Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
A fisioterapia é o tratamento de primeira linha para a dor cervical axial, que é uma forma mecânica ou musculoesquelética da dor.[21] Conselhos sobre postura, posição ao dormir, atividades diárias, trabalho e passatempos, exercícios de alongamento e de mobilidade e outros exercícios para a cabeça, pescoço e ombro podem beneficiar determinados pacientes.[40][41]
A terapia com calor infravermelho e a estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) podem também ser benéficas, mas faltam evidências de alta qualidade.[2][6][50]
A manipulação cervical pode estar associada a complicações neurológicas graves.[43][51]
Embora a fisioterapia seja de grande valor nas primeiras 6 semanas, ela pode ser continuada de forma intermitente conforme necessário para tratar as exacerbações de dor ou a dor crônica após 6 semanas.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
ou
diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário
ou
diclofenaco sódico: 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário
Podem complementar a fisioterapia em pacientes com dor cervical mecânica.[21][39]
Não existe diferença na eficácia clínica entre vários AINEs, mas muitos pacientes toleram melhor um AINE que os outros ou podem ter preferências individuais ao tratamento.
Todos os AINEs podem causar desconforto gástrico, o que pode ser parcialmente aliviado por medicamentos antiulcerosos ou com a administração dos medicamentos com alimentos.[2][6]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
tizanidina: 4 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário inicialmente, aumentar em incrementos de 2-4 mg/dose de acordo com a resposta, máximo de 18 mg/dia
ou
metocarbamol: 1500 mg por via oral quatro vezes ao dia por 2-3 dias inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, dose habitual de 4000-4500 mg/dia administrados em 3-6 doses fracionadas
ou
diazepam: 5-10 mg por via oral a cada 8 horas quando necessário
Uma vez que o espasmo muscular cervical é um componente crítico da espondilose cervical, os medicamentos podem aliviar alguns dos efeitos secundários da dor em combinação com medidas físicas para relaxar os músculos.[14] Não existe diferença entre a eficácia clínica de vários medicamentos. Todos os medicamentos podem causar torpor suficiente para interferir em atividades críticas ou na condução de veículos.[2][6][21]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
dexametasona: 4 mg por via intra-articular/intrassinovial/dentro da bainha do tendão em dose única
MaisEssas injeções são geralmente administradas por um radiologista (sob controle por tomografia computadorizada [TC] ou por fluoroscopia) ou anestesiologista para controle da dor (sob controle fluoroscópico), conforme necessário.[47]
Uma preparação de corticosteroide de ação prolongada geralmente é adicionada a um medicamento de anestesia local de ação prolongada.[2][6][11]
As injeções no ponto gatilho e/ou faceta articular com um corticosteroide (com ou sem anestésico local) podem ser consideradas clinicamente necessárias se os pontos gatilhos foram identificados por palpação, se a doença degenerativa das facetas articulares foi identificada e se os tratamentos clínicos, como fisioterapia, AINEs (a menos que contraindicado) e relaxantes musculares, não controlaram a dor.
Opções primárias
ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
ou
diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário
ou
diclofenaco sódico: 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário
Opções secundárias
paracetamol/hidrocodona: 5 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/dia
Maisou
oxicodona: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário; 10 mg por via oral (liberação controlada) a cada 12 horas
Os medicamentos são utilizados como tratamento de primeira linha para a dor radicular na tentativa de reduzir os sintomas.
Existem dois níveis comuns de analgésicos além dos AINEs: analgésicos opioides semelhantes à codeína, como a hidrocodona, e analgésicos opioides semelhantes à morfina, como a oxicodona.
O potencial aditivo e o dano da superdosagem dos medicamentos opioides devem sempre ser considerados.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer a fisioterapia a todos os pacientes com dor radicular cervical que tenham dificuldade física nas atividades diárias, incluindo a correção de postura, exercícios de alongamento e exercícios ativos de amplitude de movimento.[21]
A fisioterapia e especialmente a tração cervical podem ajudar a ampliar o forame estreitado pela espondilose cervical. Isso pode proporcionar mais espaço para as raízes nervosas e diminuir subsequentemente a gravidade da compressão do nervo (aliviando, assim, parcialmente a dor radicular).[2][6] Recomenda-se regime de tração de 5 a 8 kg (12 a 18 libras), durante 30 a 45 minutos, várias vezes ao dia.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
prednisolona: 60-80 mg por via oral uma vez ao dia por 2-3 dias, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 10-14 dias
Geralmente limitados a 8 a 10 dias no total, em virtude da toxicidade sistêmica, mas podem ser úteis como tratamento inicial para diminuir a irritação dos nervos e a dor radicular.[11][21]
Dependendo do cronograma e dos desfechos dos tratamentos iniciais, tratamentos mais invasivos subsequentes podem consistir em corticosteroides epidurais ou bloqueio da raiz nervosa cervical no nível suspeito, para manter um efeito positivo dos corticosteroides orais.[23][28][52][55]
Deve ser administrado por um radiologista ou anestesiologista para controle da dor.
Se a dor não remitir e todos os sintomas, sinais e estudos diagnósticos indicarem a pressão sobre uma raiz nervosa única, então a descompressão cirúrgica do nervo pode ser um tratamento útil para alguns pacientes.[16][23]
A discectomia cervical anterior com fusão (DCAF) ou os procedimentos de descompressão do nervo posterior são geralmente selecionados com base nos sintomas do paciente, número de níveis de comprometimento e anatomia específica observada por ressonância nuclear magnética (RNM) cervical.
Geralmente são necessários, no mínimo, 2 a 3 meses de terapia conservadora. Uma vez que raramente a fraqueza significativa ou a alteração neurológica é associada à radiculopatia, a decisão primária para considerar a descompressão cirúrgica é o grau subjetivo da dor do paciente e a importância funcional do desconforto.
Outra abordagem é a artroplastia cervical, em que se aplica um disco artificial em vez de um enxerto ósseo e placa, para evitar uma fusão e reter o movimento; vários estudos randomizados foram realizados, mas esses procedimentos ainda não são aplicados rotineiramente em todos os lugares.[60][61] Apesar desses vários estudos randomizados, ainda não existe uma clara evidência de que a artroplastia é mais eficaz para o alívio da dor radicular no braço com artroplastia comparado com discectomia cervical anterior com fusão. No entanto, apesar de ainda não haver dados claros sobre a prevenção da estenose do segmento adjacente ao longo do tempo, a artroplastia pode fornecer uma taxa menor de nova operação comparado com discectomia cervical anterior com fusão.[60][61][62]
A discectomia cervical anterior é menos dolorosa, mas podem ocorrer problemas de deglutição.[16][25][64]
A discectomia cervical posterior pode ser associada ao aumento da dor cervical, mas geralmente não envolve uma fusão, resultando na preservação do movimento.
sintomas moderados a graves: bom candidato cirúrgico
A descompressão cirúrgica é o tratamento de escolha em pacientes com sintomas moderados e graves e que são bons candidatos à cirurgia, embora dois ensaios clínicos randomizados e controlados não tenham demonstrado nenhum benefício em curto prazo para a mielopatia leve a moderada.[13][25][27][30][59] Não existem medicamentos para tratamento em longo prazo que sejam úteis no controle da CMD; os corticosteroides podem ser utilizados em curto prazo como uma ponte antes da possível descompressão cirúrgica, mas por um período inferior a 2 semanas devido ao perfil de efeitos colaterais intensos ao longo do tempo.
A degeneração cervical geralmente é grave nesse momento, necessitando de cirurgia de múltiplos níveis e fusão.[13][27]
Frequentemente há uma perda de função existente e irreversível no momento da cirurgia, que geralmente não pode ser aliviada. Portanto, a cirurgia é tipicamente considerada para estabilizar a função, não necessariamente melhorá-la. Essa cirurgia tem riscos mais altos que a cirurgia para a radiculopatia, particularmente o risco de agravamento neurológico.
O tratamento cirúrgico de todos os níveis de mielopatia cervical é considerado o padrão de atendimento em alguns países, apesar de não haver evidências específicas para dar suporte a essa opção. Portanto, a descompressão cirúrgica geralmente é oferecida aos pacientes na apresentação, embora haja uma variabilidade entre cirurgiões. Devido a esse viés e à preocupação de que os pacientes possam sofrer deterioração irreversível se a descompressão cirúrgica for protelada, é muito improvável o planejamento de qualquer ensaio cirúrgico randomizado sobre a mielopatia cervical.[29]
sintomas leves ou candidato cirúrgico desfavorável
O tratamento conservador é a abordagem preferencial para pacientes que não são bons candidatos à cirurgia. Em alguns países, embora não em todos, também é usado em pessoas que apresentam sintomas leves e crônicos.
As medidas conservadoras implementadas nos ensaios clínicos randomizados consistem principalmente em imobilização em um colar cervical rígido, que foi mostrado como equivalente (em 1 a 3 anos) à descompressão cirúrgica na mielopatia leve a moderada.[27] Não existem medicamentos para tratamento em longo prazo que sejam úteis no controle da CMD; os corticosteroides podem ser utilizados em curto prazo como uma ponte antes da possível descompressão cirúrgica, mas por um período inferior a 2 semanas devido ao perfil de efeitos colaterais intensos ao longo do tempo.
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