления второго бронходилататора длительного действия (бета-2 агонист длительного действия (LABA) или LAMA), или используя комбинацию LABA и ингаляционным кортикостероидом (ICS). GOLD рекомендует комбинацию LABA/LAMA по сравнению с LABA/ICS, поскольку ICS повышает риск развития пневмонии у некоторых пациентов.
[
]
How does long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) compare with LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for people with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1708/fullПоказать ответ
Для пациентов группы D (больше симптомов и повышенный риск обострений) GOLD рекомендует начинать терапию комбинацией LABA/LAMA. Если пациенты испытывают дальнейшие обострения, используя LABA/LAMA, они могут либо попробовать эскалацию LABA/LAMA/ICS, либо они могут переключиться на LABA/ICS. Если у пациентов, получавших LABA/LAMA/ICS, все еще есть обострения, тогда дополнительные варианты включают добавление рофлумиласта, или макролида, или остановку ICS.
Все пациенты являются претендентами на образование по данному заболевания, вакцинации и мероприятий с целью отказа от табакокурения.
Особенности терапии бронходилататорами
Основными бронходилататорами в терапии ХОБЛ являются бета-агонисты. Они увеличивают внутриклеточную концентрацию цАМФ, что приводит к релаксации гладкой дыхательной мускулатуры и снижают резистентность дыхательных путей. Они доступны в форме препаратов короткого и длительного действия. Бета-агонисты короткого действия используются, при необходимости, в качестве обычной начальной медикаментозной терапии в лечении ХОБЛ. Данные препараты также используются в качестве терапии спасения у пациентов, которые уже используют бета-2-агонисты длительного действия.[31]Chen AM, Bollmeier SG, Finnegan PM, et al. Long-acting bronchodilator therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacother. 2008 Dec;42(12):1832-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18957624?tool=bestpractice.com
B2-агонисты длительного действия улучшают функцию легких, уменьшают одышку, частоту обострений и снижают количество госпитализаций, но не влияют на показатели смертности или скорость снижения функции легких.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
Мускариновый антагонист является типом антихолинергического средства, которое действует как бронходилататор, блокируя холинергические рецепторы на гладкой дыхательной мускулатуре. Это приводит к расслаблению мышц и уменьшает ограничение воздушного потока. Ингаляционные мускариновые антагонисты доступны как препараты короткого и длительного действия.
[
]
How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullПоказать ответ Тиотропиум, антагонист мускариновых рецепторов длительного действия, показал снижение риска обострений по сравнению с плацебо или другими видами поддерживающей терапии.[32]Halpin DM, Vogelmeier C, Pieper MP, et al. Effect of tiotropium on COPD exacerbations: a systematic review. Respir Med. 2016 May;114:1-8.
https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(16)30030-0/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27109805?tool=bestpractice.com
[
]
How does tiotropium compare with ipratropium bromide for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2154/fullПоказать ответ Более новые антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, такие как аклидиниум, гликопирроний и умеклидиниум, имеют по меньшей мере сопоставимую с тиотропиумом эффективность с точки зрения изменений относительно минимального исходного уровня показателей объема воздуха при форсированном выдохе за 1 секунду (FEV1), шкалы определения индекса одышки, шкалы анкеты госпиталя Святого Георгия для оценивания дыхательной функции и применения препаратов для купирования симптомов.[33]Ismaila AS, Huisman EL, Punekar YS, et al. Comparative efficacy of long-acting muscarinic antagonist monotherapies in COPD: a systematic review and network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Nov 16;10:2495-517.
https://www.dovepress.com/comparative-efficacy-of-long-acting-muscarinic-antagonist-monotherapie-peer-reviewed-fulltext-article-COPD
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26604738?tool=bestpractice.com
В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия, а также в некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, есть данные о повышенном уровне смертности, связанном с сердечно-сосудистыми заболеваниями.[34]Hilleman DE, Malesker MA, Morrow LE, et al. A systematic review of the cardiovascular risk of inhaled anticholinergics in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:253-63.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719255/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657399?tool=bestpractice.com
[35]Wang MT, Liou JT, Lin CW, et al. Association of cardiovascular risk with inhaled long-acting bronchodilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nested case-control study. JAMA Intern Med. 2018 Feb 1;178(2):229-38.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29297057?tool=bestpractice.com
Популяционное когортное исследование выявило, что мужчины пожилого возраста с ХОБЛ, которым начинают лечение антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия, имеют повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей.[36]Gershon AS, Newman AM, Fischer HD, et al. Inhaled long-acting anticholinergics and urinary tract infection in individuals with COPD. COPD. 2017 Feb;14(1):105-12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27732117?tool=bestpractice.com
Бета-агонисты и антихолинергические средства обеспечивают бронходилатационный эффект разными путями. Их комбинация может обеспечить лучший терапевтический эффект без увеличения побочных эффектов каждого из класса препаратов.[37]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com
[38]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008 Apr;102(4):479-87.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com
[39]Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, et al. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD. 2009 Feb;6(1):17-25.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229704?tool=bestpractice.com
[40]Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, et al. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1511-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804362?tool=bestpractice.com
По сравнению с комбинацией В2-агониста длительного действия/ИКС комбинация В2-агонистов длительного действия с антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия показала меньшее количество обострений, более выраженное улучшение показателей ОФВ1, меньший риск развития пневмонии и более частое улучшение качества жизни.[41]Horita N, Goto A, Shibata Y, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 10;(2):CD012066.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012066.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28185242?tool=bestpractice.com
Систематический обзор и сетевой мета анализ выявили, что все комбинации фиксированных доз В2-агонистов длительного действия/антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия показали аналогичную эффективность и безопасность.[42]Schlueter M, Gonzalez-Rojas N, Baldwin M, et al. Comparative efficacy of fixed-dose combinations of long-acting muscarinic antagonists and long-acting beta2-agonists: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2016 Apr;10(2):89-104.
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1753465815624612
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746383?tool=bestpractice.com
В случае стабильной ХОБЛ, если принято решение использовать одноагентную терапию, LAMA может превосходить агенты LABA.[37]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com
Клинические испытания показали, что LAMA оказывают большее влияние на снижение частоты обострений, по сравнению с LABA.[43]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1093-103.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com
[44]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com
Долгосрочная безопасность LAMA была продемонстрирована в испытании UPLIFT.[45]Celli B, Decramer M, Kesten S, et al. UPLIFT Study Investigators. Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Nov 15;180(10):948-55.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200906-0876OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729663?tool=bestpractice.com
Как указано выше, GOLD дает рекомендации относительно исходного агента на основе группы риска пациента (A, B, C или D).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
Теофиллин (препарат метилксантинов) является бронходилататором, который действует путем повышения уровня цАМФ и последующего расслабления гладкой дыхательной мускулатуры. Он не используется широко в результате ограниченной эффективности, узкого терапевтического окна, профиля высокого риска и частых медикаментозных взаимодействий. Теофиллин показан при устойчивых симптомах в случае недостаточности ингаляционной терапии для облегчения обструкции дыхательных путей. Теофиллину присуще сильное влияние на функцию легких при средних и тяжелых степенях тяжести ХОБЛ.[46]Ram FS, Jones PW, Castro AA, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com
Умеклидиниум/вилантерол является комбинацией В2-агониста длительного действия/антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, одобренной для применения при ХОБЛ.[47]Celli B, Crater G, Kilbride S, et al. Once-daily umeclidinium/vilanterol 125/25 mcg in COPD: a randomized, controlled study. Chest. 2014 May;145(5):981-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385182?tool=bestpractice.com
Гликопиррониум/формотерола фумарат представляет собой еще одну LABA/LAMA комбинацию, утвержденную к использованию у пациентов с ХОБЛ,[48]Radovanovic D, Mantero M, Sferrazza Papa GF, et al. Formoterol fumarate + glycopyrrolate for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct;10(10):1045-55.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552524?tool=bestpractice.com
как и индакатерол/гликопиррониум.[49]Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013 Dec;42(6):1484-94.
http://erj.ersjournals.com/content/42/6/1484.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23722616?tool=bestpractice.com
[50]Buhl R, Gessner C, Schuermann W, et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with the free combination of once-daily tiotropium plus twice-daily formoterol in patients with moderate-to-severe COPD (QUANTIFY): a randomised, non-inferiority study. Thorax. 2015 Apr;70(4):311-9.
https://thorax.bmj.com/content/70/4/311.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677679?tool=bestpractice.com
Этот ингалятор, с использованием один раз в день, показал высокую эффективность, по сравнению с гликопиррониумом плюс тиотропиум, у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени,[51]Rodrigo GJ, Plaza V. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of indacaterol and glycopyrronium for the treatment of COPD: a systematic review. Chest. 2014 Aug;146(2):309-17.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556877?tool=bestpractice.com
и по сравнению с сальметеролом/флютиказона с целью предупреждения обострений ХОБЛ.[52]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com
Ингаляционные кортикостероиды
Ингаляционные кортикостероиды показаны пациентам с поздними стадиями ХОБЛ, страдающих от частых обострений.[53]Hanania NA, Darken P, Horstman D, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest. 2003 Sep;124(3):834-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12970006?tool=bestpractice.com
Их нужно добавить к уже получаемой пациентами терапии бронходилататорами.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
Считается, что ингаляционные кортикостероиды эффективны из-за своего противовоспалительного эффекта. Использование ингаляционных кортикостероидов уменьшает потребность в спасательной терапии и снижает количество обострений, а также может снижать смертность.[54]Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702.
http://erj.ersjournals.com/content/23/5/698.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15176682?tool=bestpractice.com
[55]Sin DD, Wu L, Anderson JA, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005 Dec;60(12):992-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227327?tool=bestpractice.com
[
]
What are the longer-term (>6 months) effects of inhaled corticosteroids in people with stable chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.805/fullПоказать ответ Несколько исследований зафиксировали рост риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ, принимающих ингаляционные кортикостероиды.[56]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com
Этот риск несколько выше для флутиказона, по сравнению с будесонидом.[57]Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax. 2013 Nov;68(11):1029-36.
https://thorax.bmj.com/content/68/11/1029.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24130228?tool=bestpractice.com
Систематический обзор и мета-анализ выявили что, несмотря на существенное увеличение нескорректированного риска развития пневмонии, связанного с применением ингаляционных кортикостероидов, в рандомизированных контролированных исследованиях летальность при пневмонии и общие показатели летальности не возрастали, а в обсервационных исследованиях они снижались.[58]Festic E, Bansal V, Gupta E, et al. Association of inhaled corticosteroids with incident pneumonia and mortality in COPD patients; systematic review and meta-analysis. COPD. 2016 Jun;13(3):312-26.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4951104/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26645797?tool=bestpractice.com
Исходя из этого, следует применять индивидуализированный подход к лечению, который оценивает риск возникновения у пациента пневмонии, по сравнению с преимуществами уменьшения количества обострений.[56]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com
[59]Welte T. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of pneumonia. Lancet. 2009 Aug 29;374(9691):668-70.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716946?tool=bestpractice.com
[60]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;(3):CD010115.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com
Также вызывает беспокойство повышенный риск развития туберкулеза и гриппа у взрослых пациентов с ХОБЛ, которые получают терапию ингаляционными кортикостероидами.[61]Dong YH, Chang CH, Lin Wu FL, et al. Use of inhaled corticosteroids in patients with COPD and the risk of TB and influenza: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2014 Jun;145(6):1286-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24504044?tool=bestpractice.com
Согласно руководствам GOLD, ингаляционные кортикостероиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии в любой из групп пациентов от А до D. Они рекомендуются только в рамках эскалации терапии, если у пациентов продолжаются обострения, несмотря на прием бронходилататора длительного действия.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Рофлумиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4 для орального приема, который может снизить количество обострений у пациентов группы D, которые имеют риск частых обострений при отсутствии адекватного контроля на фоне приема бронходилататоров длительного действия.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
Этот препарат приносит пользу в улучшении легочной функции и снижении вероятности обострений. Однако, он оказывает незначительное влияние на качество жизни и симптомы.[62]Chong J, Leung B, Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 19;(9):CD002309.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002309.pub5/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28922692?tool=bestpractice.com
Комбинированные препараты бронходилататоров и кортикостероидов
Комбинированный препарат бронходилататора длительного действия и ингаляционного кортикостероида может быть использован для пациентов, которым требуются оба этих средства.
[
]
What are the effects of long‐acting inhaled therapies for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2364/fullПоказать ответ Это удобно и может помочь подобрать оптимальный вариант для некоторых пациентов. Выбор терапии в этом классе основан на возможностях, индивидуальной реакции и выборе пациента.[63]Tricco AC, Strifler L, Veroniki AA, et al. Comparative safety and effectiveness of long-acting inhaled agents for treating chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2015 Oct 26;5(10):e009183.
https://bmjopen.bmj.com/content/5/10/e009183.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503392?tool=bestpractice.com
Предоставляется приоритет использованию комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и бета-агонистами длительного действия над использованием этих препаратов в одиночку.[64]Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006829.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006829.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972099?tool=bestpractice.com
[65]Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;(8):CD006826.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006826.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990350?tool=bestpractice.com
[
]
In people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), what are the effects of combined corticosteroid and long-acting beta-agonist (LABA) in one inhaler versus LABA alone?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.56/fullПоказать ответ Комбинация может быть обеспечена отдельными ингаляторами, или комбинированным ингалятором.
Многочисленные исследования поддерживают тройную терапию В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС как таковую, которая превосходит терапию одним или двумя препаратами, такими как В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов длительного действия или В2-агонист длительного действия/ИКС, относительно показателей обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени[66]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com
[67]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com
[68]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com
[69]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com
и частоты госпитализаций.[70]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com
[71]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
Обучение пациента и самопомощь
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Их ожидания от болезни, лечения и прогноза должны быть реалистичными. Важно помнить, что никакие лекарства не показали эффективности в долгосрочном модифицировании снижение легочной функции, поэтому первичной целью фармакотерапии является контроль симптомов и предупреждения осложнений.
Один Кокрановский обзор выявил, что мероприятия самопомощи, которые включают план действий при обострении ХОБЛ, связаны с улучшением качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, и с меньшим количеством госпитализаций из-за проблем с органами дыхания. Эксплораторный анализ выявил незначительную, но существенно большую разницу показателей смертности, связанной с заболеваниями органов дыхания при самопомощи по сравнению с традиционным оказанием помощи, хотя повышенного риска смерти от других причин не наблюдалось.[72]Lenferink A, Brusse-Keizer M, van der Valk PD, et al. Self-management interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 4;(8):CD011682.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011682.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28777450?tool=bestpractice.com
Одно рандомизированное контролируемое исследование выявило, что телефонный инструктаж по вопросам состояния здоровья с целью активизации изменений поведения у пациентов с легкой степенью ХОБЛ в условиях первичной медико-санитарной помощи привел к улучшению организации самопомощи, но не улучшил показатели качества жизни, связанного с состоянием здоровья.[73]Jolly K, Sidhu MS, Hewitt CA, et al. Self management of patients with mild COPD in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2018 Jun 13;361:k2241.
https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2241.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899047?tool=bestpractice.com
Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
Один систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований выявил, что физические упражнения сами по себе могут улучшить физическую активность при ХОБЛ, а большего улучшения можно добиться при дополнительном консультировании по вопросам физической активности.[74]Lahham A, McDonald CF, Holland AE. Exercise training alone or with the addition of activity counseling improves physical activity levels in COPD: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 8;11:3121-36.
https://www.dovepress.com/exercise-training-alone-or-with-the-addition-of-activity-counseling-im-peer-reviewed-fulltext-article-COPD
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27994451?tool=bestpractice.com
Другой систематический обзор и метаанализ выявили, что комбинация аэробных упражнений и силовых тренировок оказалась более эффективной, чем силовые тренировки или тренировки на выносливость сами по себе, с точки зрения увеличения расстояния, пройденного за 6 минут.[75]Vooijs M, Siemonsma PC, Heus I, et al. Therapeutic validity and effectiveness of supervised physical exercise training on exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2016 Nov;30(11):1037-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26451006?tool=bestpractice.com
Отказ от курения и вакцинация
Нужно наставлять пациентов на отказ от курения, и, кроме того, рекомендовать избегать в рабочей и окружающей среде влияния табачного дыма.
Обычно программа отказа от курения включает консультирование, групповые встречи и медикаментозную терапию.[76]Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):47-55.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/211000
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16820546?tool=bestpractice.com
Некоторые пациенты могут нуждаться в частых рекомендациях для достижения успеха. Отказ от курения значительно снижает скорость прогрессирования ХОБЛ и риск малигнизации. Она также снижает риск коронарных и цереброваскулярных заболеваний. Отказ от курения, которое включает фармакотерапию и интенсивное консультирование, имеет высокий показатель успешности и экономической выгодности при ХОБЛ, с более низкими затратами на качество жизни в пересчете на год.[77]Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, et al. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax. 2010 Aug;65(8):711-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20685746?tool=bestpractice.com
[78]Warnier MJ, van Riet EE, Rutten FH, et al. Smoking cessation strategies in patients with COPD. Eur Respir J. 2013 Mar;41(3):727-34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22936706?tool=bestpractice.com
[79]van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, et al. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 20;(8):CD010744.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010744.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27545342?tool=bestpractice.com
Пациентам следует провести вакцинацию против вируса гепатита и Streptococcus pneumoniae.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
[80]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com
Вакцинация от гриппа ассоциируется со снижением количества обострений ХОБЛ.[80]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com
[81]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com
[
]
What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullПоказать ответ
Муколитики
Пациенты с хроническим бронхитом с фенотипом ХОБЛ часто регулярно продуцируют густую мокроту. Муколитики не ассоциируются с ростом побочных эффектов и могут быть полезны при обострениях ХОБЛ.
[
]
For people with chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease, how do mucolytic agents compare with placebo?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2591/fullПоказать ответ Они приводят к незначительному снижению частоты обострений, но не улучшают легочную функцию и качество жизни. Муколитические средства могут быть более полезными для пациентов, чем ингаляционные кортикостероиды.[82]Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;(7):CD001287.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001287.pub5/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222376?tool=bestpractice.com
Использование терапии положительным давлением на выдохе (PEP) для очистки от секрета во время обострения облегчает субъективные ощущения одышки, но не ассоциируется со снижением госпитализаций или числом обострений.[83]Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014 Feb;69(2):137-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24005444?tool=bestpractice.com
Легочная реабилитация
Легочная реабилитация показана пациентам, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на терапию бронходилататорами, начинать ее рекомендуется на ранних стадиях заболевания, когда появляется чувство одышки при обычной активности или прогулке по ровной поверхности. Ее эффект полезен в улучшении физической выносливости и качества жизни.
[
]
What are the effects of pulmonary rehabilitation after exacerbation in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1650/fullПоказать ответ Она также уменьшает депрессию и тревожность, связанные с этим заболеванием, и снижает уровень госпитализации среди пациентов с ХОБЛ.[84]Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1329-35.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19321869?tool=bestpractice.com
Польза начинает снижаться после окончания курса, если пациенты не придерживаются графика упражнений дома.[85]Guell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest. 2000 Apr;117(4):976-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767227?tool=bestpractice.com
Положительное влияние домашней или коллективной легочной реабилитации на респираторные симптомы и качество жизни пациентов с ХОБЛ может достигать такого же уровня, что и при прохождении реабилитационной программы в больнице.[86]Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Dec 16;149(12):869-78.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075206?tool=bestpractice.com
[87]Neves LF, Reis MH, Gonçalves TR. Home or community-based pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Cad Saude Publica. 2016 Jun 20;32(6):S0102-311X2016000602001.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000602001&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27333130?tool=bestpractice.com
Также легочная реабилитация облегчает одышку и усталость, улучшает эмоциональные функции и усиливает ощущение контроля до умеренно большой и клинически значимой степени,[88]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com
и важно помнить, что ускорение прогресса упражнений при реабилитации, по сравнению со стандартами физиотерапевтической практики при госпитализации по поводу ХОБЛ, не рекомендуется и может ассоциироваться с повышением 12-месячной смертности.[89]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315.
https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com
Есть доказательства в поддержку начала легочной реабилитации в течение 1 месяца после обострения.[90]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease - practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 Jul-Aug;17(4):159-68.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com
[91]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;(12):CD005305.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com
Руководства GOLD рекомендуют легочную реабилитацию для групп пациентов от B до D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
Оксигенотерапия
Руководства GOLD рекомендуют долгосрочную оксигенотерапию у стабильных пациентов, у которых:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
PaO₂ ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или
PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO₂ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, указывающих на застойную сердечную недостаточность, и полицитемии (гематокрит> 55%).
Оксигенотерапия помогает минимизировать легочную гипертензию путем уменьшения давления в легочной артерии, а также улучшает физическую выносливость и качество жизни. Также показала эффективность в улучшении выживаемости.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
[92]Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46.
http://erj.ersjournals.com/content/23/6/932.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010?tool=bestpractice.com
[93]Sin DD, McAlister FA, Man SF, et al. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA. 2003 Nov 5;290(17):2301-12.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/197583
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14600189?tool=bestpractice.com
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Есть некоторые данные, что кислород может облегчить проявления одышки, если давать его во время нагрузок лицам с ХОБЛ с легкой степенью гипоксемии или без гипоксемии, которым в других случаях кислородотерапия на дому не показана.[94]Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, et al. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 25;(11):CD006429.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006429.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27886372?tool=bestpractice.com
Хирургическое вмешательство
Хирургические вмешательства (удаление булл, операция по снижению объема легких,[95]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com
[96]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com
[
]
How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullПоказать ответ и трансплантация легких) являются последним шагом в лечении ХОБЛ. Их используют для улучшения легочной динамики, толерантности к физической нагрузке и качества жизни.[97]Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004 Jun 24;350(26):2689-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15215485?tool=bestpractice.com
Постановка эндобронхиального клапана может привести к клинически значимому улучшению у соответствующе отобранных пациентов с ХОБЛ.[98]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214.
https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com
Критерии для направления на трансплантацию легких включают:[99]Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 - an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015 Jan;34(1):1-15.
https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(14)01181-4/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25085497?tool=bestpractice.com
Прогрессирующее заболевания, несмотря на максимальное лечение, которое включает медикаментозную терапию, легочную реабилитацию и кислородотерапию.
Пациент не является кандидатом для эндоскопической или открытой операции по снижению объема легких (ОСОЛ). Одновременное направление пациентов с ХОБЛ для проведения оценивания относительно необходимости трансплантации легких и необходимости ОСОЛ является приемлемым.
Индекс BODE (индекс массы тела, обструкция воздушного потока, одышка и физическая работоспособность) на уровне 5–6.
PaCO₂ >50 мм. рт. ст или 6,6 кПа и/или PaO₂ <60 мм. рт. ст или 8 кПа.
Прогнозированная ОФВ1 <25%
[
Индекс BODE для прогнозирования выживаемости при ХОБЛ
]
Паллиативная помощь
Для некоторых пациентов на поздних стадиях ХОБЛ надо рассматривать паллиативную помощь и хосписную службу. Пациент и его семья должны быть хорошо осведомлены о ходе заболевания, предполагается, что обсуждение должно быть проведено на ранних стадиях заболевания, до развития острой дыхательной недостаточности.[100]Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? Eur Respir Rev. 2012 Dec 1;21(126):347-54.
http://err.ersjournals.com/content/21/126/347.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204123?tool=bestpractice.com
В одном исследовании сделано предположение, что низкие дозы опиоидных обезболивающих и бензодиазепинов являются безопасными и не ассоциируются с повышением уровня госпитализаций или смертности.[101]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445.
https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com
Один Кокрановский обзор сделал выводы, что доказательства за или против применения бензодиазепинов с целью облегчения одышки у пациентов с запущенным раком или ХОБЛ отсутствуют.[102]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com