Passo a passo

Em pacientes com espondilose cervical sintomática, existem 3 síndromes clínicas principais:

  • Dor cervical axial

  • Radiculopatia espondilótica cervical (REC)

  • Mielopatia espondilótica cervical (MEC).

As últimas 2 síndromes podem se sobrepor e ambas incluem graus de dor cervical axial.[2][6][7][8] A dor cervical pode ser aguda ou crônica, é o sintoma mais comum (e mais facilmente tratável) e pode ocorrer com ou sem sintomas neurológicos devido à radiculopatia e/ou mielopatia. As evidências sobre os efeitos de intervenções individuais para essas síndromes clínicas frequentemente são contraditórias por causa da baixa qualidade dos ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) realizados em diversos grupos e da tendência de serem fornecidas intervenções combinadas.[2][6][27]

Dor cervical axial

O tratamento de primeira linha da dor cervical axial aguda (<6 semanas) e não traumática é a fisioterapia, incluindo a tração cervical.[28][29] Evidência A O grau de dor cervical axial pode ser avaliado por medidas de desfecho simples para determinar os efeitos do tratamento subsequente.[26][28][29][30][31] Não está claro se informações ao paciente isoladas são úteis para o tratamento.[32][33] Tratamentos complementares e alternativos demonstram eficácia mínima em longo prazo.[34]

Dependendo da intensidade da dor, a utilização adicional de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) pode ser benéfica em determinados pacientes.[27]

Se o espasmo muscular for uma característica da dor, relaxantes musculares e manobras (incluindo calor, massagem e almofadas cervicais) podem ser benéficos em alguns pacientes.[13] A adição de injeções no ponto gatilho e/ou nas facetas articulares e as unidades de estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) também podem ser benéficas.[7][10][17][31][35][36][37]

As modalidades de tratamento adicionais incluem várias formas de injeção epidural cervical, tratamento quiroprático, acupuntura e outras abordagens menos ortodoxas, particularmente eletroterapia, laserterapia e terapia de manipulação da coluna cervical.[13][24][28][31][36][37][38][39][40][41] Essas terapias podem acarretar riscos adicionais, e os resultados não dão suporte ao tratamento para a dor cervical axial.[38][42]

Todos esses tratamentos são sintomáticos, para aliviar partes específicas das queixas do paciente, e nenhum deles tem qualquer efeito sobre a espondilose cervical subjacente ou afeta a natureza em longo prazo das alterações degenerativas cervicais. Pouquíssimos tratamentos têm qualquer efeito além de 6 semanas.[7][17]

A dor cervical crônica (>6 semanas) pode ser controlada mediante a continuação desses tratamentos sintomáticos se atenuarem o desconforto do paciente. A dor cervical axial está começando a receber consideração para artroplastia cervical, embora esse procedimento ainda não seja aprovado para dor cervical axial isolada por organizações como a Food and Drug Administration (FDA).[8][43][44]Os médicos devem solicitar aos especialistas locais as indicações para o procedimento em sua região. Em geral, a cirurgia não é útil para o tratamento da dor cervical, mas a evidência é de baixa qualidade.[45]

Radiculopatia espondilótica cervical

A dor irradiada no braço pode ser intensa e é inicialmente controlada com analgesia por via oral combinada com fisioterapia e tração cervical.[7][17] A corticoterapia oral também pode beneficiar determinados pacientes.[17] Uma vez que inicialmente os pacientes têm dor intensa, sugere-se uma combinação desses tratamentos no início para reduzir a irritação do nervo.[20]

Dependendo do cronograma e do desfecho desses tratamentos iniciais, terapias mais invasivas subsequentes podem consistir em corticosteroides epidurais ou bloqueio da raiz nervosa cervical no nível suspeito, para manter um efeito positivo dos corticosteroides orais.[19][24][39][42]

Na maioria dos pacientes (cerca de 75%), a dor intensa no braço cederá espontaneamente por 4 a 6 semanas. A dor finalmente remite com medidas conservadoras, mas pode demorar de 1 a 2 anos para desaparecer completamente.[8][19][46]

Se a dor não remitir e se todos os sintomas, sinais e estudos diagnósticos convergirem para indicar a presença de pressão sobre uma raiz nervosa única, então a descompressão cirúrgica do nervo pode ser útil.[8][19][21][47] Existem várias abordagens cirúrgicas para a descompressão do nervo (que continuam sendo debatidas), mas a discectomia cervical anterior com fusão ou os procedimentos de descompressão do nervo posterior geralmente são selecionados com base nos sintomas do paciente, número de níveis de comprometimento e anatomia específica observada por ressonância nuclear magnética (RNM) cervical. Geralmente são necessários, no mínimo, 2 a 3 meses de terapia conservadora. Pelo fato de a fraqueza significativa ou a alteração neurológica ser raramente associada à radiculopatia, a decisão primária para considerar a descompressão cirúrgica é o grau subjetivo da dor do paciente e a importância funcional do desconforto. Outra abordagem é a artroplastia cervical, em que se aplica um disco artificial em vez de um enxerto ósseo e placa, para evitar uma fusão e reter o movimento; vários estudos randomizados foram realizados, mas esses procedimentos ainda não são aplicados rotineiramente em todos os lugares.[44][48][49] Apesar desses vários estudos randomizados, ainda não existe uma clara evidência de que a artroplastia é mais eficaz para o alívio da dor radicular no braço com artroplastia comparado com discectomia cervical anterior com fusão. No entanto, apesar de ainda não haver dados claros sobre a prevenção da estenose do segmento adjacente ao longo do tempo, a artroplastia pode fornecer uma taxa menor de nova operação comparado com discectomia cervical anterior com fusão.[44][48][49][50]

Mielopatia espondilótica cervical

A descompressão cirúrgica é o tratamento agudo de primeira linha preferido para pacientes com sintomas graves que são bons candidatos à cirurgia, embora 2 ECRCs não mostrem qualquer benefício em curto prazo para a mielopatia leve a moderada.[12][23] A descompressão cirúrgica deveria idealmente fornecer espaço significativo para a medula espinhal, mantendo a mobilidade da coluna cervical sem causar instabilidade; esse tratamento ideal não existe. Geralmente, o tratamento adequado da doença articular degenerativa (DAD) subjacente grave requer fusão ou imobilização dos segmentos, causando perda da amplitude de movimento da coluna cervical.[21][47] Com abordagens anteriores, os segmentos adjacentes frequentemente desenvolvem uma DAD ao longo do tempo, causando estenose do segmento adjacente. Com abordagens posteriores, pode haver instabilidade (após a laminectomia isolada) ou perda quase completa da amplitude de movimento cervical, com a típica fusão posterior extensa necessária. Além disso, a cirurgia de descompressão tipicamente só estabiliza a função da medula espinhal (apenas com uma leve melhora dos sintomas), pois geralmente existe um dano permanente à medula espinhal, no momento da cirurgia. A tendência é, consequentemente, direcionada à cirurgia precoce, enquanto o paciente tem mais chances de retornar à função normal, ou à cirurgia enquanto o paciente está assintomático.[9][21][23][25][47]

O tratamento conservador consiste em imobilização em um colar cervical rígido.[9] Esse é o tratamento preferencial para os pacientes que não são bons candidatos à cirurgia. Em alguns países, embora não em todos, também é usado em pessoas que apresentam sintomas leves e crônicos. Este tratamento conservador foi demonstrado na mielopatia leve a moderada como sendo equivalente (mais de 1 a 3 anos) à descompressão cirúrgica.[23] Não existem medicamentos para tratamento em longo prazo que sejam úteis no controle da mielopatia espondilótica cervical; os corticosteroides de curta duração podem ser utilizados como uma ponte antes da possível descompressão cirúrgica, mas por <2 semanas por conta de seu perfil de efeitos colaterais.

O tratamento cirúrgico de todos os níveis de mielopatia cervical é considerado o padrão de atendimento em alguns países, apoiando evidências de um estudo multicêntrico prospectivo. [21][47][51] Portanto, a descompressão cirúrgica geralmente é oferecida aos pacientes na apresentação, embora haja uma variabilidade entre cirurgiões. Devido a esse viés e à preocupação de que os pacientes possam sofrer deterioração irreversível se a descompressão cirúrgica for protelada, é muito improvável a realização de qualquer ensaio cirúrgico randomizado sobre a mielopatia cervical.[25]

O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos avisos legais