ბაქტერიული მენინგიტი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

ბაქტერიული მენინგიტი შეიძლება რამდენიმე საათის განმავლობაში გახდეს ფატალური. საეჭვო მწვავე ბაქტერიული მენინგიტის მქონე პაციენტები სასწრაფოდ უნდა მოათავსონ საავადმყოფოში და შეაფასონ, არის თუ არა ლუმბალური პუნქცია (LP) კლინიკურად უსაფრთხო.

ანტიმიკრობული საშუალებები დაუყოვნებლივ უნდა დაინიშნოს. თუ LP დაგვიანებულია, რადგან საჭიროა კომპიუტერული ტომოგრაფიის სკანირება, ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს სკანირებამდე და მას შემდეგ, რაც სისხლის ნიმუშები იქნება მიღებული კულტურისთვის. ანტიბიოტიკების მიღების დაგვიანება მჭიდროდ ასოცირდება ცუდ გამოსავალთან და სიკვდილთან.[37][61][62] როდესაც კონკრეტული ორგანიზმის იდენტიფიცირება და მგრძნობელობის შედეგები ცნობილია, მკურნალობა შეიძლება შესაბამისად შეიცვალოს.

შემდეგი რეკომენდაციები მოცემულია საზოგადოებაში შეძენილი მენინგიტისთვის. ჯანდაცვასთან ასოცირებული მენინგიტის მართვის რეკომენდაციები ამ თემის ფარგლებს სცილდება, ხოლო გაიდლაინები სხვაგან არის ხელმისაწვდომი.[63] მენინგოკოკური დაავადება ცალკე თემად არის განხილული.

საეჭვო ბაქტერიული მენინგიტი

ბაქტერიულ მენინგიტზე ეჭვის შემთხვევაში ემპირიული პარენტერალური ფართო სპექტრის ანტიბაქტერიული თერაპია რაც შეიძლება მალე უნდა დაინიშნოს (სასურველია, ლუმბალური პუნქციის ჩატარების შემდეგ).[9][63][64] ზოგიერთ ქვეყანაში ანტიბიოტიკების (მაგ., კუნთშიდა ბენზილპენიცილინის, ცეფოტაქსიმის ან ცეფტრიაქსონის) გამოყენება რეკომენდებულია პირველადი ჯანდაცვის რგოლებში, თუ საავადმყოფოში გადაყვანა, სავარაუდოდ, დაყოვნდება.[65] თუმცა, ამ მიდგომის მტკიცებულება საეჭვოა.[66]

ემპირიული ანტიბიოტიკის არჩევანი დამოკიდებულია პაციენტის ასაკსა და პირობებზე, რომლებსაც შეიძლებოდა გამოეწვია პაციენტის წინასწარგანწყობა მენინგიტის მიმართ.[63] არჩეული რეჟიმი საკმარისად ფართო უნდა იყოს, რათა ასაკობრივი ჯგუფის გათვალისწინებით იმოქმედოს პოტენციურ გამომწვევზე. საწყისი თერაპიისთვის, უნდა გავითვალისწინოთ, რომ მოსალოდნელია ანტიმიკრობული რეზისტენტობა.[63] ემპირიული თერაპიის რეჟიმების უმეტესობა მოიცავს მესამე ან მეოთხე თაობის ცეფალოსპორინს პლუს ვანკომიცინს. ამპიცილინი ემატება ისეთ სიტუაციებში, როდესაც პათოგენი შეიძლება Listeria monocytogenes იყოს (მაგ., ხანდაზმული ადამიანები, სუსტი იმუნიტეტის მქონე ადამიანები და ახალშობილები).[1]

შემოთავაზებული მკურნალობის სტრატეგია ასაკისა და წინასწარგანწყობის კონკრეტული პირობების გათვალისწინებით, მოცემულია ქვემოთ.[37][64]

≤1 თვის ასაკის იმუნოკომპეტენტური ჩვილები: ცეფოტაქსიმი ან ამინოგლიკოზიდი (მაგ. გენტამიცინი) პლუს ამპიცილინი
> 1 თვის და <50 წლის იმუნოკომპეტენტური პირი: ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი პლუს ვანკომიცინი
≥50 წლის ასაკის სუსტი იმუნიტეტის მქონე პირები: ამპიცილინი პლუს ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი პლუს ვანკომიცინი.

თუ ცეფალოსპორინის დანიშვნა არ შეიძლება (მაგ., ალერგიის მქონე პაციენტისთვის), ალტერნატიული ანტიბიოტიკებია კარბაპენემი (მაგ., მეროპენემი) ან ქლორამფენიკოლი.[1] ტრიმეტოპრიმი/სულფამეტოქსაზოლი ამპიცილინის ალტერნატივაა (ახალშობილების გამორიცხვით).

დამატებითი კორტიკოსტეროიდი

იდეალურ შემთხვევაში, დამატებით დექსამეტაზონი უნდა დაინიშნოს პარენტერალური ანტიბიოტიკების პირველი დოზის მიღებასთან ერთად ან ცოტა ხნით ადრე ყველა ადრე კარგად მყოფ და არა იმუნოსუპრესიულ მოზრდილებსა და ბავშვებში.[64] თუმცა, მისი მიღება შეიძლება ანტიბიოტიკების პირველი დოზის მიღებიდან 4 საათის განმავლობაში.[37][65]

პოტენციური სარგებლის მტკიცებულება გამოვლინდა მხოლოდ Haemophilus influenzae ან Streptococcus pneumoniae-თან ასოცირებული ბაქტერიული მენინგიტის შემთხვევებში. არსებობს მცირე მტკიცებულებები დექსამეტაზონის სასარგებლოდ სხვა ბაქტერიებით გამოწვეულ შემთხვევებში (მაგ. მენინგოკოკური მენინგიტის შემთხვევებში); დექსამეტაზონი უნდა შეწყდეს ადრე, როდესაც H influenzae და S pneumoniae, როგორც გამომწვევი მიკროორგანიზმები, გამოირიცხება.[37]

მოზრდილები და ბავშვები

ნაჩვენებია, რომ ანტიბიოტიკების პირველ დოზამდე ან მის შემდეგ 4 საათის განმავლობაში მიღებული დამატებითი მკურნალობა დექსამეტაზონით, რომელიც გრძელდება 4 დღის განმავლობაში, აუმჯობესებს შედეგებს მოზრდილებში.[37][67][68][69][70]

კოჰრეინის ერთმა მიმოხილვამ ვერ მოიპოვა საკმარისი მტკიცებულება იმის დასამტკიცებლად, რომ ანტიბაქტერიულ თერაპიაზე კორტიკოსტეროიდების დამატებამ შეამცირა საერთო სიკვდილიანობა მწვავე ბაქტერიული მენინგიტის მქონე მოზრდილების და ბავშვების შერეულ პოპულაციაში.[69] თუმცა, მოზრდილებში და ბავშვებში სმენის დაქვეითების და ნევროლოგიური ნარჩენი ცვლილებების მნიშვნელოვანი შემცირება აღინიშნა; მოკლევადიანი ნევროლოგიური გართულებები შემცირდა ბავშვებში, მაგრამ არა მოზრდილებში.[69] [ ] [ ] ეს შედეგები განმეორდა ბავშვებში ბაქტერიული მენინგიტის დექსამეტაზონით მკურნალობასთან დაკავშირებით ჩატარებული რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების შემდგომ მეტა-ანალიზში.[71]

კოჰრანის მიმოხილვის ქვეჯგუფების ანალიზის შედეგად გაჩნდა ვარაუდი, რომ კორტიკოსტერიდებმა შეიძლება შეამციროს: სიკვდილობა S pneumoniae-ით გამოწვეული მენინგიტის დროს (მაგრამ არა b ტიპის H influenzae-ით [Hib] ან Neisseria meningitidis-ით გამოწვეული მენინგიტის დროს); სმენის ძლიერი დაქვეითება Hib მენინგიტის მქონე ბავშვებში (მაგრამ არა ბავშვებთან, ვისთანაც მენინგიტი Haemophilus-სგან განსხვავებული სახეობებით არის გამოწვეული).[69]

კრიტიკულად მძიმე მოზრდილი პაციენტების ჰეტეროგენული ჯგუფის ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა პოტენციურად გაუმჯობესებული გადარჩენის მაჩვენებელი ბაქტერიული მენინგიტის მქონე კორტიკოსტეროიდებით ნამკურნალები პაციენტების ქვეჯგუფში, იმ პაციენტებთან შედარებით, ვისთანაც კოტრიკოსტეროიდებით მკურნალობა არ ჩატარებულა (სიკვდილიანობა 28% შედარებით 32%-სთან; P=0.04).[72]

ახალშობილები

არსებობს დაბალი ხარისხის მტკიცებულება, რომ დექსამეტაზონმა შეიძლება შეამციროს სიკვდილიანობა და სმენის დაკარგვა ბაქტერიული მენინგიტის მქონე ახალშობილებში.[73]

თუმცა, ახალშობილებში კორტიკოსტეროიდები ამჟამად არ არის რეკომენდებული.[37]

დადასტურებული ბაქტერიული მენინგიტი

დიაგნოზის დადასტურების შემდეგ (როგორც წესი ჰოსპიტალიზაციიდან 12-48 საათის განმავლობაში), ანტიმიკრობული თერაპია შეიძლება შეიცვალოს გამომწვევი მიკროორგანიზმის და მისი მგრძნობიარობის მიხედვით.[9][63]

როგორც წესი, ანტიბაქტერიული მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია კლინიკურ რეაგირებაზე და თავზურგტვინის სითხის (CSF) მიკრობიოლოგიურ რეაქციაზე მკურნალობის დაწყების შემდეგ. დამხმარე თერაპია, როგორიცაა სითხის ჩანაცვლება, უნდა გაგრძელდეს.

S pneumoniae (თერაპიის ხანგრძლივობა 10-14 დღე)

პენიცილინის მიმართ მგრძნობიარე (მინიმალური მაინჰიბირებელი კონცენტრაცია [MIC] <0.1 მიკროგრამი/მლ): ამპიცილინი ან ბენზილპენიცილინი
პენიცილინის მიმართ შუალედური მგრძნობელობის შემთხვევაში (MIC=0.1 - 1.0 მიკროგრამი/მლ): ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი
პენიცილინ-რეზისტენტობა (MIC ≥2.0 მიკროგრამი/მლ) ან ცეფალოსპორინ-რეზისტენტობა (MIC ≥1.0 მიკროგრამი/მლ): ვანკომიცინი და ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი.

H influenzae (თერაპიის ხანგრძლივობა 7-10 დღე)

ბეტა-ლაქტამაზა-უარყოფითი: ამპიცილინი
ბეტა-ლაქტამაზა-დადებითი: ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი.

Streptococcus agalactiae (B ჯგუფის სტრეპტოკოკები) (თერაპიის ხანგრძლივობა 14-21 დღე)

გენტამიცინი და ამპიცილინი ან ბენზილპენიცილინი.

Escherichia coli და სხვა გრამ-უარყოფითი Enterobacteriaceae (თერაპიის ხანგრძლივობა 21-28 დღე)

გენტამიცინი და ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი.

Listeria monocytogenes (თერაპიის ხანგრძლივობა 21-28 დღე)

გენტამიცინი და ამპიცილინი ან ბენზილპენიცილინი.

Staphylococcus aureus (თერაპიის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია CSF-ის მიკრობიოლოგიურ რეაქციაზე და პაციენტის ფონურ დაავადებაზე)

მეტიცილინის მიმართ მგრძნობიარე: ნაფცილინი ან ოქსაცილინი
მეტიცილინ-რეზისტენტული: ვანკომიცინი.

Staphylococcus epidermidis (თერაპიის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია CSF-ის მიკრობიოლოგიურ რეაქციაზე და პაციენტის ფონურ დაავადებაზე)

ვანკომიცინი.

Pseudomonas aeruginosa (თერაპიის ხანგრძლივობა 21 დღე)

ცეფტაზიდიმი და გენტამიცინი.

Enterococcus-ის სახეობები (თერაპიის ხანგრძლივობა 21 დღე)

ამპიცილინი და გენტამიცინი.

Acinetobacter-ის სახეობები (თერაპიის ხანგრძლივობა 21 დღე)

გენტამიცინი და მეროპენემი.

N meningitides (თერაპიის ხანგრძლივობა 7 დღემდე)[37]

პენიცილინის მიმართ მგრძნობიარე (MIC <0.1 მიკროგრამი/მლ): ამპიცილინი ან ბენზილპენიცილინი.
პენიცილინისადმი შუალედური რეზისტენტობის შემთხვევაში (MIC=0.1 - 1.0 მიკროგრამი/მლ): ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი.

დამხმარე თერაპია

დამხმარე თერაპიის ძირითადი მიზანია ნორმალური რესპირატორული, კარდიალური და ნევროლოგიური ფუნქციის აღდგენა და შენარჩუნება. მენინგოკოკური ინფექციები შეიძლება სწრაფად განვითარდეს და კლინიკური გაუარესება შეიძლება გაგრძელდეს ანტიმიკრობული თერაპიის სწრაფად დაწყების მიუხედავად.

საწყისი შეფასება უნდა ითვალისწინებდეს პედიატრიულ და ზრდასრულ პაციენტთა სიცოცხლის ხელშეწყობის პრინციპებს, პაციენტების სასუნთქი გზების, სუნთქვისა და სისხლის მიმოქცევის შეფასების გზით და საიმედო, მსხვილი კალიბრის ინტრავენური კათეტერების დაყენებით სითხეების მისაწოდებლად.[65][74][75]

კომპენსირებული შოკის (ნევროლოგიური სტატუსი, როგორც წესი, ნორმალური რჩება, მაგრამ პულსი შეიძლება მუდმივად მომატებული იყოს, კანი დაწინწკლულია, კიდურები ცივია სისტემური სისხლძარღვოვანი წინააღმდეგობის ზრდის გამო, კაპილარული შევსება გახანგრძლივებულია და შარდის გამოყოფა შემცირებულია) ან სუნთქვის დარღვევის სიმპტომების მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ დამატებითი ჟანგბადი. დეკომპენსირებული შოკის (კომპენსირებული შოკის ნიშნები პლუს ჰიპოტენზია), ჰიპოქსიის, მძიმე რესპირატორული დარღვევის, ცნობიერების შეცვლის, ან მომატებული ინტრაკრანიალური წნევის ნიშნების მქონე პაციენტებს სჭირდებათ ინტუბაცია და მექანიკური ვენტილაცია.

ადეკვატური ოქსიგენაცია, ჰიპოგლიკემიის და ჰიპონატრიემიის პრევენცია, კრუნჩხვის საწინააღმდეგო თერაპია გულყრების კონტროლისა და პრევენციისთვის (მაგ., ლორაზეპამი, დიაზეპამი, ფენიტოინი) და ქალასშიდა წნევის შემცირებაზე და ცერებრალური სისხლის ნაკადის ფლუქტუაციის პრევენციაზე მიმართული ზომები მნიშვნელოვანია ბაქტერიული მენინგიტის მქონე პაციენტების მართვისას.[9] ვაზოპრესორები უნდა გამოვიყენოთ ჰიპოტენზიის ან დაბალი პერფუზიის მქონე პაციენტებში, რომლებიც სწრაფად არ რეაგირებენ რეჰიდრატაციაზე. თუ პაციენტი ჰიპოვოლემიურია ან შოკშია (საბოლოო ორგანოების შემცირებული ოქსიგენაციის მდგომარეობა, რომელიც გამოწვეულია ქსოვილებში ჟანგბადის მიწოდებასა და მოთხოვნას შორის დისბალანსით, რაც იწვევს ჟანგბადის დეფიციტს), დამატებით ინტრავენურად უნდა დაენიშნოს სითხეები. ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ მოიპოვა საკმარისი მტკიცებულება, რათა პრაქტიკაში შესაძლებელი იყოს გადაწყვეტა, საჭიროა შენარჩუნებული თუ შეზღუდული სითხის რეჟიმი.[76] სითხეები ფრთხილად უნდა გადაესხათ პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ ინტრაკრანიული წნევის მატების, მიოკრადიუმის დისფუნქციის ან მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მტკიცებულება.