治疗路径

埃博拉病毒感染是一种法定报告传染病。主要治疗方法是早期发现感染、进行有效隔离以及在院内诊疗中优化支持性治疗。

高病死率可能与埃博拉病毒感染疫情暴发在资源匮乏的农村地区有关,那里可用的支持性治疗有限,反映这些农村地区的患者难以从超负荷医疗保健机构获得基本医疗服务。[18][20]

输入发达国家的病例情况有所不同,在这些国家,病例可得到全面支持性治疗,包括重症监护病房的器官功能支持。[41][123] 尽管如此,即使在能够获得最佳支持性治疗的发达国家/地区,由于缺乏证实有效的特异性疗法,也有死亡病例。[97][124][125]

对于将预后不良的晚期疾病患者转移至院内感染危险较高的重症监护病房的适宜性,之前曾存在激烈争论。以前认为,若不为疑似的(但未经确诊的)感染患者提供全面的支持性治疗可能会导致给予这些患者标准以下的治疗,这些患者之后可能被诊断为存在可治愈的疾病(例如疟疾)。现在已经清楚,充分的支持性治疗可以降低死亡率,据报告,在西非地区以外治疗的患者,其存活率为 81.5%,所以应尽可能提供支持性治疗。[126][127][128] 在转移至重症监护病房之前和已经转移至重症监护病房的疑似患者,当地医院的诊疗流程指南应考虑如何处理这种情况。[105][125][127][129][130]

com.bmj.content.model.Caption@1411b03f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 西非地区一所埃博拉病毒感染治疗中心的病区(2014)来自 Chris Lane (MSc) 的个人资料收集;经许可后使用 [Citation ends].

隔离和感染控制

根据 WHO 或 CDC 的病例定义,被确定存在感染风险的患者应立即转移至配备专用卫生间的房间进行隔离:

照护患者的所有医疗保健工作人员都必须遵照公布的治疗方案穿戴个人防护设备 (PPE)。所有受污染的物品(例如服装、床上用品)都应视为具有潜在传染性。WHO 和 CDC 制定了详细的个人防护设备使用指导:

WHO 和 CDC 为西非地区的医务工作者制定了详细的感染控制指导:

应根据当地和国家治疗方案采集和运送标本,以进行实验室检查(例如埃博拉病毒 RT-PCR、全血细胞计数、血清肌酐和尿素、肝功能检查、动脉血气、凝血功能检查、血培养和针对其他疾病 [例如疟疾] 的检查)。明智选择检查项目对降低实验室工作人员和其他医疗保健工作人员面临的传播风险至关重要。在患者住院早期给予中心静脉置管(如果可能)有助于采集血液和输液,同时最大限度地降低针刺伤风险。[131] WHO 和 CDC 制定了详细的标本采集指导:

优化支持性治疗

推荐对所有患者给予个体化的优化支持性治疗。[132]

  • 患者的系统性评估和再评估

    • 评估生命体征、体格检查、容量状态和实验室监测。记录临床或实验室参数改变或异常,并作出应对。

    • 有并发症高风险的患者:至少每 4 小时评估一次。推荐人员配比为,一名医生对最多两名患者。

    • 无并发症高风险的患者:至少每 24 小时评估 3 次(每 8 小时一次)。推荐人员配比为,一名医生对最多四名患者。

    • 在住院时以及住院后,每日评估患者躯体、社会、心理和精神方面的健康状况。

  • 液体复苏

    • 对于能饮水的患者,推荐采用口服补液。

    • 对于无法饮水或存在严重脱水、脓毒症或休克的患者,推荐经胃肠外给予恰当的液体。

    • 对于休克,如果液体复苏未获成功,可能需使用血管加压药。

  • 电解质监测和纠正

    • 在疾病急性期,应每日进行生化检查,在入院以及需要时,进行血液检查,必要时对电解质紊乱进行处理。

  • 血糖监测和管理

    • 检测血糖和生命体征,每日至少 3 次,必要时,通过静脉给予右旋葡萄糖进行处理。

  • 混合感染患者管理

    • 在入院时给予经验性抗生素治疗,并在 48 小时后进行再次评估。

    • 给予经验性抗生素治疗,直至疟疾检测呈阴性或疗程结束。

  • 营养学

    • 应尽可能鼓励经口进食。

    • 在能耐受的情况下,给予肠内营养。

    • 对于无法耐受经口进食且有低血糖证据的患者,考虑静脉给予右旋葡萄糖。

  • 对症治疗

    • 对发热、疼痛、恶心/呕吐、消化不良、腹泻、焦虑和激越给予治疗。

  • 并发症的预防和处理

    • 预防导管相关感染和压力性溃疡。

    • 处理并发症,包括痫样发作、脑病、出血、急性肾损伤、代谢性酸中毒、低氧性呼吸衰竭以及脓毒症/脓毒性休克。

每名患者每日均应采用合适的检查表进行系统性评估。可从 WHO 获取检查表示例。[132] 关于处理原则的更多信息详见下文。

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补液和补充电解质

呕吐和腹泻频发意味着患者处于脱水和低血容量状态,尤其是在就诊延迟的情况下。这可能是埃博拉病毒感染疫情暴发期间病死率高的原因,因为基本临床监测(即体温、呼吸频率、脉率、血压和液体输入量/排出量)至关重要,但是在资源匮乏的地区往往难以进行基本临床监测。

对于可耐受口服给药且脱水不严重的患者,可以使用口服补液溶液,但大多数患者需要静脉补液,可使用生理盐水或乳酸林格氏液。[20][85]com.bmj.content.model.Caption@2677e646[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 西非地区一所埃博拉病毒感染治疗中心提供的口服补液溶液(2014 年)来自 Chris Lane (MSc) 的个人资料收集;经许可后使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4c62ac9a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 为一名成年埃博拉病毒病患者进行静脉置管(西非)来自 Tom E. Fletcher (MBE, MBChB, MRCP, DTM&H) 收集的资料;经许可后使用 [Citation ends].

有低灌注的标志性表现时可能提示口服液体不良或不充分,患者应立即转为静脉输注。可选择的路径有周围或中心静脉输注、或骨髓腔内输注。[133]

应根据临床检查情况(例如脱水程度和休克体征)和液体损失量(例如腹泻和/或呕吐量)评估所需的静脉输液量。具有腹泻症状的发热患者可能需要大量补液(高达 10 L/天)。[41][134][135] 可能还需要大量补充钾(例如每小时 5-10 mmol/L [5-10 mEq/L] 氯化钾)。[22][123][136]

必须严密监督和频繁监测患者情况,因这对于评价患者对治疗的反应和预防容量超负荷非常重要。应频繁检查患者是否有休克、脱水或水中毒的体征,并相应地对输液速度做出调整。必须每天对生命体征(如心率、血压、尿量、胃肠道液体的丧失)和容量状态进行至少三次的系统性监测,以发现低血容量。[133]

口服洛哌丁胺可能有助于缓解严重腹泻,但需要进一步的证据以确定口服洛哌丁胺的疗效,世界卫生组织目前并不建议使用口服洛哌丁胺。[137][138][139][140]

隔离设施内现场备有床旁诊断化验,有助于更有效地监测患者的生化状态,并减少与标本运送相关的风险。[105] 应每天进行电解质监测,必要时充分给予。[20] 如果正在进行大量静脉输液,或者出现严重的生化异常,可以考虑提高监测频率。血乳酸水平高是低灌注的可靠指标,有助于指导进行液体复苏。[105]

应参阅世界卫生组织的相关指南,以了解有关液体和电解质管理,以及急性期和康复期维持营养充足的具体建议。

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WHO: manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance external link opens in a new window

WHO: clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

症状管理

发热和疼痛:

  • 一线治疗应使用对乙酰氨基酚。更严重疼痛的治疗,首选阿片类镇痛剂(例如曲马多、吗啡)。由于相关出血风险增加和潜在肾毒性,应避免使用非甾体抗炎药(包括阿司匹林)。[140][132]

胃肠道症状:

  • 有呕吐和腹泻时,需根据以上推荐给予补液治疗。

  • 推荐使用口服或静脉用止吐剂(如昂丹司琼、异丙嗪)治疗恶心/呕吐。[140][132]

  • 应对腹泻进行保守治疗;一般不推荐使用肠蠕动抑制剂。[132] 推荐对腹泻患儿补充锌剂。[140]

  • 应当评估患者是否存在胃肠道感染,并予以相应治疗。[140]

  • 2014 年西非疫情暴发时,粪便管理系统在严重腹泻患者中的应用非常成功。其耐受性良好,且可预防医务工作者的感染以及有益于感染控制。[107]

烧心症状/吞咽困难/腹痛:

  • 患者可能受益于服用适宜的抗酸剂或质子泵抑制剂(例如奥美拉唑)。[140][132]

癫痫发作:

  • 虽然不常见,但是癫痫发作是晚期疾病的一种临床表现,且对医疗工作人员构成危险,因其会增加医疗工作人员接触患者体液的风险。识别和纠正影响因素(如高体温、低灌注、电解质紊乱、低血糖)至关重要。苯二氮卓类药物可用来终止癫痫发作,可给予抗惊厥药(如苯巴比妥)以治疗惊厥反复发作。[140][132] 如果无法进行静脉给药,可以通过肌内注射或直肠给药。

激越:

  • 虽然不常见,但激越可能与脑病相关,或可能由埃博拉病毒直接作用于大脑引起,并可见于晚期疾病。谨慎使用镇静剂(例如氟哌啶醇或苯二氮卓类药物)对于保持患者镇静,以及预防医疗保健工作人员针刺伤是必要的。[140][132]

呼吸窘迫:

  • 应逐渐调整供氧,维持 SpO2 >94%。应评估患者是否存在肺炎、容量超负荷、喘鸣和充血性心力衰竭,并相应予以治疗。[140][132]

某些患者可能需要建立骨内通路。com.bmj.content.model.Caption@556b7d61[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 为一名危重的成年埃博拉病毒病患者插入骨内管路(西非)来自 Tom E. Fletcher (MBE, MBChB, MRCP, DTM&H) 收集的资料;经许可后使用 [Citation ends].

脓毒症/脓毒性休克

应使用既定标准快速识别脓毒症或休克。

治疗遵循与细菌性脓毒症相同的原则。还应遵循当地的指导,但应包括:[141]

  • 送血液培养之后的 1 个小时内给予广谱抗生素

  • 快速进行静脉液体复苏,并评估治疗反应(最好在 30 分钟或更快的时间内完成)

  • 适当的气道管理和吸氧治疗

  • 监测尿量(最好通过导尿管的方式),同时监测生命体征和临床表现。

感染患者会被给予广谱抗生素,并针对所推测的移位肠道微生物。这没有任何证据支持,并且难以对感染患者安全地开展血培养。在一些情况下,尤其是在难以进行诊断检查的流行区,患者的治疗方案通常包括给予广谱抗生素。

血乳酸水平检测是一种有帮助的工具,有助于评估灌注程度和对复苏的反应。

如果患者对初始治疗无反应,应考虑使用正性肌力药,最好在重症监护病房经中心静脉导管给予,在重症监护病房的有创监测使得可以更积极地纠正液体、电解质和酸碱平衡紊乱。[105][130]

应考虑出血的可能性,尤其在有皮肤或黏膜出血的患者中。

应参阅世界卫生组织的相关指南,以了解有关脓毒症/脓毒症休克治疗的具体建议。

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显著出血

大出血不常发生,但却是严重感染的表现,严重感染通常为致死性,但并非每次都是致命的。

若条件允许,应根据当地政策给予新鲜全血或血小板和血浆,并由临床指标和实验室(若有条件的话)指标(如血红蛋白、红细胞比容、国际标准化比值)指导后续治疗。[140][142][143]

对于正在出血的患者,使用维生素 K、氨甲环酸或质子泵抑制剂(用于消化道出血)是合理的治疗选择。[140][132]

器官功能障碍

多器官功能障碍是晚期感染的常见症状,包括急性肾损伤、胰腺炎、肾上腺衰竭和肝损伤。肝损伤(例如肝炎)常见;然而,黄疸并不常见。[64] 肾功能障碍常见,但是在初期阶段通过使用足量液体复苏可逆转肾功能障碍。[64] 在对液体复苏无反应的无尿患者中,已经在应用肾替代疗法,但没有任何试验数据支持这种干预的有效性。在欧洲和北美 5 名多器官衰竭的重症患者接受了有创机械通气和肾脏替代治疗,其中有 3 例患者死亡。[41][97][123][125][144]

输注源自康复期患者的全血或血浆

来自以往埃博拉病毒感染疫情暴发期间的有限证据表明,在急性感染期,输注康复患者的血液可能使患者受益,并可能降低病死率。[6][145] 与使用全血相比,使用康复期患者血浆很可能更切实可行且更有效。[146][147] 世界卫生组织制定了有关使用康复患者血液/血浆的临时指南。在几内亚进行的临床试验中,未能证实接受康复者血浆治疗的患者可以获得生存获益,尽管该治疗似乎是安全的,且无严重并发症的记录。[148][149]

WHO: use of convalescent whole blood or plasma collected from patients recovered from Ebola virus disease for transfusion, as an empirical treatment during outbreaks external link opens in a new window

WHO: ethics of using convalescent whole blood and convalescent plasma during the Ebola epidemic external link opens in a new window

抗病毒治疗

atoltivimab/maftivimab/odesivimab(曾命名为 REGN-EB3)是美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准用于治疗扎伊尔型埃博拉病毒感染的首个治疗药物。其他抗病毒药物(例如 ansuvimab、ZMapp、remdesivir、法匹拉韦)在暴发期间可作为同情性用药加以使用。参见新兴疗法章节,获取更多详情。

合并疟疾感染

应对疟疾开展检测,如果存在疟疾,立即给予适当的抗疟治疗,同时应意识到患者存在埃博拉病毒感染风险和双重感染的可能性。在流行区,常规治疗方案通常包括抗疟治疗(不论是否确诊此类感染)。给予经验性抗生素治疗,直至疟疾检测呈阴性或疗程结束。[132]

孕妇

在 2014-2020 年暴发中,几乎所有孕妇的妊娠结局均不良,但是埃博拉病毒感染孕妇的死亡率不高于埃博拉病毒感染的非妊娠患者。[150] 然而,在既往暴发中,报道的孕妇患者病死率高于非妊娠女性。[151] 2014 年埃博拉疫情暴发期间的经验表明,偶尔可以获得良好的结局。[152]

未接受实验性用药或同情性用药的孕妇,有非常高的自然流产、死胎或新生儿死亡风险。产时出血和自然流产较为常见;因此,产科管理应注重监测,并及早治疗出血性并发症。[21][151][153][154][155]

WHO 推荐以下主要管理原则:

  • 同时使用标准预防措施和针对埃博拉病毒感染的防控措施。

  • 所有孕妇的临床治疗包括优化支持性治疗。

  • 在严谨研究背景下或者依照当地规程,可给予孕妇 atoltivimab/maftivimab/odesivimab 和 ansuvimab;然而,此推荐的证据基础较弱。

  • 对于急性感染孕妇,不应由于胎儿指征而进行引产或实施有创操作。

  • 疑似或确诊急性感染的女性,建议不哺乳,直至相隔 24 小时的两次母乳检测(逆转录聚合酶链反应 [reverse-transcription polymerase chain reaction, RT-PCR] 检测)结果呈阴性。同时,婴儿应与母体分离,并给予合适的母乳替代物。

CDC 已发布孕妇和新生儿诊疗特定指南。

CDC: guidance for screening and caring for pregnant women with Ebola virus disease for healthcare providers in US hospitals external link opens in a new window

CDC: care of a neonate born to a mother who is confirmed to have Ebola, is a person under investigation, or has been exposed to Ebola external link opens in a new window

儿童

儿童应交由具有儿科专业知识的医护人员进行治疗。非流行区的儿童治疗规划非常复杂,提倡重症监护医生在切实可行的情况下尽早参与治疗。[156][157][158]

与家人的联络

患者在医院被隔离可对其心理健康产生影响,包括抑郁、焦虑、愤怒、恐惧和孤独感的增加。医务工作者应协助患者与家人和朋友的联络(例如,利用移动电话或网络),以期在不增加感染风险的前提下降低患者的心理困扰。[133]

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