慢性阻塞性肺疾病 (COPD)

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急症处理

GOLD A 组：初始治疗

一线治疗 – 短效或长效支气管扩张剂

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慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）A 组患者的特征是症状少、加重风险低。

应将短效或长效支气管舒张剂用作一线治疗药物。长效 β2 受体激动剂（long-acting beta-2 agonist, LABA）和长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist, LAMA）优于短效支气管舒张剂，仅偶尔出现呼吸困难症状的患者除外。[1] LABA 和 LAMA 均可显著改善肺功能、呼吸困难和健康状况，还能减少加重频率。 [ ] 与 LABA 相比，LAMA 能更有效地减少加重。[61][62]

如果开处长效支气管舒张剂，还应开处短效支气管舒张剂作为挽救治疗。一般不推荐常规使用短效支气管舒张剂。

短效 β-2 受体激动剂（short-acting beta-2 agonist, SABA）和短效毒蕈碱受体拮抗剂（short-acting muscarinic antagonist, SAMA）能够改善肺功能、减轻呼吸困难和提升生活质量。异丙托溴铵（一种 SAMA）在改善健康相关生活质量方面的益处略高于 SABA。[78]

如果开处了 LAMA，则应停用 SAMA。

SABA 包括沙丁胺醇。异丙托溴铵是一种 SAMA。LABA 包括沙美特罗、arformoterol、奥达特罗。LAMA 包括噻托溴铵、乌美溴铵、aclidinium 和格隆溴铵。 [ ]

第一选择

SABA

吸入性沙丁胺醇: 需要时（100 μg/定量吸入器）100-200 μg（1-2 喷），每 4-6 小时一次

或

SAMA

吸入性异丙托溴铵: 需要时（20 μg/定量吸入器）40 μg（2 喷），每日最多 4 次

或

LABA

吸入性沙美特罗: （50 µg/定量吸入器）50 µg（1 喷），每日两次

或

LABA

吸入性福莫特罗: 15 μg，雾化吸入，每日两次

或

LABA

吸入性奥达特罗: （2.5 μg/定量吸入器）5 μg（2 喷），每日 1 次

或

LAMA

吸入性噻托溴铵: （18 μg/胶囊吸入器）18 μg（1 粒胶囊），每日一次；（2.5 μg/定量吸入器）5 μg（2 喷），每日一次

或

LAMA

吸入性芜地溴铵: （62.5 μg/定量吸入器）62.5 μg（1 喷），每日一次

或

LAMA

吸入性阿地溴铵: （400 μg/定量吸入器）400 μg（1 喷），每日 2 次

或

LAMA

吸入性格隆溴铵: （55 μg/胶囊吸入器）55 μg（1 粒胶囊），每日一次

加 – 支持性治疗和建议

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

应鼓励所有患者戒烟，并接受指导，避免职业或环境烟草烟雾暴露和其他刺激物暴露。[1][2] 戒烟能使 COPD 进展速度和肿瘤风险显著降低。

根据当地指南，患者应接种流感病毒疫苗、肺炎链球菌疫苗、百日咳疫苗、水痘-带状疱疹病毒疫苗和 2019 冠状病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）疫苗。[1][170] 流感疫苗接种可减少 COPD 加重。[171][172] [ ] 美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）亦建议未曾在青春期接种破伤风/白喉/百日咳疫苗的 COPD 患者接受疫苗接种，并为 50 岁及以上 COPD 成人接种水痘-带状疱疹病毒疫苗。[170]

使用吸入治疗的患者应接受吸入器装置使用方法培训。多数患者在使用吸入器时至少犯一种错误，并且错误使用吸入器与疾病控制能力下降有关。[144][145] 临床医生演示吸入器用法、选用合适的装置以及在后续复诊时检查使用方法均可改善吸入器使用技术。[147]

对所有患者进行关于病程以及加重或失代偿症状的宣教。他们对疾病、治疗和预后的预期应符合实际。研究显示，目前没有药物能改善长期减退的肺功能，药物治疗的主要目标是控制症状和预防并发症。自我管理教育应包括提供书面行动计划。推荐所有 COPD 患者进行体力活动。[1]

GOLD B 组：初始治疗

一线治疗 – LABA 或 LAMA

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慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）B 组患者的特征是症状较多、加重风险低。

可给予长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist, LAMA）或长效 β-2 受体激动剂（long-acting beta-2 agonist, LABA）。对于该组患者的初始治疗，无证据推荐某类长效支气管扩张剂优于另一类长效支气管扩张剂。选择应取决于患者对症状缓解的感知。[1] LABA 和 LAMA 均可显著改善肺功能、呼吸困难和健康状况，还能减少加重频率。 [ ] 对于存在严重呼吸困难的患者，可能需要使用两种不同类别的支气管舒张剂进行初始治疗。[1]

LABA 包括沙美特罗、arformoterol、奥达特罗。LAMA 包括噻托溴铵、乌美溴铵、aclidinium 和格隆溴铵。 [ ] revefenacin 是一种雾化用 LAMA，获批用于中至重度 COPD 的维持治疗。

第一选择

LABA

吸入性沙美特罗: （50 µg/定量吸入器）50 µg（1 喷），每日两次

或

LABA

吸入性福莫特罗: 15 μg，雾化吸入，每日两次

或

LABA

吸入性奥达特罗: （2.5 μg/定量吸入器）5 μg（2 喷），每日 1 次

或

LAMA

吸入性噻托溴铵: （18 μg/胶囊吸入器）18 μg（1 粒胶囊），每日一次；（2.5 μg/定量吸入器）5 μg（2 喷），每日一次

或

LAMA

吸入性芜地溴铵: （62.5 μg/定量吸入器）62.5 μg（1 喷），每日一次

或

LAMA

吸入性阿地溴铵: （400 μg/定量吸入器）400 μg（1 喷），每日 2 次

或

LAMA

吸入性格隆溴铵: （55 μg/胶囊吸入器）55 μg（1 粒胶囊），每日一次

或

LAMA

吸入用 revefenacin: 175 μg，雾化吸入，每日一次

加 – 短效支气管扩张剂

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于所有诊断为 COPD 的患者，均应开处短效支气管舒张剂，以立即缓解症状。[1] 短效 β-2 受体激动剂（short-acting beta-2 agonist, SABA）和短效毒蕈碱受体拮抗剂（short-acting muscarinic antagonist, SAMA）能够改善肺功能、减轻呼吸困难和提升生活质量。

异丙托溴铵（一种 SAMA）在改善健康相关生活质量方面的益处略高于 SABA。[78] 如果开处了 LAMA，则应停用 SAMA。SABA 包括沙丁胺醇。

一般不推荐常规使用短效支气管舒张剂。短效支气管舒张剂无效可能意味着急性加重。

第一选择

吸入性沙丁胺醇: 需要时（100 μg/定量吸入器）100-200 μg（1-2 喷），每 4-6 小时一次

或

吸入性异丙托溴铵: 需要时（20 μg/定量吸入器）40 μg（2 喷），每日最多 4 次

加 – 支持性治疗和建议

Back

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

应鼓励所有患者戒烟，并接受指导，避免职业或环境烟草烟雾暴露或其他刺激物暴露。[1][2] 戒烟能使 COPD 进展速度和肿瘤风险显著降低。

加 – 肺康复

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

肺部康复项目包括有氧运动、力量训练和教育，应在病程早期开始。GOLD 指南推荐 B 到 D 组患者采用肺康复项目。[1]

肺康复训练可缓解呼吸困难和疲劳、改善情绪功能，并能在较大程度增强控制感，将其改善到具有临床意义的程度。[177]

美国一项大型队列研究发现，COPD 急性加重后出院 90 天内开始肺康复，与 1 年死亡率降低和 1 年再住院率降低具有显著相关性。[180][181] 然而，出院前开始进行肺康复，可能与 12 个月死亡率升高具有相关性，因此不受推荐。[182]

GOLD C 组：初始治疗

一线治疗 – LAMA

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慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）C 组患者的症状很少，但加重风险较高。

GOLD 建议对该组患者开始使用长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist, LAMA）。[1] 对于中至极重度 COPD 患者，与长效 β2 受体激动剂（long-acting beta-2 agonist, LABA）相比，LAMA 能更有效地减少加重。[61][62]

第一选择

吸入性噻托溴铵: （18 μg/胶囊吸入器）18 μg（1 粒胶囊），每日一次；（2.5 μg/定量吸入器）5 μg（2 喷），每日一次

或

吸入性芜地溴铵: （62.5 μg/定量吸入器）62.5 μg（1 喷），每日一次

或

吸入性阿地溴铵: （400 μg/定量吸入器）400 μg（1 喷），每日 2 次

或

吸入性格隆溴铵: （55 μg/胶囊吸入器）55 μg（1 粒胶囊），每日一次

或

吸入用 revefenacin: 175 μg，雾化吸入，每日一次

加 – 短效支气管扩张剂

Back

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

异丙托溴铵（一种 SAMA）在改善健康相关生活质量方面的益处略高于 SABA。[78] 不应同时开处 LAMA 和 SAMA。SABA 包括沙丁胺醇。

一般不推荐常规使用短效支气管舒张剂。短效支气管舒张剂无效可能意味着急性加重。

第一选择

吸入性沙丁胺醇: 需要时（100 μg/定量吸入器）100-200 μg（1-2 喷），每 4-6 小时一次

加 – 支持性治疗和建议

Back

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

应鼓励所有患者戒烟，并接受指导，避免职业或环境烟草烟雾暴露或其他刺激物暴露。[1][2] 戒烟能使 COPD 进展速度和肿瘤风险显著降低。

加 – 肺康复

Back

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

肺部康复项目包括有氧运动、力量训练和教育，应在病程早期开始。GOLD 指南推荐 B 到 D 组患者采用肺康复项目。[1]

肺康复训练可缓解呼吸困难和疲劳、改善情绪功能，并能在较大程度增强控制感，将其改善到具有临床意义的程度。[177]

GOLD D 组：初始治疗

一线治疗 – LAMA 单药，或者 LABA/LAMA 或 LABA/ICS

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慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）D 组患者的特征是症状较多、加重风险高。

GOLD 建议初始采用长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist, LAMA）、长效 β2 受体激动剂（long-acting beta-2 agonist, LABA）/LAMA 二联疗法或吸入皮质类固醇（inhaled corticosteroid, ICS）/LABA 二联疗法进行治疗。[1]

LAMA 为多数患者首选。若患者呈现高度症状表现（COPD 评估检测[COPD assessment test, CAT]评分 >20），尤其是当患者具有显著呼吸困难和/或活动受限时，应考虑给予 LABA/LAMA 联合治疗。[1]

如果患者的血嗜酸性粒细胞计数 ≥300 个细胞/μL 或有哮喘病史，则应考虑采用 ICS/LABA 二联疗法。[1] 含 ICS 的治疗方案对于具有加重高风险（前一年出现两次或两次以上加重和/或一次因加重而住院）的患者效力较高。[69][71][98] 血嗜酸性粒细胞计数可能预测常规长效支气管舒张剂治疗加用吸入皮质类固醇在预防加重方面的有效性。[64][65][99] 血嗜酸性粒细胞计数小于 100 个细胞/μL 时，几乎无或无效力，而血嗜酸性粒细胞计数大于 300 个细胞/μL 时，效力最大。[63][74] 这些阈值表明了近似的临界值，临界值可能帮助临床医生预测从治疗中获益的可能性。[1] 对于血嗜酸性粒细胞增多的轻至中度 COPD 患者，使用 ICS 还可减缓加重后肺功能减退的速度。[117] 无论嗜酸性粒细胞计数如何，既往曾吸烟者都要比当前吸烟者对皮质类固醇的反应更强。[99] 以肺功能和加重率而言，罹患 COPD 的当前吸烟者和既往曾吸烟者均可获益于 ICS 治疗，然而，与轻度吸烟者和既往曾吸烟者相比，其对重度吸烟者或当前吸烟者效力较轻。[71][100]

吸入皮质类固醇与 LABA 的联合治疗优于使用其中任一种药物的单药治疗。[115][116] [ ] ICS 会增加某些患者患肺炎的风险，因此仅应在评估可能的临床风险和益处后，才可用作初始治疗。 [ ]

LAMA 包括噻托溴铵、乌美溴铵、aclidinium 和格隆溴铵。 [ ] 乌美溴铵/维兰特罗、格隆溴铵/福莫特罗、噻托溴铵/奥达特罗和 aclidinium/福莫特罗是获批用于治疗 COPD 的 LABA/LAMA 复方制剂。[98][213] 乌美溴铵/维兰特罗能降低轻度/中度 COPD 患者的加重风险。[92] [ ] LABA/ICS 复方制剂包括糠酸氟替卡松/维兰特罗、丙酸氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗和莫米松/福莫特罗。

第一选择

LAMA

吸入性噻托溴铵: （18 μg/胶囊吸入器）18 μg（1 粒胶囊），每日一次；（2.5 μg/定量吸入器）5 μg（2 喷），每日一次

或

LAMA

吸入性芜地溴铵: （62.5 μg/定量吸入器）62.5 μg（1 喷），每日一次

或

LAMA

吸入性阿地溴铵: （400 μg/定量吸入器）400 μg（1 喷），每日 2 次

或

LAMA

吸入性格隆溴铵: （55 μg/胶囊吸入器）55 μg（1 粒胶囊），每日一次

或

LAMA

吸入用 revefenacin: 175 μg，雾化吸入，每日一次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性芜地溴铵 (umeclidinium)/维兰特罗 (vilanterol): （62.5/25 μg/定量吸入器）1 喷，每日一次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性格隆溴铵/富马酸福莫特罗: （14.4/9.6 μg/定量吸入器）1 喷，每日两次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性噻托溴铵/奥达特罗: （2.5/2.5 μg/定量吸入器）2 喷，每日一次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入用 aclidinium bromide/富马酸福莫特罗: （每剂吸入剂 400/12 μg）1 喷，每日两次

或

LABA/ICS

吸入性糠酸氟替卡松/维兰特罗: （100/25 μg/定量吸入器）1 喷，每日 1 次

或

LABA/ICS

吸入性丙酸氟替卡松/沙美特罗: （250/50 μg/定量吸入器）1 喷，每日 2 次

或

LABA/ICS

吸入性布地奈德/福莫特罗: （160/4.5 μg/定量吸入器）2 喷，每日 2 次

或

LABA/ICS

吸入性莫米松/福莫特罗: （100/5 μg/定量吸入器；200/5 μg/定量吸入器）2 喷，每日 2 次

加 – 短效支气管扩张剂

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

异丙托溴铵（一种 SAMA）在改善健康相关生活质量方面的益处略高于 SABA。[78] 如果开处了 LAMA，则应停用 SAMA。SABA 包括沙丁胺醇。

一般不推荐常规使用短效支气管舒张剂。短效支气管舒张剂无效可能意味着急性加重。

第一选择

吸入性沙丁胺醇: 需要时（100 μg/定量吸入器）100-200 μg（1-2 喷），每 4-6 小时一次

或

吸入性异丙托溴铵: 需要时（20 μg/定量吸入器）40 μg（2 喷），每日最多 4 次

加 – 支持性治疗和建议

Back

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

应鼓励所有患者戒烟，并接受指导，避免职业或环境烟草烟雾暴露或其他刺激物暴露。[1][2] 戒烟能使 COPD 进展速度和肿瘤风险显著降低。

加 – 肺康复

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

肺部康复项目包括有氧运动、力量训练和教育，应在病程早期开始。GOLD 指南推荐 B 到 D 组患者采用肺康复项目。[1]

肺康复训练可缓解呼吸困难和疲劳、改善情绪功能，并能在较大程度增强控制感，将其改善到具有临床意义的程度。[177]

持续性治疗

GOLD A、B、C 或 D 组：初始治疗后呈持续性呼吸困难/活动受限

一线治疗 – LABA/LAMA 二联疗法或 LABA/LAMA/ICS 三联疗法

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慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）A 组患者的特征是症状很少、加重风险低；B 组症状较多、加重风险低；C 组症状很少、加重风险高；D 组症状更多、加重风险高。[1]

GOLD 建议，如果患者进行初始治疗后，既出现持续性症状又出现持续性加重，则临床医生应遵循持续性加重治疗路径进行处理。[1]

单纯使用长效 β2 受体激动剂（long-acting beta-2 agonist, LABA）或长效毒蕈碱拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist, LAMA），出现持续性呼吸困难/活动受限的患者，应转换为长效支气管舒张剂和 LABA/LAMA 联合双重治疗。如果症状没有改善，应停止使用第二种长效支气管舒张剂。可以考虑更换吸入器或分子药物。[1] 使用 LABA/LAMA 二联治疗可能获得更好的治疗效果，且不会增加其中各类药物的不良反应。[86][88][89][90] 与单药治疗相比，LABA/LAMA 二联治疗可降低加重发生率。与使用安慰剂相比，轻度/中度 COPD 患者使用复方吸入剂每天吸入一次 LABA/LAMA 与肺功能和健康相关生活质量临床改善更为相关。[92] [ ]

采用 LABA 和吸入性皮质类固醇（inhaled corticosteroid, ICS）联合治疗，出现持续性呼吸困难/活动受限的患者，可转换为 LABA/LAMA/ICS 联合治疗。ICS 用药指征应予以审视。如果最初适应证不当，或者患者对 ICS 治疗无反应，或出现显著不良反应，则应停用 ICS，并转换为 LABA/LAMA 联合治疗。[1] 联合制剂可能由单独或联合吸入装置提供。

对于由其他原因引起的呼吸困难应予以考虑、检查和治疗。吸入器使用技术和依从性也应进行再评估，因其可能导致治疗反应不足。

第一选择

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性芜地溴铵 (umeclidinium)/维兰特罗 (vilanterol): （62.5/25 μg/定量吸入器）1 喷，每日一次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性格隆溴铵/富马酸福莫特罗: （14.4/9.6 μg/定量吸入器）1 喷，每日两次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性噻托溴铵/奥达特罗: （2.5/2.5 μg/定量吸入器）2 喷，每日一次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入用 aclidinium bromide/富马酸福莫特罗: （每剂吸入剂 400/12 μg）1 喷，每日两次

或

LABA/LAMA/ICS 三联疗法

吸入用糠酸氟替卡松/芜地溴铵 (umeclidinium) /维兰特罗 (vilanterol): （92/55/22 μg/定量吸入器）1 喷，每日一次

或

LABA/LAMA/ICS 三联疗法

吸入性糠酸氟替卡松/维兰特罗: （100/25 μg/定量吸入器）1 喷，每日 1 次

或

吸入性丙酸氟替卡松/沙美特罗: （250/50 μg/定量吸入器）1 喷，每日 2 次

或

吸入性布地奈德/福莫特罗: （160/4.5 μg/定量吸入器）2 喷，每日 2 次

或

吸入性莫米松/福莫特罗: （100/5 μg/定量吸入器；200/5 μg/定量吸入器）2 喷，每日 2 次

-- 和 --

吸入性噻托溴铵: （18 μg/胶囊吸入器）18 μg（1 粒胶囊），每日一次；（2.5 μg/定量吸入器）5 μg（2 喷），每日一次

或

吸入性芜地溴铵: （62.5 μg/定量吸入器）62.5 μg（1 喷），每日一次

或

吸入性阿地溴铵: （400 μg/定量吸入器）400 μg（1 喷），每日 2 次

或

吸入性格隆溴铵: （55 μg/胶囊吸入器）55 μg（1 粒胶囊），每日一次

加 – 短效支气管扩张剂

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于所有诊断为 COPD 的患者，均应开处短效支气管舒张剂，以立即缓解症状。[1]

短效 β-2 受体激动剂（short-acting beta-2 agonist, SABA）和短效毒蕈碱受体拮抗剂（short-acting muscarinic antagonist, SAMA）能够改善肺功能、减轻呼吸困难和提升生活质量。[78]

一般不推荐常规使用短效支气管舒张剂。短效支气管舒张剂无效可能意味着急性加重。

不应同时开处 LAMA 和 SAMA。SABA 包括沙丁胺醇。

第一选择

吸入性沙丁胺醇: 需要时（100 μg/定量吸入器）100-200 μg（1-2 喷），每 4-6 小时一次

加 – 支持性治疗和建议

Back

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

应鼓励所有患者戒烟，并接受指导，避免职业或环境烟草烟雾暴露或其他刺激物暴露。[1][2] 戒烟能使 COPD 进展速度和肿瘤风险显著降低。

考虑 – 肺康复

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

肺部康复项目包括有氧运动、力量训练和教育，应在病程早期开始。GOLD 指南推荐 B 到 D 组患者采用肺康复项目。[1]

肺康复训练可缓解呼吸困难和疲劳、改善情绪功能，并能在较大程度增强控制感，将其改善到具有临床意义的程度。[177]

考虑 – 氧疗和/或通气支持

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

GOLD 指南的建议指出，如果患者符合以下条件且病情稳定，则应进行长期氧疗：PaO₂ ≤7.3 kPa（55 mmHg）或 SaO₂ ≤88%（无论是否在 3 周内确认出现了两次高碳酸血症）；或者如果有证据表明患者有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿或红细胞增多症（血细胞比容 >55%），PaO₂ 介于 7.3 kPa（55 mmHg）至 8.0 kPa（60 mmHg）或 SaO₂ 为 88%。[1]

美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）指南建议，对于患有重度慢性静息状态室内空气条件下低氧血症的 COPD 成人，建议给予长期氧疗，每天至少给氧 15 小时。ATS 将重度低氧血症定义为（以下两者满足任一）：PaO₂ ≤7.3 kPa（55 mmHg）或脉搏血氧测定显示氧饱和度（SpO₂）≤88％；或 PaO₂ 7.5-7.9kPa（56-59 mmHg）或 SpO₂ 89％加以下任一：水肿、血细胞比容 ≥55％，或 ECG 呈现肺型 P 波。[190]

对于接受家庭氧疗患者，ATS 建议患者及其照护者应接受所有氧气设备使用和维护的指导和培训，以及接受用氧安全教育，包括戒烟、火灾预防和旅途风险。[190]

辅助供氧应滴定至实现 SaO₂ ≥90%。[1] 60 天至 90 天后应对患者进行再评估，确定给氧是否仍有指征，并仍具有治疗作用。[1] 在 COPD 多个不同的治疗方法中，只有两个因素可以改善存活情况，即戒烟和氧疗。

氧疗有助于通过降低肺动脉压力而最大程度减低肺动脉高压，改善运动耐量，以及提高生活质量。已经证明它能改善生存情况。[1][47]

ATS 建议对伴 COPD 的重度劳力性室内空气低氧血症成人，进行动态给氧（活动或日常生活时给氧）。[190] 但是，ATS 建议对罹患中度慢性休息室空气低氧血症（SpO₂ 为 89％-93％）的 COPD 成人，不建议给予长期氧疗。[190]

罹患 COPD 和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，采用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）进行通气支持，可改善生存率，并减少住院率。[1][52] 尽管选择适合患者的最佳标准尚未明确，但无创通气偶用于病情非常严重但稳定的 COPD 患者。[1][194]

美国胸科学会指南建议，对于慢性稳定性高碳酸血症性 COPD 患者，除给予常规处理外，还应进行夜间 NIV。[197] 欧洲呼吸学会和加拿大胸科协会已发布相似指南。[198][199]

考虑 – 粘液溶解剂

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

存在 COPD 慢性支气管炎表型的患者经常频繁出现浓痰。化痰药物可使急性加重频率和每月出现失能的天数略微减少，但不能改善肺功能或生活质量。[174] 一项 meta 分析对厄多司坦、羧甲司坦和乙酰半胱氨酸进行了比较，得出的结论为，厄多司坦的安全性和有效性最好。厄多司坦降低了因急性加重而住院的风险，它和乙酰半胱氨酸都缩短了急性加重的持续时间。[175] 因此，厄多司坦对于有条件的国家是推荐选择。另一项荟萃分析发现，与安慰剂相比，乙酰半胱氨酸可显著降低急性加重发病率，而不良反应风险未见升高。作者得出结论，3 个月低剂量治疗具有疗效。[176] 使用化痰药物（例如羧甲司坦和乙酰半胱氨酸）进行治疗，可减少未接受 ICS 的患者发生急性加重，并适度改善健康状况。[1] 但是，无论患者是否正在使用吸入性皮质类固醇，厄多司坦对于轻度加重具有显著效果。[1]

第一选择

厄多司坦: 咨询专科医生，获得剂量指导

或

乙酰半胱氨酸: 咨询专科医生，获得剂量指导

或

羧甲司坦: 咨询专科医生，获得剂量指导

考虑 – 茶碱

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

茶碱（一种甲基黄嘌呤剂）的效价有限、治疗窗窄、风险高，并且与其他药物有频繁的相互作用，因此不常使用。茶碱适用于吸入治疗不足以缓解气流阻塞且症状持续存在的患者。茶碱对中至重度 COPD 患者的肺功能有轻微作用。[133] 一项大型随机对照试验发现，单纯口服茶碱，或联合使用泼尼松龙，对于重度 COPD 急性加重无治疗效果。[134] GOLD 建议，仅在无法获得或无法负担其他支气管舒张剂长期治疗的情况下，才应使用茶碱。[1] 在患者已耗尽所有的吸入治疗选择后，专家可能开具茶碱。毒性存在剂量依赖性。

第一选择

茶碱: 咨询专科医生，获得剂量指导

考虑 – 支气管镜干预或手术

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

手术治疗（肺大疱切除术、肺减容术、[200][201] [ ] 和肺移植）是 COPD 治疗的最后一步。进行这些手术是为了改善肺动力、运动依从性和生活质量。[201] 气流受限非常严重的患者需接受肺减容术，特别是局限性上叶病变且运动耐量低于正常的患者。[200] [ ] 一项荟萃分析发现，与标准治疗相比，接受肺减容术的患者早期死亡风险增加，然而，总体死亡率未观察到显著差异。[202] 对于存在呼吸困难且 CT 显示巨大肺大疱占据至少 30% 胸腔的 COPD 患者，肺大疱切除术是一种选择。严重功能状态不良和 FEV1 重度下降（<500 mL）使这些选择的变得不那么有利。对于经适当选择的 COPD 患者，支气管瓣膜植入能产生有临床意义的改善。[202][203][204] 对于呼吸困难主要由终末细支气管远端气腔过度充气和气体滞留所致（表现为肺气肿、残气量显著增加）患者，手术可能最具获益价值。禁忌证包括活动性肺感染和不完全肺叶裂（<80%）。[205] 支气管内活瓣置入术相关性最常见不良事件为气胸和急性加重。[202]

肺移植转诊标准包括：[206]

体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动（即 Body mass index, Airflow Obstruction, Dyspnoea, Exercise，统称为 BODE）指数为 5-6 伴其他因素，表明死亡风险升高：频繁急性加重、过去 24 个月 BODE 指数增加 >1、CT 扫描提示肺动脉至主动脉直径 >1、预计 FEV1 为 20% 至 25%。

尽管给予了最大程度治疗，包括药物治疗、肺康复、氧疗和酌情进行夜间无创正压通气，但仍呈现临床恶化。

生活质量低劣，患者无法接受。

对于适合进行支气管镜或手术肺减容（lung volume reduction, LVR）的患者，可同时转诊进行肺移植评估和 LVR 评估。

[ 预测慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者生存期的 BODE 指数 ]

肺移植可以改善生活质量和功能容量。[201] 但是，肺移植似乎不能产生生存获益。[207]

考虑 – 缓和医疗（亦称为安宁疗护）

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

使用缓和治疗来改善呼吸困难症状、提供营养支持、治疗焦虑和抑郁以及减轻疲劳，可能对接受最佳药物治疗后仍有这些问题的 COPD 患者有益。[1] 对于极晚期 COPD 患者，应考虑临终关怀和安宁疗护。应该对患者和家属提供关于病程的良好宣教，并建议在疾病早期，尚未发生急性呼吸衰竭时进行讨论。[208] 阿片类镇痛药、扇扇子、神经肌肉电刺激和胸壁振动疗法可缓解呼吸困难。[1] 一项研究显示低剂量阿片类镇痛药和苯二氮䓬类是安全的，与住院率和死亡率的增加无关。[209] 另一项研究发现，常规、低剂量、口服缓释吗啡 4 周，可改善 COPD 和难治性呼吸困难患者的疾病特异性健康状况。[210]

一项 Cochrane 评价得出结论，没有证据支持或反对苯二氮卓类药物可缓解晚期癌症患者和 COPD 患者的呼吸困难。[211]

针刺和指压亦可对晚期 COPD 患者的呼吸困难和生活质量加以改善。[212]

GOLD A、B、C 或 D 组：初始治疗后持续加重

一线治疗 – LABA/LAMA 或 LABA/ICS，或者 LABA/LAMA/ICS

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单纯采用长效 β2 受体激动剂（long-acting beta-2 agonist, LABA）或长效毒蕈碱拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist, LAMA）的患者，以及出现持续性加重患者，应加强治疗，可采用 LABA/LAMA 联合治疗，或采用 LABA/吸入性皮质类固醇（inhaled corticosteroid, ICS）联合治疗。

血嗜酸性粒细胞计数可以识别更可能对 ICS 产生反应的患者。[63][64][65] 每年出现两次或两次以上中度加重，或前一年至少出现一次重度加重需入院治疗，且嗜酸性粒细胞计数 ≥100 个细胞/μL，或有病史/临床表现提示哮喘的患者，可考虑给予 LABA/ICS 治疗。[1] 如果患者每年发生一次加重且外周血嗜酸性粒细胞计数 ≥300 个细胞/μL，则更可能对 LABA/ICS 产生反应。[66] 对于血嗜酸性粒细胞增多的轻至中度 COPD 患者，使用 ICS 还可减缓加重后肺功能减退的速度。[117] 无论嗜酸性粒细胞计数如何，既往曾吸烟者都要比当前吸烟者对皮质类固醇的反应更强。[99]

采用 LABA 或 LAMA 治疗，出现持续性加重的患者，或血嗜酸性粒细胞 <100 个细胞/μL的患者，或对于 ICS 治疗具有禁忌证的患者，应起始 LABA/LAMA 联合治疗。[1]

采用 LABA/LAMA 后持续加重，且血液嗜酸性粒细胞 ≥100 个细胞/μl 的患者，应升级治疗，给予 LABA/LAMA/ICS。[1] 多项研究认为，在中度至重度 COPD 加重率和住院率方面，LABA/LAMA/ICS 三联疗法优于单药治疗或者 LABA/LAMA 或 LABA/ICS 二联疗法。[67][68][69][70][71][72][73][74][75] 一项随机对照试验显示，在有加重风险的患者中，与使用乌美溴铵/维兰特罗的患者相比，使用糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗患者的全因死亡率降低。[118] 另一项随机对照试验中，对于三联治疗组（布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗）死亡率而言，具有相似发现，但仅在 ICS 剂量较高时。[75][119] 两项研究与 LABA/ICS 治疗相比，死亡率无差异。[75][118][119] 涉及三项对 COPD 合并重度气流受限及具有加重史的患者进行三联治疗试验的一项事后汇总分析表明，与非 ICS 治疗相比，三联治疗降低死亡率的趋势并不具有显著性。[120] 对 200 多项研究进行的荟萃分析证实了这些结果：与二联治疗相比，三联治疗显著降低了死亡率，但与肺炎风险升高具有相关性。在肺功能或健康相关性生活质量方面，未观察到不同给药方案之间具有差异。[121]

美国胸科学会指南建议，对于接受 LABA/LAMA 二联疗法后，在过去一年中仍因一次或多次加重而需要口服皮质类固醇、抗生素或住院的患者，以及仍有呼吸困难症状或运动耐量减低的患者，应使用 LABA/LAMA/ICS 三联疗法。[76] 英国指南建议，对于接受 LABA/LAMA 二联疗法后在一年内仍出现需要住院治疗的加重，或者出现两次中度加重的患者，应使用 LABA/LAMA/ICS 三联疗法。[2]

采用 LABA/ICS 的患者，以及出现持续性加重患者，应转换为 LABA/LAMA/ICS 联合治疗。[1] 如果 ICS 无效或引起显著不良反应，则患者可以改用 LABA/LAMA 二联治疗。血嗜酸性粒细胞 ≥300 个细胞/μL 的患者停用 ICS 后，病情最易加重。[77]

第一选择

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性芜地溴铵 (umeclidinium)/维兰特罗 (vilanterol): （62.5/25 μg/定量吸入器）1 喷，每日一次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性格隆溴铵/富马酸福莫特罗: （14.4/9.6 μg/定量吸入器）1 喷，每日两次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入性噻托溴铵/奥达特罗: （2.5/2.5 μg/定量吸入器）2 喷，每日一次

或

LABA/LAMA 二联疗法

吸入用 aclidinium bromide/富马酸福莫特罗: （每剂吸入剂 400/12 μg）1 喷，每日两次

或

LABA/ICS

吸入性糠酸氟替卡松/维兰特罗: （100/25 μg/定量吸入器）1 喷，每日 1 次

或

LABA/ICS

吸入性丙酸氟替卡松/沙美特罗: （250/50 μg/定量吸入器）1 喷，每日 2 次

或

LABA/ICS

吸入性布地奈德/福莫特罗: （160/4.5 μg/定量吸入器）2 喷，每日 2 次

或

LABA/ICS

吸入性莫米松/福莫特罗: （100/5 μg/定量吸入器；200/5 μg/定量吸入器）2 喷，每日 2 次

或

LABA/LAMA/ICS 三联疗法

吸入用糠酸氟替卡松/芜地溴铵 (umeclidinium) /维兰特罗 (vilanterol): （92/55/22 μg/定量吸入器）1 喷，每日一次

或

LABA/LAMA/ICS 三联疗法

吸入性糠酸氟替卡松/维兰特罗: （100/25 μg/定量吸入器）1 喷，每日 1 次

或

吸入性丙酸氟替卡松/沙美特罗: （250/50 μg/定量吸入器）1 喷，每日 2 次

或

吸入性布地奈德/福莫特罗: （160/4.5 μg/定量吸入器）2 喷，每日 2 次

或

吸入性莫米松/福莫特罗: （100/5 μg/定量吸入器；200/5 μg/定量吸入器）2 喷，每日 2 次

-- 和 --

吸入性噻托溴铵: （18 μg/胶囊吸入器）18 μg（1 粒胶囊），每日一次；（2.5 μg/定量吸入器）5 μg（2 喷），每日一次

或

吸入性芜地溴铵: （62.5 μg/定量吸入器）62.5 μg（1 喷），每日一次

或

吸入性阿地溴铵: （400 μg/定量吸入器）400 μg（1 喷），每日 2 次

或

吸入性格隆溴铵: （55 μg/胶囊吸入器）55 μg（1 粒胶囊），每日一次

加 – 短效支气管扩张剂

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针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于所有诊断为 COPD 的患者，均应开处短效支气管舒张剂，以立即缓解症状。[1]

短效 β-2 受体激动剂（short-acting beta-2 agonist, SABA）和短效毒蕈碱受体拮抗剂（short-acting muscarinic antagonist, SAMA）能够改善肺功能、减轻呼吸困难和提升生活质量。[78] 异丙托溴铵（一种 SAMA）在改善健康相关生活质量方面的益处略高于 SABA。[78] 如果开处了 LAMA，则应停用 SAMA。SABA 包括沙丁胺醇。

一般不推荐常规使用短效支气管舒张剂。短效支气管舒张剂无效可能意味着急性加重。

第一选择

吸入性沙丁胺醇: 需要时（100 μg/定量吸入器）100-200 μg（1-2 喷），每 4-6 小时一次

或

吸入性异丙托溴铵: 需要时（20 μg/定量吸入器）40 μg（2 喷），每日最多 4 次

考虑 – 支持性治疗和建议

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

应鼓励所有患者戒烟，并接受指导，避免职业或环境烟草烟雾暴露或其他刺激物暴露。[1][2] 戒烟能使 COPD 进展速度和肿瘤风险显著降低。

考虑 – 肺康复

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

肺部康复项目包括有氧运动、力量训练和教育，应在病程早期开始。GOLD 指南推荐 B 到 D 组患者采用肺康复项目。[1]

肺康复训练可缓解呼吸困难和疲劳、改善情绪功能，并能在较大程度增强控制感，将其改善到具有临床意义的程度。[177]

考虑 – 氧疗和/或通气支持

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

辅助供氧应滴定至实现 SaO₂ ≥90%。[1] 60-90 天后应对患者进行再评估，确定给氧是否仍有指征，并仍具有治疗作用。[1] 在 COPD 患者的不同治疗方法中，仅两项因素能改善生存情况，即戒烟和氧疗。氧疗可降低肺动脉压，从而有助于最大限度降低肺动脉高压风险，并可改善运动耐量和生活质量。已有研究证明，氧疗能改善生存情况。[1][47]

罹患 COPD 和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，采用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）进行通气支持，可改善生存率，并减少住院率。[1][52] 尽管起始治疗的最佳时机，以及选择适合患者的最佳标准尚未明确，但无创通气偶用于病情非常严重但稳定的 COPD 患者。[1][194][195] 美国胸科学会指南建议，对于慢性稳定性高碳酸血症型 COPD 患者，除给予常规治疗外，还应进行夜间 NIV。[197] 欧洲呼吸学会和加拿大胸科协会已发布相似指南。[198][199]

考虑 – 罗氟司特

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于使用 LABA/LAMA 后持续加重且血嗜酸性粒细胞 <100 个细胞/μL 的患者，以及使用 LABA/LAMA/ICS 后持续加重的患者，可能开处 roflumilast，这是一种口服磷酸二酯酶-4 抑制剂。[1]

对于 FEV1 <50% 预计值且有慢性支气管炎的患者，应考虑使用 roflumilast，如果这些患者在过去一年至少有一次因加重而住院治疗，则尤其应该这样做。[1]

第一选择

罗氟司特: 500 μg，口服，每日 1 次

考虑 – 阿奇霉素

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于使用 LABA/LAMA 二联疗法后持续加重且血嗜酸性粒细胞 <100 个细胞/μL 的患者，以及使用 LABA/LAMA/ICS 三联疗法后持续加重的患者，可能开处阿奇霉素。[1]

阿奇霉素会增加大环内酯类抗生素耐药性微生物的定植风险，因此不应对有听力障碍、静息心动过速或明显 QTc 延长风险的患者开处此药。[130] 对于已接受适当治疗但仍持续加重的既往曾吸烟患者，应考虑优先使用阿奇霉素，但不仅限于此类患者）。[1]

在开始预防性使用抗生素之前，应检查基线 ECG 和肝功能，获取痰液标本进行培养和药敏性试验（包括结核病检查），应优化患者的排痰方法，并通过 CT 扫描排除支气管扩张。[2][131] 治疗 1 个月后应再次进行 ECG 和肝脏检查。应在 6 个月和 12 个月时评估预防性抗生素治疗，确定对加重率是否有益。[131] 如果抗生素治疗无效，应停止使用。

第一选择

阿奇霉素: 250 mg，口服，每日一次；或 500 mg，口服，每周 3 次

考虑 – 粘液溶解剂

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

第一选择

厄多司坦: 咨询专科医生，获得剂量指导

或

乙酰半胱氨酸: 咨询专科医生，获得剂量指导

或

羧甲司坦: 咨询专科医生，获得剂量指导

考虑 – 茶碱

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

第一选择

茶碱: 咨询专科医生，获得剂量指导

考虑 – 支气管镜干预或手术

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

肺移植转诊标准包括：[206]

尽管给予了最大程度治疗，包括药物治疗、肺康复、氧疗和酌情进行夜间无创正压通气，但仍呈现临床恶化。

生活质量低劣，患者无法接受。

对于适合进行支气管镜或手术肺减容（lung volume reduction, LVR）的患者，可同时转诊进行肺移植评估和 LVR 评估。

[ 预测慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者生存期的 BODE 指数 ]

肺移植可以改善生活质量和功能容量。[201] 但是，肺移植似乎不能产生生存获益。[207]

考虑 – 缓和医疗（亦称为安宁疗护）

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针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

一项 Cochrane 评价得出结论，没有证据支持或反对苯二氮卓类药物可缓解晚期癌症患者和 COPD 患者的呼吸困难。[211]

针刺和指压亦可对晚期 COPD 患者的呼吸困难和生活质量加以改善。[212]

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慢性阻塞性肺疾病 (COPD)

治疗流程

GOLD A 组：初始治疗

第一选择

SABA

SAMA

LABA

LABA

LABA

LAMA

LAMA

LAMA

LAMA

GOLD B 组：初始治疗

第一选择

LABA

LABA

LABA

LAMA

LAMA

LAMA

LAMA

LAMA

第一选择

GOLD C 组：初始治疗

第一选择

第一选择

GOLD D 组：初始治疗

第一选择

LAMA

LAMA

LAMA

LAMA

LAMA

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/ICS

LABA/ICS

LABA/ICS

LABA/ICS

第一选择

GOLD A、B、C 或 D 组：初始治疗后呈持续性呼吸困难/活动受限

第一选择

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA/ICS 三联疗法

LABA/LAMA/ICS 三联疗法

第一选择

第一选择

第一选择

GOLD A、B、C 或 D 组：初始治疗后持续加重

第一选择

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/LAMA 二联疗法

LABA/ICS

LABA/ICS

LABA/ICS

LABA/ICS

LABA/LAMA/ICS 三联疗法

LABA/LAMA/ICS 三联疗法

第一选择

第一选择

第一选择

第一选择

第一选择

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