Doença meningocócica

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Todos os pacientes com suspeita de infecção meningocócica devem ser isolados em quartos individuais, com precauções contra a transmissão por gotículas. Antibióticos devem ser iniciados o mais rápido possível. Esse procedimento pode reduzir o rendimento da punção lombar, mas a administração de antibióticos não deve ser protelada caso a avaliação diagnóstica não possa ser finalizada de imediato.

A doença meningocócica é uma doença de notificação compulsória em muitos países, inclusive nos EUA; os casos devem ser notificados imediatamente aos departamentos de saúde locais e nacionais.[21]

Como as infecções meningocócicas não são imediatamente diferenciadas de infecções graves causadas por outros patógenos bacterianos, a antibioticoterapia deve incluir agentes de amplo espectro que envolvam a cobertura de Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus.[55][65] [ ]

Antibioticoterapia empírica para suspeita de meningite bacteriana

A escolha do antibiótico inicial depende da idade:[55][66][67]

Idade ≤1 mês e imunocompetente: ampicilina associada a cefotaxima. Caso não seja possível administrar uma cefalosporina (por exemplo, em pacientes com alergia), um esquema alternativo é a ampicilina (para cobertura contra Listeria monocytogenes) associada a um aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina). É aconselhável consultar um especialista para neonatos.
Idade >1 mês a <50 anos e imunocompetente: ceftriaxona ou cefotaxima associada a vancomicina. Se uma cefalosporina não puder ser administrada (por exemplo, pacientes com alergia), um carbapenêmico (por exemplo, meropeném) associado a vancomicina pode ser considerado.
Idade ≥50 anos ou imunocomprometidos (qualquer idade): ampicilina associada a ceftriaxona ou cefotaxima associada a vancomicina. Caso a ampicilina não possa ser administrada (por exemplo, em pacientes com alergia), sulfametoxazol/trimetoprima pode ser considerado uma alternativa à ampicilina para alguns grupos de pacientes, a fim de garantir a cobertura contra L monocytogenes. Recomenda-se consultar um especialista para neonatos imunocomprometidos.
Em regiões onde a resistência a ceftriaxona não está disseminada (como Brasil), uso de vancomicina pode não ser rotineiro.

Corticosteroide adjuvante para suspeita de meningite bacteriana

Alguns estudos mostraram que corticosteroides em altas doses reduzem a probabilidade de sequelas neurológicas, principalmente na meningite secundária ao Haemophilus influenzae ou S pneumoniae. Entretanto, a função de corticosteroides adjuvantes na meningite meningocócica permanece controversa.[55][68][69]
No caso de suspeita de meningite bacteriana, a maioria dos especialistas recomenda que os pacientes >6 semanas de idade recebam a dexametasona por 2-4 dias, com a primeira dose administrada antes ou concomitantemente à primeira dose de antibióticos.[49][67][70][71] [ ] [ ]
Os corticosteroides deverão ser descontinuados se o diagnóstico de meningite bacteriana for contestado. A maioria dos especialistas recomenda descontinuar os corticosteroides para meningite bacteriana se ficar comprovado que o organismo causador é Neisseria meningitidis, embora alguns recomendem a continuação do tratamento adjuvante, independente do patógeno.[55]

Antibioticoterapia empírica para suspeita de bacteremia meningocócica

A escolha da terapia empírica para pacientes com suspeita de bacteremia meningocócica deve basear-se nos padrões de suscetibilidade locais, mas em geral inclui:[72]

Crianças <1 mês de idade: cefotaxima ou ceftriaxona ou ceftazidima ou um aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina) associado a ampicilina. O aciclovir é indicado para lactentes com características clínicas de infecção pelo vírus do herpes simples (HSV), incluindo aparência adoentada, vesículas mucocutâneas, convulsões e pleocitose do líquido cefalorraquidiano.
Crianças com idade ≥1 mês de idade: ceftriaxona ou cefotaxima ou cefepima associada a vancomicina.
Adultos: vancomicina associada a ceftriaxona ou cefotaxima ou cefepima ou imipeném/cilastatina ou meropeném com ou sem um aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina).
Em regiões onde a resistência a ceftriaxona não está disseminada (como Brasil), uso de vancomicina pode não ser rotineiro.

O manejo da suspeita de bacteremia está se tornando cada vez mais complexo e deve se basear na microbiologia local, nos fatores de risco (por exemplo, estado imunocomprometido, infecção focal) e na gravidade da doença.

Terapia de suporte

O principal objetivo da terapia de suporte é restaurar e manter as funções respiratória, cardíaca e neurológica normais.

As infecções meningocócicas podem evoluir rapidamente, e a deterioração clínica pode continuar, mesmo com a instituição imediata da antibioticoterapia. A avaliação inicial deve seguir os princípios do suporte avançado de vida em adultos e em pediatria, com a avaliação das condições das vias aéreas, da respiração e da circulação, e com o estabelecimento do acesso intravenoso seguro por meio de cateteres de grosso calibre para a administração de fluidos.[52][73]

Os pacientes em choque (a frequência cardíaca pode estar persistentemente elevada, a pele mosqueada, os membros frios devido ao aumento da resistência vascular sistêmica, o tempo de enchimento capilar prolongado e o débito urinário diminuído) ou com dificuldade respiratória devem receber suporte respiratório adequado. Isso pode incluir oxigênio suplementar ou intubação e ventilação mecânica para pacientes com dificuldade respiratória grave, alteração do nível de consciência ou evidências de aumento da pressão intracraniana.[73][74]

A oxigenação adequada, a prevenção da hipoglicemia e da hiponatremia, a terapia anticonvulsivante, se necessária, para o controle precoce das convulsões, e as medidas para diminuir a pressão intracraniana e prevenir flutuações do fluxo sanguíneo cerebral são importantes no tratamento de pacientes com meningite bacteriana e doença meningocócica.[49][73][74][75]

Os vasopressores devem ser administrados a pacientes com hipotensão ou má perfusão que não responderem prontamente à ressuscitação fluídica.[73][74] Se necessário, consulte um especialista para obter orientação sobre os esquemas de vasopressores/inotrópicos adequados.

Os fluidos devem ser administrados com cautela em pacientes com evidência de hipertensão intracraniana, disfunção miocárdica ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Tratamento para a meningite confirmada

Assim que o diagnóstico de infecção meningocócica for confirmado (geralmente dentro de 12-48 horas após a hospitalização), a antibioticoterapia do paciente é alterada, se necessário, para uma terapia definitiva adequada. A maioria dos especialistas recomenda descontinuar os corticosteroides para meningite bacteriana se ficar comprovado que o organismo causador é a N meningitidis, embora alguns recomendem a continuação do tratamento adjuvante independentemente do patógeno até um total de 2-4 dias de tratamento.[55][68]

O tratamento para N meningitidis confirmada (duração da terapia de 7 dias) baseia-se na suscetibilidade:[55][66][76]

Sensível à penicilina (concentração inibitória mínima [CIM] <0.1 micrograma/mL): ampicilina ou benzilpenicilina. As alternativas incluem uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona).
Sensibilidade intermediária à penicilina (CIM de 0.1 a 1.0 microgramas/mL): ceftriaxona ou cefotaxima. As alternativas incluem uma fluoroquinolona ou meropeném.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[77]

Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha de tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A escolha do agente baseia-se nas circunstâncias individuais do paciente, nas suscetibilidades antibióticas e na disponibilidade local. [ ]

Os pacientes não tratados com cefalosporinas de terceira geração devem receber terapia com rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacino para erradicar a colonização nasofaríngea antes da alta hospitalar.

Cepas resistentes

Em um levantamento populacional nacional sobre a suscetibilidade antimicrobiana dos isolados meningocócicos dos EUA, 25% das cepas eram intermediárias à penicilina ou ampicilina.[78] Menos de 1% era resistente a penicilina e ampicilina, ciprofloxacino ou levofloxacino, e todas as cepas eram suscetíveis a cefotaxima, ceftriaxona, meropeném, rifampicina, minociclina e azitromicina.[78] A resistência ao cloranfenicol e às fluoroquinolonas é cada vez mais relatada na África e na Ásia e entre as cepas do sorotipo Y nos EUA.[79]

O tratamento das infecções causadas por essas cepas resistentes deve basear-se nos resultados dos teste de sensibilidade aos antibióticos. Os isolados resistentes relatados até o momento têm permanecido suscetíveis à cefotaxima e à ceftriaxona.

Tratamento para a bacteremia meningocócica confirmada

Assim que o diagnóstico de bacteremia meningocócica sem meningite for confirmado, a antibioticoterapia do paciente deve ser alterada para uma cefalosporina de terceira geração intravenosa ou outra terapia definitiva. O tratamento geralmente tem a duração de 5-7 dias, dependendo da idade do paciente, da gravidade da infecção e da resposta à terapia inicial.[51]

A maioria dos isolados meningocócicos é suscetível à benzilpenicilina, que pode ser usada para cepas completamente suscetíveis. Os agentes alternativos incluem a ampicilina, o meropeném ou o cloranfenicol. A escolha do agente se baseia nas circunstâncias individuais do paciente, nas suscetibilidades antibióticas e na disponibilidade local. Se o paciente estiver recebendo dexametasona para suspeita de meningite, ela deverá ser descontinuada.[48][55]

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