诊断路径

有关 2019 冠状病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）大流行期间诊断和管理共存疾病的最新信息，请参阅 COVID-19 共存疾病管理。

病史

COPD 起病隐匿，通常见于老年患者。典型病史有咳痰、喘息、呼吸短促，特别是运动时。其他症状包括频繁发生支气管炎、运动耐量降低、夜间因呼吸困难醒来、踝部水肿和疲劳。[1][2]

患者可能诉睡眠中断导致的疲劳，睡眠中断是由于不停的夜间咳嗽以及持续性缺氧和高碳酸血症。应当确定患者的吸烟史、职业暴露、合并症以及肺病家族史。还应询问既往加重病史和入院史。

COPD 患者在感染性急性加重时也可表现出急性、重度呼吸急促、发热和胸痛。请参阅“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。

体格检查

体格检查不能诊断 COPD，但仍是患者诊疗的重要组成部分。[1] 查体可见呼吸急促、呼吸窘迫、辅助呼吸肌参与和肋间隙回缩。视诊常见桶状胸。叩诊可见过清音，听诊可闻及呼吸音低和气流运动减低。可能出现哮鸣、粗湿罗音、杵状指和发绀以及右心衰竭体征（颈静脉扩张、P2 音亮、肝肿大、肝颈静脉反流征和下肢水肿）。患者偶尔可能出现扑翼样震颤，也就是高碳酸血症导致双臂伸展时失去姿势控制能力（通常称为扑动）。这是由于肺实质气体交换障碍所致，运动时加重，提示呼吸衰竭。

呼气相哮鸣音
呼气相哮鸣音

听诊音：呼气相哮鸣音。

​
多音性哮鸣音
多音性哮鸣音

听诊音：多音性哮鸣音。

​​​​​
吸气相早期湿啰音
吸气相早期湿啰音

听诊音：吸气早期湿啰音

​

初始检查

肺量测定是 COPD 诊断所必需，亦可用于监测疾病进展。[1][2][48] 这是判断气流受限最为客观且可重复性最好的方法。应在足量给予至少一种短效吸入用支气管舒张剂后进行肺量测定，以最大程度减小可变性。[1] COPD 患者肺量测定可见特征性改变，表现为 FEV1 和 FEV1/FVC 比值降低。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）定义存在气流受限的标准是吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<0.7。[1] 如果 FVC 难以测定，可以使用第 6 秒用力呼气容积 (forced expiratory volume at 6 seconds, FEV6)。[49] 肺量测定还可指示气流阻塞的严重程度。在 FEV1/FVC 比值 <0.7 的患者中：[1]

  • FEV1≥80% 预测值提示轻度 COPD（GOLD 1）

  • FEV1＜80% 且≥50% 预测值提示中度 COPD（GOLD 2）

  • FEV1＜50% 且≥30% 预测值提示重度 COPD（GOLD 3）

  • FEV1＜30% 预测值提示极重度 COPD（GOLD 4）。

肺量计检测临床实践
肺量计检测临床实践

一名初级卫生保健医生说明了如何进行肺量测定，以及如何避免陷阱。

肺量测定方法和解读
肺量测定方法和解读

本动画视频说明了肺量测定方法，如何解读结果，以及如何区分限制性和阻塞性障碍。

虽然胸部 X 线检查（chest x-ray, CXR）很少有诊断意义，但应行此检查以排除其他诊断，并评估是否存在重大合并症。[1]

对于有呼吸衰竭或右心衰竭征象的所有患者，应使用脉搏血氧仪筛查有无缺氧。如果外周动脉血氧饱和度≤92%，则应进行动脉血气分析。[1]

除了气流受限之外，GOLD 指南认为急性加重对COPD自然病程有重要影响，并强调评估急性加重及共病症状和危险因素的重要性。[1]

推荐采用改良版英国医学研究委员会 (Modified British Medical Research Council, mMRC) 问卷或慢性阻塞性肺疾病评估测试 (COPD Assessment Test, CAT) 评估症状。可在 GOLD 指南中找到。[1] GOLD 提出警告，勿将 mMRC 呼吸困难量表单独用于患者评估，因为 COPD 症状不仅仅是呼吸困难。由于该原因，倾向于使用 CAT。然而，GOLD 承认，mMRC 量表的使用非常广泛，因此仍将 mMRC 评级 ≥2 的阈值包括在对“呼吸更困难”患者进行定义的评估标准中（区别于“呼吸困难程度较低”患者）。[1]

频繁急性加重（每年发作两次或以上）的最佳预测因子为既往有急性加重治疗史。[50] 此外，气流受限 <50%（重度或极重度 COPD）的患者发生急性加重风险显著升高。[1]

GOLD 指南根据患者的症状严重程度和急性加重既往史，采用“ABE”综合评估方法。采用 mMRC 或 CAT 量表评估症状。将急性加重评估与症状评估分开，以突显其临床意义。[1]

  • A 组：低风险（每年急性加重 0-1 次，无需住院治疗）且症状较少（mMRC 0-1 或 CAT＜10）

  • B 组：低风险（每年急性加重 0-1 次，无需住院治疗）且症状较多（mMRC≥2 或 CAT≥10）

  • E 组：高风险（每年急性加重≥2 次，或需要住院≥1 次）且有任何严重程度的症状。

英国指南建议对所有新确诊患者进行全血细胞计数（full blood count, FBC），以筛查贫血或红细胞增多症。[2]

其他检查

在专科肺功能检查实验室进行的详细肺功能试验可以检测流速-容量环和吸气量。这些指标不需要常规检测，但在诊断不明确或进行术前评估时有帮助。肺一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO）既往只能在专科实验室进行检查；然而，现在有了便携式系统，可以随时随地进行检查。如果 COPD 患者出现与其气流阻塞程度不成比例的呼吸困难，则 GOLD 国际指南推荐进行 DLCO 检查。COPD 患者 DLCO 值过低（<60% 预测值）与运动能力下降、健康状况恶化和死亡风险升高具有相关性。[1] 如果存在诊断不确定性，可使用连续峰流速测定鉴别 COPD 与哮喘。[2]

如果较年轻患者（＜45 岁）有家族史或有快速进展的疾病，且影像学检查显示下叶改变，则应测定 α-1 抗胰蛋白酶水平。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）推荐所有诊断为 COPD 的患者应进行一次筛查，特别是在 α-1 抗胰蛋白酶缺乏症的高患病率地区。[51] 这可能有助于家庭筛查和咨询。[1]

计算机体层成像（computed tomography, CT）扫描可显示解剖学变化，在 COPD 患者中的应用日益增加。GOLD 指南建议，对于持续加重患者、症状与肺功能检测所示疾病严重程度不符的患者、FEV1＜45% 预测值合并显著过度充气的患者、符合肺癌筛查标准的患者，考虑进行 CT 扫描。[1] 美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force, USPSTF）建议每年进行一次低剂量 CT 扫描（low-dose CT scan, LDCT），对因吸烟导致的 COPD 患者进行肺癌筛查。[52]

阻塞性睡眠呼吸暂停与 COPD 患者的死亡和住院风险增加相关，应考虑进行睡眠检查。[53]

对于呼吸困难程度不成比例的患者，运动试验会有用。[1][54] 可以在蹬车或活动平板测力计上进行，或进行一个简单的计时步行试验（例如，6 分钟或持续时间＜6 分钟）。[55] 运动试验对检测特定、适合康复的患者也有帮助。以下情况下也可进行呼吸肌功能检查：相对于 FEV1，呼吸困难或高碳酸血症出现不成比例的增加；营养不良；患有皮质类固醇性肌病。[56]

对于频繁急性加重、严重气流受限和/或急性加重以致需要机械通气的患者，应将痰液送去培养。[1]

COPD 与缺血性心脏病的的危险因素类似，因此合并症较常见。ECG 可检测到右心室肥大、心律失常或缺血。超声心动图可评估疑似心脏病或肺动脉高压。[2]

WHO 已明确了初级卫生保健机构诊断 COPD 的最低限干预措施。 WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care Opens in new window​

新兴检查

循环中大量嗜酸性粒细胞预示着更高的急性加重风险，并预示皮质类固醇的预防和治疗效果良好。血嗜酸性粒细胞计数有助于识别哪些患者更有可能对吸入皮质类固醇（inhaled corticosteroid, ICS）有反应。[57][58][59]​​​ 该计数可预测常规长效支气管舒张剂治疗加用 ICS 对预防急性加重的有效性。[58][59][60]​​​​​​ 血嗜酸性粒细胞计数＜100 个细胞/μL 时，ICS 无效或几乎无效，而血嗜酸性粒细胞计数≥300 个细胞/μL 时，可见最佳效果。[57][61]​ 这些阈值可作为大致的临界值，帮助临床医生预测 ICS 治疗获益的可能性。[1] 血嗜酸性粒细胞 ≥300 个细胞/μL 的患者停用 ICS 后，病情最易加重。[62]

桡动脉穿刺术的动画演示
桡动脉穿刺术的动画演示

如何从肱动脉获取动脉血液样本。

内容使用需遵循免责声明