Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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dor cervical axial

1ª linha – fisioterapia

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dor cervical axial
1ª linha – 

fisioterapia

A fisioterapia é o tratamento de primeira linha para a dor cervical axial, que é uma forma mecânica ou musculoesquelética da dor.[22] Conselhos sobre postura, posição ao dormir, atividades diárias, trabalho e passatempos, exercícios de alongamento e de mobilidade e outros exercícios para a cabeça, pescoço e ombro podem beneficiar determinados pacientes.[47][48]

Modalidades adicionais de tratamento incluem estimulador elétrico transcutâneo de nervos, tratamento quiroprático, acupuntura e outras abordagens menos ortodoxas, particularmente eletroterapia, laserterapia e terapia de manipulação da coluna cervical.​[34][47][50][54]​​[57][58][59][60][61][62][63]​ Embora essas abordagens possam ser benéficas para o alívio sintomático em alguns pacientes, faltam evidências de alta qualidade para dar suporte ao seu uso nesse cenário.[3][12][59][60][64] Além disso, algumas dessas terapias podem acarretar riscos adicionais; por exemplo, a manipulação cervical pode estar associada a complicações neurológicas graves.[50][60]

Considerar – analgesia

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dor cervical axial
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dependendo da intensidade da dor, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs; por exemplo, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, meloxicam) pode ser benéfico em pacientes individuais.[46] Os inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) (por exemplo, celecoxibe) podem ser preferenciais em pacientes com história de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou úlceras pépticas.

Não existe diferença na eficácia clínica entre vários AINEs, mas muitos pacientes toleram melhor um AINE que os outros ou podem ter preferências individuais ao tratamento.

Os AINEs estão associados a um aumento do risco de eventos trombóticos cardiovasculares e toxicidade gastrointestinal (sangramento, ulceração, perfuração). Os AINEs devem ser usados na menor dose eficaz para o menor período de tratamento eficaz.

O paracetamol pode ser usado em pacientes com contraindicação aos AINEs. É necessária cautela em pacientes com doença hepática.

Opções primárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário

ou

meloxicam: 5-10 mg por via oral (cápsula) uma vez ao dia, quando necessário; 7.5 a 15 mg por via oral (comprimido ou suspensão) uma vez ao dia, quando necessário

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Considerar – relaxante muscular

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dor cervical axial
Considerar – 

relaxante muscular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como o espasmo muscular cervical é um componente crítico da espondilose cervical, os medicamentos podem aliviar alguns dos efeitos secundários da dor em combinação com medidas físicas para relaxar os músculos (incluindo calor, massagem e travesseiros cervicais).[54] Não há diferença de eficácia clínica entre vários relaxantes musculares. Todos os medicamentos podem causar torpor suficiente para interferir em atividades críticas ou na condução de veículos.[3][22]​​[24]​

Opções primárias

tizanidina: 4 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário inicialmente, aumentar em incrementos de 2-4 mg/dose de acordo com a resposta, máximo de 18 mg/dia

ou

metocarbamol: 1500 mg por via oral quatro vezes ao dia por 2-3 dias inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, dose habitual de 4000-4500 mg/dia administrados em 3-6 doses fracionadas

ou

diazepam: 5-10 mg por via oral a cada 8 horas quando necessário

Considerar – injeção em ponto gatilho e/ou faceta articular

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dor cervical axial
Considerar – 

injeção em ponto gatilho e/ou faceta articular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Essas injeções são geralmente administradas por um radiologista (sob controle por tomografia computadorizada [TC] ou por fluoroscopia) ou anestesiologista para controle da dor (sob controle fluoroscópico), conforme necessário.[55]

Uma preparação de corticosteroide de ação prolongada geralmente é adicionada a um anestésico local de ação prolongada.[3][24][56]

Na prática, injeções em pontos-gatilho em músculos, fáscia e/ou ligamentos locais (usando anestesia local) podem ser consideradas clinicamente necessárias, se pontos-gatilho forem identificados por palpação. Se essa opção não melhorar a condição do paciente e houver suspeita de fontes de dor mediadas pela faceta cervical com base no exame físico e na imagem, injeções na faceta articular cervical guiadas por imagem (injeções intra-articulares na(s) articulação(ões) usando uma mistura de anestésico local e um corticosteroide ou, alternativamente, bloqueios nervosos do ramo medial diagnósticos, seguidos por ablação/denervação terapêutica por radiofrequência) podem ser consideradas se o tratamento clínico consistindo em, pelo menos, modificação da atividade, fisioterapia, analgesia e relaxantes musculares não tiver conseguido aliviar a dor do paciente.

Opções primárias

dexametasona: 4 mg por via intra-articular/intrassinovial/dentro da bainha do tendão em dose única

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radiculopatia espondilótica cervical (REC)

1ª linha – analgesia

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radiculopatia espondilótica cervical (REC)
1ª linha – 

analgesia

A dor irradiada no braço pode ser intensa e é inicialmente controlada com analgesia por via oral combinada com fisioterapia e tração cervical.[12][22]​

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs; por exemplo, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, meloxicam) são normalmente usados como primeira linha, com o escalonamento para um opioide (por exemplo, hidrocodona, oxicodona) ou gabapentina, se a dor do paciente permanecer descontrolada.

Os AINEs estão associados a um aumento do risco de eventos trombóticos cardiovasculares e toxicidade gastrointestinal (sangramento, ulceração, perfuração). Os AINEs devem ser usados na menor dose eficaz para o menor período de tratamento eficaz.

O potencial aditivo e o dano da superdosagem dos opioides devem sempre ser considerados. O escalonamento para um opioide (por exemplo, hidrocodona ou oxicodona) só deve ser considerado se a dor não for controlada adequadamente com analgésicos não opioides, relaxantes musculares, fisioterapia e injeções intervencionistas na coluna guiadas por imagem para diminuir a dependência dessa classe de medicamentos.

A gabapentina pode ser usada como uma opção de segunda linha para dor neuropática. Os pacientes devem ser alertados sobre possíveis efeitos adversos cognitivos ou de sedação no início do tratamento. Após a melhora dos sintomas do paciente, a dose pode ser reduzida gradualmente.

Opções primárias

ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário

ou

meloxicam: 5-10 mg por via oral (cápsula) uma vez ao dia, quando necessário; 7.5 a 15 mg por via oral (comprimido ou suspensão) uma vez ao dia, quando necessário

Opções secundárias

paracetamol/hidrocodona: 5 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/dia

Mais

ou

oxicodona: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário; 10 mg por via oral (liberação controlada) a cada 12 horas

ou

gabapentina: 300 mg por via oral uma vez ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg três vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

Considerar – fisioterapia e tração

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radiculopatia espondilótica cervical (REC)
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fisioterapia e tração

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se oferecer a fisioterapia a todos os pacientes com dor radicular cervical que tenham dificuldade física nas atividades diárias, incluindo a correção de postura, exercícios de alongamento e exercícios ativos de amplitude de movimento.[22]

A fisioterapia e especialmente a tração cervical podem ajudar a ampliar o forame estreitado pela espondilose cervical. Isso pode proporcionar mais espaço para as raízes nervosas e diminuir subsequentemente a gravidade da compressão do nervo (aliviando, assim, parcialmente a dor radicular).[3][24] Recomenda-se um esquema de tração de 5-8 kg (12-18 libras) por 30-45 minutos, várias vezes ao dia.

Considerar – corticosteroide oral

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radiculopatia espondilótica cervical (REC)
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corticosteroide oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente limitado a 8-10 dias no total devido à toxicidade sistêmica, mas pode ser útil como tratamento inicial adjuvante para diminuir a irritação dos nervos e a dor radicular.[22][26][56]

Opções primárias

prednisolona: 60-80 mg por via oral uma vez ao dia por 2-3 dias, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 10-14 dias

2ª linha – anestesia epidural ou bloqueio da raiz nervosa cervical

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radiculopatia espondilótica cervical (REC)
2ª linha – 

anestesia epidural ou bloqueio da raiz nervosa cervical

Dependendo do cronograma e dos desfechos dos tratamentos iniciais, tratamentos mais invasivos subsequentes podem consistir em corticosteroides epidurais ou bloqueio da raiz nervosa cervical no nível suspeito, para manter um efeito positivo dos corticosteroides orais.[25][34][61][64]

A anestesia peridural ou o bloqueio da raiz nervosa cervical devem ser administrados por um especialista intervencionista de coluna com treinamento especializado ou certificado, que pode ser um radiologista intervencionista, um médico de controle da dor (geralmente com treinamento em anestesia), um fisiatra (medicamentos físicos e reabilitação) e/ou um neurologista.

3ª linha – descompressão cirúrgica do nervo

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radiculopatia espondilótica cervical (REC)
3ª linha – 

descompressão cirúrgica do nervo

Se a dor não se resolver e todos os sintomas, sinais e estudos diagnósticos indicarem pressão sobre uma raiz nervosa única, então a descompressão cirúrgica do nervo pode ser um tratamento útil para alguns pacientes.[13][25]

A discectomia cervical anterior com fusão (DCAF) ou os procedimentos de descompressão do nervo posterior são geralmente selecionados com base nos sintomas do paciente, número de níveis de comprometimento e anatomia específica observada por ressonância nuclear magnética (RNM) cervical.

Geralmente são necessários, no mínimo, 2 a 3 meses de terapia conservadora. Uma vez que raramente a fraqueza significativa ou a alteração neurológica é associada à radiculopatia, a decisão primária para considerar a descompressão cirúrgica é o grau subjetivo da dor do paciente e a importância funcional do desconforto.

Outra abordagem é a artroplastia cervical, em que se aplica um disco artificial em vez de um enxerto ósseo e placa, para evitar uma fusão e reter o movimento; vários estudos randomizados foram realizados, mas esses procedimentos ainda não são aplicados rotineiramente em todos os lugares.[69][70] Apesar desses vários estudos randomizados, ainda não existe uma clara evidência de que a artroplastia é mais eficaz para o alívio da dor radicular no braço com artroplastia comparado com discectomia cervical anterior com fusão. No entanto, apesar de ainda não haver dados claros sobre a prevenção da estenose do segmento adjacente ao longo do tempo, a artroplastia pode fornecer uma taxa menor de nova operação comparado com discectomia cervical anterior com fusão.[69][70][71]

A discectomia cervical anterior é menos dolorosa, mas podem ocorrer problemas de deglutição.[13][28][72]

A discectomia cervical posterior pode ser associada ao aumento da dor cervical, mas geralmente não envolve uma fusão, resultando na preservação do movimento.

mielopatia cervical degenerativa (MCD)

1ª linha – descompressão cirúrgica

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mielopatia cervical degenerativa (MCD)
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sintomas moderados a graves: bom candidato cirúrgico
1ª linha – 

descompressão cirúrgica

A descompressão cirúrgica é o tratamento de escolha em pacientes com sintomas moderados e graves e que são bons candidatos à cirurgia, embora dois ensaios clínicos randomizados e controlados não tenham demonstrado nenhum benefício em curto prazo para a mielopatia leve a moderada.[26][27][28][33][37]​​​​​​

Geralmente, o tratamento adequado da doença articular degenerativa (DAD) subjacente grave requer fusão ou imobilização dos segmentos, o que causa perda da amplitude de movimento da coluna cervical.[26][28]​​​ Portanto, a cirurgia é tipicamente considerada para estabilizar a função, não necessariamente melhorá-la. Essa cirurgia tem riscos mais altos que a cirurgia para a radiculopatia, particularmente o risco de agravamento neurológico.

Com abordagens anteriores, os segmentos adjacentes frequentemente desenvolvem uma DAD ao longo do tempo, causando estenose do segmento adjacente. Com abordagens posteriores, pode haver instabilidade (após a laminectomia isolada) ou perda quase completa da amplitude de movimento cervical, com a típica fusão posterior extensa necessária. Além disso, a cirurgia de descompressão tipicamente só estabiliza a função da medula espinhal (apenas com uma leve melhora dos sintomas), pois geralmente existe um dano permanente à medula espinhal, no momento da cirurgia. A tendência é, consequentemente, direcionada à cirurgia precoce, enquanto o paciente tem mais chances de retornar à função normal, ou à cirurgia enquanto o paciente está assintomático.[26]​​[27][28][33][35]​​​[36]​

Não existem medicamentos para tratamento em longo prazo que sejam úteis no controle da CMD; os corticosteroides podem ser utilizados em curto prazo como uma ponte antes da possível descompressão cirúrgica, mas por um período inferior a 2 semanas devido ao perfil de efeitos colaterais intensos ao longo do tempo.

1ª linha – tratamento conservador com imobilização em um colar cervical rígido

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mielopatia cervical degenerativa (MCD)
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sintomas leves ou candidato cirúrgico desfavorável
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tratamento conservador com imobilização em um colar cervical rígido

O tratamento conservador é a abordagem preferencial para pacientes que não são bons candidatos à cirurgia. Em alguns países, embora não em todos, também é usado em pessoas que apresentam sintomas leves e crônicos.

Medidas conservadoras implementadas em ensaios randomizados consistem principalmente na imobilização em um colar cervical rígido.[35]​ Este tratamento conservador demonstrou ser equivalente (ao longo de 1-3 anos) à descompressão cirúrgica em pacientes com mielopatia leve a moderada.[33]

Não existem medicamentos para tratamento em longo prazo que sejam úteis no controle da CMD; os corticosteroides podem ser utilizados em curto prazo como uma ponte antes da possível descompressão cirúrgica, mas por um período inferior a 2 semanas devido ao perfil de efeitos colaterais intensos ao longo do tempo.

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