考量路径

有关大流行期间诊断和管理共存疾病的最新信息,请参阅专题“COVID-19 共存疾病管理”。

治疗方案根据 AKI 病因类型的不同,存在较大差异。需对基础疾病进行治疗。

一般治疗包括对电解质和酸/碱异常进行纠正以及优化容量状态,方法是对容量不足的患者进行补液,或者减少容量超负荷患者的体液(使用利尿剂或肾脏替代治疗)。

通常在限制钠和水摄入的同时限制钾和磷的摄入。

对于所有 AKI 患者,需要调整药物的使用剂量,这点不容忽视。AKI 患者不应再使用有潜在肾毒性的药物,除非别无选择。应该监测和优化患者的电解质和酸碱平衡。尽早让肾脏科医生参与可能会很有价值;[88] 然而,用于帮助患者识别 AKI 的自动电子警报系统并没有改善临床结局。[89]

肾前性肾衰竭

对于肾前性氮质血症,需要通过技术进行管理,以改善患者的血流动力学状态。

对于血容量减少的患者,需要通过晶体液或胶体液(但不是羟乙基淀粉 [hydroxyethyl starch, HES])对其扩容,以恢复正常血容量。

输注晶体液(生理盐水和乳酸林格液)或胶体液(有严重低白蛋白血症时考虑给予),如果有严重贫血,还需输注浓缩红细胞。[5] 不建议使用半合成 HES,因为有可能会增加患者死亡率。[90]

输注用 HES 溶液在欧盟受到限制,且禁忌用于危重症患者和脓毒症或肾脏损伤患者(包括进行肾脏替代治疗的患者)。纳入这些措施旨在防止患者肾损伤风险升高以及预防 HES 相关死亡。这些限制条例是在 2018 年 1 月欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会 (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) 的一篇评价后出台的,因为尽管有对使用此药的警告,羟乙基淀粉仍旧有在高危人群中使用,故该委员会建议禁止羟乙基淀粉上市。[91] 

所有液体复苏应由本领域的专业临床医生进行,且需要对患者进行密切监测。

如果患者低血压严重,建议给予升压药物治疗,以优化患者容量状态时增加血压。在这种情况下,给予升压药的一般目的是维持平均动脉压 (mean arterial pressure, MAP)>60 mmHg。(MAP = 舒张压 + 1/3 脉压,脉压 = 收缩压 - 舒张压)。

如果肾脏低灌注是由于左心室收缩功能受损导致心脏功能障碍而引起的,其管理常常较为困难。根据临床情况,需要通过使用正性肌力药物、利尿药或肾脏替代治疗来改善心排血量和容积状态,并且在治疗期间还应密切监测肾功能和尿量。[5]

应仅在恰当的血流动力学监测措施准备就位的情况下,使用升压药和正性肌力药物。

在处理潜在的心脏或容量问题时,如果存在严重的酸碱失衡、电解质紊乱或尿毒症并发症,可能需要给予肾脏替代治疗。使用利尿剂可能有助于管理存在无效循环血容量的肾前性 AKI 患者的体液容量。对利尿药无反应的容量过负荷、血钾升高、严重的代谢性酸中毒或尿毒症症状是提示需要进行肾脏替代治疗(透析或滤过)的适应证。[5]

肾实质性肾衰竭

肾实质性肾衰竭的治疗根据病因不同存在差异。

如果同时存在肾前性氮质血症,则需要扩充血容量。目前尚不清楚限制静脉输液中氯化物含量的策略是否能改善危重症患者的结局。[69][70] 要改变临床实践,则有必要开展更大型的随机试验以提供证据支持。[70]

通常情况下,容量超负荷的患者需要限制钠的摄入。限钠的程度取决于具体临床情况。如果利尿剂有效,可以对容量超负荷的患者进行利尿治疗。

如果情况允许,间质性肾炎或药物相关 AKI 患者需要停用相关的药物。

对急性肾小球肾炎和血管炎的治疗,可能需要使用皮质类固醇激素、细胞毒性药物或其他免疫调节药物,这取决于具体的诊断,经常根据肾活检和血清学检查诊断。

对于急性肾小球肾炎的治疗,需要咨询肾脏病专科医生,尤其是关于细胞毒性药物和免疫调节剂的使用。许多药物的剂量和用药方案因医疗机构而异。可参考改善全球肾脏病预后组织 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) 针对肾小球肾炎的临床实践指南。 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis external link opens in a new window

对于急性肾小管坏死,除了维持容积状态、控制电解质和酸/碱异常,没有明确的针对性疗法。需要尽量减少甚至停用具有肾毒性的药物。如果有严重的酸中毒、对利尿剂不敏感的容量过度负荷、高钾血症或尿毒症,一般需要进行肾脏替代治疗。

梗阻性肾衰竭

对于所有 AKI 病例,如果通过超声检查不能迅速排除膀胱出口梗阻,需要进行膀胱导管置入。

可能需要泌尿科或外科协助以给予输尿管支架植入术、尿流改道术、瘤体减灭术或其他针对病例的需求。

在治疗潜在梗阻性疾病的同时,如果存在严重的酸中毒、对利尿药无反应的容量过负荷、电解质紊乱或尿毒症并发症,通常需要给予肾脏替代治疗。

肾脏替代治疗

如果存在难治性重症高钾血症、酸中毒、容量过度负荷或尿毒症,需要进行肾脏替代治疗。

如果患者有透析的指征,经常采用常规血液透析。肾脏替代治疗的其他方式包括持续缓慢透析 (sustained low-efficiency dialysis, SLED)、延长的每日透析 (extended daily dialysis, EDD) 或连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT)。[92] 可以使用动-静脉和静脉-静脉技术,最常见的是连续性静脉-静脉治疗,通过置于中央静脉系统(例如颈内静脉或股静脉)大型双腔导管进行。主要的常用方式包括连续静脉-静脉血液滤过 (continuous venovenous haemofiltration, CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析 (continuous venovenous haemodialysis, CVVHD) 和连续静脉-静脉血液透析滤过 (continuous venovenous haemodiafiltration, CVVHDF)。[92][93][94][95]

对于血液动力学不稳定的患者或者不能耐受常规 4-6 小时血液透析内超滤治疗的患者,最常使用连续性肾脏替代治疗(CRRT)。这类患者包括:需要接受升压药治疗的脓毒症患者;严重心力衰竭伴容量过负荷但血压不能耐受常规血液透析的患者。尽管血流动力学稳定性有所提升,但研究显示,就其他并发症或死亡率而言,CRRT 或高强度/频繁的透析治疗并没有使 AKI 危重症患者的获益增加。[93][94][95]

一项针对 AKI 危重症患者的小型单中心随机临床试验显示,与延迟策略相比,早期透析可降低死亡率,[96] 但一项大型研究和荟萃分析发现,早期启动肾脏替代治疗并没有任何益处。[97][98]

腹膜透析在 AKI 治疗以及高代谢状态中通常被认为是无效的,但是一些研究表明,在合适的受试者中,腹膜透析有着与血液透析相当的效力。在发展中国家,高容量腹膜透析 (high-volume peritoneal dialysis, HVPD) 可作为治疗某些特定 AKI 患者的替代选择。[99][100][101]


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