诊断路径

有关冠状病毒病(COVID-19)大流行期间诊断和管理共存疾病的最新信息,请参阅专题“COVID-19 共存疾病管理”。

病史

COPD 起病隐匿,通常见于老年患者。典型病史有咳痰、喘息、呼吸短促,特别是运动时。其他症状包括频繁发生支气管炎、运动耐量降低、夜间因呼吸困难醒来、踝部水肿和疲劳。[2]

患者可能诉睡眠中断导致的疲劳,睡眠中断是由于不停的夜间咳嗽以及持续性缺氧和高碳酸血症。应当确定患者的吸烟史、职业暴露、合并症以及肺病家族史。还应询问既往加重病史和入院史。

COPD 患者在急性感染性加重期间也可以表现出急性重度呼吸短促、发热和胸痛。 更多信息,请参阅慢性阻塞性肺病急性加重专题。


呼气相哮鸣音呼气相哮鸣音

多音性哮鸣音多音性哮鸣音

吸气相早期湿啰音吸气相早期湿啰音

体格检查

虽然体格检查很少有诊断意义,但它是患者诊疗的重要组成部分。[1] 查体可见呼吸急促、呼吸窘迫、辅助呼吸肌参与和肋间隙回缩。视诊常见桶状胸。叩诊可见过清音,听诊可闻及呼吸音低和气流运动减低。可能出现哮鸣、粗湿罗音、杵状指和发绀以及右心衰竭体征(颈静脉扩张、P2 音亮、肝肿大、肝颈静脉反流征和下肢水肿)。患者偶尔可能出现扑翼样震颤,也就是高碳酸血症导致双臂伸展时失去姿势控制能力(通常称为扑动)。这是由于肺实质气体交换障碍所致,运动时加重,提示呼吸衰竭。

初始检查

肺活量测定是诊断慢阻肺和监测疾病进展的首要检查。[1][2][31] 这是判断气流受限最为客观且可重复性最好的方法。应在足量给予至少一种短效吸入用支气管舒张剂后进行肺量测定,以最大程度减小可变性。[1] 慢阻肺患者肺活量测定可见特征性改变,表现为 FEV1 和 FEV1/FVC 比值降低。慢阻肺全球倡议 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 定义存在气流受限的标准是吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<0.70。[1] 如果 FVC 难以测定,可以使用第 6 秒用力呼气容积 (forced expiratory volume at 6 seconds, FEV6)。[32] 肺量测定还可指示气流阻塞的严重程度。在 FEV1/FVC 比值 <0.7 的患者中:[1]

  • FEV1 ≥80% 预计值提示轻度 COPD

  • FEV1 <80% 且 ≥50% 预计值提示中度 COPD

  • FEV1 <50% 且 ≥30% 预计值提示重度 COPD

  • FEV1 <30% 预计值提示极重度 COPD。


肺量计检测临床实践肺量计检测临床实践

肺量测定方法和解读肺量测定方法和解读

虽然胸部 X 线检查(chest x-ray, CXR)很少有诊断意义,但进行此检查有助于排除其他诊断。脉搏血氧测定用于筛查缺氧。

除了气流受限之外,GOLD 指南认为急性加重对慢阻肺自然病程有重要影响,并强调评估急性加重及共病症状和危险因素的重要性。[1]

推荐采用改良版英国医学研究委员会 (Modified British Medical Research Council, mMRC) 问卷或慢性阻塞性肺疾病评估测试 (COPD Assessment Test, CAT) 评估症状。可在 GOLD 指南中找到。[1] GOLD 提出警告,勿将 mMRC 呼吸困难量表单独用于患者评估,因为 COPD 症状不仅仅是呼吸困难。由于该原因,倾向于使用 CAT。然而,GOLD 承认,mMRC 量表的使用非常广泛,因此仍将 mMRC 评级 ≥2 的阈值包括在对“呼吸更困难”患者进行定义的评估标准中。[1]

频繁加重的最佳预测因子为既往有加重治疗史。[1][33] 除了既往急性加重外,气流受限<50% 也对急性加重有预测作用。[1]

GOLD 指南根据症状和既往加重病史,采用 COPD 综合评估对患者进行分组。采用 mMRC 或 CAT 量表评估相关症状。

  • A 组:低风险(每年加重 0-1 次,无需住院治疗)且症状较少(mMRC 0-1 或 CAT<10)

  • B 组:低风险(每年加重 0-1 次,无需住院治疗)且症状较多(mMRC≥2 或 CAT≥10)

  • C 组:高风险(每年加重≥2 次,或者一次或多次需住院治疗)且症状较少(mMRC 0-1 或 CAT<10)

  • D 组:高风险(每年加重≥2 次,或者一次或多次需住院治疗)且症状较多(mMRC≥2 或 CAT≥10)。

英国指南建议对所有新确诊患者进行全血细胞计数(full blood count, FBC),以筛查贫血或红细胞增多症。[2]

其他检查

在专科肺功能检查实验室进行的详细肺功能试验可以测量肺一氧化碳弥散量 (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO)、流速-容量曲线和深吸气量。这些指标不需要常规检测,但在诊断不明确或进行术前评估时有帮助。[1] 如果存在诊断不确定性,可使用连续峰流速测定鉴别 COPD 与哮喘。[2]

如果较年轻患者(<45 岁)有家族史或有快速进展的疾病,且影像学检查显示下叶改变,则应测定 α-1 抗胰蛋白酶水平。世界卫生组织 (WHO) 推荐所有诊断为 COPD 的患者应进行一次筛查,特别是在 α-1 抗胰蛋白酶缺乏症患病率高的地区。[34] 这可能有助于家庭筛查和咨询。

计算机体层成像扫描可显示解剖结构变化,但其在诊断中的适用性仅限于考虑手术治疗的患者或排除其他病变,例如支气管扩张或肺癌。[1]

对于临床体征提示呼吸衰竭或右心衰竭的所有患者,应使用脉搏血氧仪进行评估。如果外周动脉血氧饱和度<92%,则应进行动脉或毛细血管血气分析。[1]

阻塞性睡眠呼吸暂停可导致慢阻肺患者的死亡和住院治疗的风险增加。[35]

对于呼吸困难程度不成比例的患者,运动试验会有用。[1][36] 可以在蹬车或活动平板测力计上进行,或进行一个简单的计时步行试验(例如,6 分钟或持续时间<6 分钟)。[37] 运动试验对检测特定、适合康复的患者也有帮助。以下情况下也可进行呼吸肌功能检查:相对于 FEV1,呼吸困难或高碳酸血症出现不成比例的增加;营养不良;患有皮质类固醇性肌病。[38]

对于频繁急性加重、严重气流受限和/或急性加重以致需要机械通气的患者,应将痰液送去培养。[1] 超声心动图可评估疑似心脏病或肺动脉高压。

世界卫生组织(World Health Organization, WHO)已发布了初级医疗机构 COPD 诊断最少干预措施。 WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care external link opens in a new window


桡动脉穿刺术的动画演示桡动脉穿刺术的动画演示

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