Cetoacidose diabética

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Os sintomas da cetoacidose diabética (CAD) geralmente se desenvolvem rapidamente em 1 dia ou menos. A CAD pode ser a primeira manifestação em até 25% das pessoas recém-diagnosticadas com diabetes. A hiperglicemia é um critério de diagnóstico essencial para CAD; entretanto, uma ampla variação nos níveis de glicose plasmática pode se manifestar na internação, e aproximadamente dos pacientes com CAD se apresentam com glicose <13.9 mmol/L (<200 mg/dL) (<11.1 mmol/L; "CAD euglicêmica").[1] O estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) frequentemente é discutido como uma afecção à parte. No entanto, CAD e EHH representam dois pontos no espectro de distúrbios metabólicos no diabetes e frequentemente se apresentam de forma concomitante.[4] Diferente da CAD, o EHH pode evoluir de forma insidiosa durante dias ou semanas. Os sintomas de hiperglicemia na CAD e no EHH incluem poliúria, polidipsia, fraqueza e perda de peso.[1]

Os fatores importantes a serem considerados na história médica prévia ou atual do paciente incluem infecção, infarto do miocárdio (IAM), pancreatite, AVC, acromegalia, hipertireoidismo e a síndrome de Cushing, pois podem ser desencadeantes ou fatores de risco. Na CAD euglicêmica, gestação, fome, uso concomitante de álcool, insuficiência hepática e uso de inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e inibidor duplo de SGLT1/2 foram todos implicados como fatores etiológicos.[4][22][24][63]

É essencial obter uma história completa do uso de medicamentos, sobretudo corticosteroides, diuréticos tiazídicos, pentamidina, simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos e inibidores de checkpoint imunológico, pois eles afetam o metabolismo dos carboidratos e podem participar do desenvolvimento de crises hiperglicêmicas.[1][21] Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina), usados para o controle glicêmico no diabetes do tipo 2 (ou, mais recentemente, redução do risco de eventos cardiovasculares), foram objeto de um alerta da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA sobre o risco de CAD.[45] O risco aumenta com seu uso em certas situações, como durante doenças graves ou períodos de jejum prolongado, ou no período perioperatório, e eles devem ser evitados nesses casos.[4] O inibidor duplo de SGLT1/2, sotagliflozina, foi associado a um aumento do risco de CAD em pacientes com diabetes do tipo 1, mas não do tipo 2.[64][65]

Também é importante perguntar sobre o uso de substâncias ilícitas. O uso de cocaína pode ser um fator de risco independente associado à CAD recorrente.[44] O uso de cannabis (e a síndrome de hiperêmese associada) tem sido associado a um aumento do risco de CAD em adultos com diabetes do tipo 1.[4]

Exame físico

Os sinais físicos de depleção de volume incluem membranas mucosas ressecadas, turgor cutâneo diminuído, taquicardia, hipotensão e, em casos graves, choque. Os pacientes podem apresentar náuseas, vômitos, respiração de Kussmaul (caracterizada por respiração profunda, rápida e difícil), hálito de acetona e, ocasionalmente, dor abdominal. A dor abdominal pode estar correlacionada com o grau de acidose e pode ser confundida com uma crise abdominal aguda. A maioria dos pacientes está normotérmica ou mesmo hipotérmica na apresentação, mesmo na presença de infecção.[14]

O estado mental pode estar alterado, variando de alerta na CAD leve à letargia e/ou coma na CAD grave. No EHH, a obnubilação mental e coma são mais frequentes.[1] Os sinais neurológicos focais (hemianopsia e hemiparesia) e convulsão também podem estar presentes no EHH.[66][67] Consulte Estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Avaliação laboratorial inicial

Glicose plasmática

A glicose plasmática é tipicamente ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) com presença de acidose e cetonemia. Entretanto, uma ampla gama de níveis de glicose plasmática pode estar presente na internação, e aproximadamente 10% dos pacientes apresentam glicose <11.1 mmol/L (<200 mg/dL; denominada CAD euglicêmica).[1]

Gasometria arterial e venosa

A gasometria arterial mostra uma acidose metabólica, que é essencial para o diagnóstico de CAD. Medições do potencial hidrogeniônico (pH) arterial são necessárias para diagnosticar a CAD, mas o pH venoso é recomendado para monitorar o tratamento, em função da dor e do risco de infecção na obtenção de amostras arteriais frequentes. Uma amostra de pH venoso é geralmente 0.03 unidade menor que a de pH arterial, e essa diferença deve ser considerada.
O pH varia de <7.00 a 7.30 e o bicarbonato arterial varia de <10 mmol/L (<10 mEq/L) na CAD grave a >15 mmol/L (>15 mEq/L) na CAD leve.

Cetonas capilares ou séricas (beta-hidroxibutirato)

Existem três cetonas principais que são produzidas na CAD que podem ser medidas: acetona, acetoacetato e beta-hidroxibutirato (BOHB).
No início da CAD, a concentração de acetoacetato é baixa, mas é um importante substrato para a medição de cetonas por muitos laboratórios (método de reação de nitroprussiato). Portanto, a medição de cetonas séricas por técnicas laboratoriais usuais tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade para o diagnóstico de CAD (ou seja, um teste negativo para cetonas séricas não descarta CAD). A acetona é raramente medida devido à sua natureza volátil.[68] Por sua vez, o BOHB é um cetoácido inicial e abundante que pode representar o primeiro sinal de desenvolvimento de CAD. O teste de BOHB remoto está amplamente disponível e é altamente sensível e específico para o diagnóstico de CAD.[69] Concentrações sanguíneas de BOHB ≥3 mmol/L correlacionam-se bem com alterações ácido-base, com sensibilidade e especificidade >90% para CAD.[1]
Durante o tratamento da CAD, o BOHB é convertido em acetoacetato. Por isso, o aumento no acetoacetato durante o tratamento da CAD pode ser confundido com um indicativo de agravamento da cetonemia.
Outra fonte potencial de erro na detecção de corpos cetônicos são os medicamentos do paciente. Alguns medicamentos, como o inibidor da ECA captopril, contêm grupos sulfidrila que podem reagir com o reagente no teste de nitroprussiato e fornecer um resultado falso-positivo. Portanto, o julgamento clínico e outros testes bioquímicos são necessários em pacientes que recebem esses medicamentos.[1]

Urinálise

Geralmente positiva para glicose e cetonas. Outros achados potenciais incluem leucócitos e nitritos na presença de infecção, e mioglobinúria e/ou hemoglobinúria na rabdomiólise.
A dependência do teste de cetonúria pode subestimar a gravidade da cetonemia no início da evolução da CAD devido a um atraso na formação de acetoacetato e, inversamente, superestimar sua gravidade mais tarde na evolução da CAD, quando o BOHB está sendo eliminado e convertido em acetoacetato.[1] Além disso, vários medicamentos com sulfidrila (por exemplo, captopril) e medicamentos como o ácido valproico podem dar resultados falso-positivos em testes de urina com nitroprussiato. Portanto, a medição direta de BOHB sérico ou capilar é a preferencial para diagnóstico e monitoramento da resposta à terapia.[1]

ureia e creatinina séricas

Geralmente aumentadas em virtude da depleção de volume.

Eletrólitos séricos

Sódio: os pacientes comumente apresentam hiponatremia devido ao refluxo osmótico de água do espaço intracelular para o extracelular na presença de hiperglicemia.[70] O deficit de sódio total é geralmente de 7-10 mmol/kg (7-10 mEq/kg).[71] A hipernatremia na presença de hiperglicemia indica uma depleção de volume profunda.[70] Várias equações de estimativa corrigem a concentração sérica de sódio medida para levar em conta o aumento do volume de água livre extracelular devido à hiperglicemia. O método de correção mais comum é aumentar a concentração sérica de sódio medida em 1.6 mmol/L (1.6 mEq/L) do nível sérico de sódio para cada 5.6 mmol/L (100 mg/dL) de glicose sérica acima de 5.6 mmol/L (100 mg/dL).[72]
Potássio: o deficit de potássio total é de 3 a 5 mmol/kg (3 a 5 mEq/kg).[71] No entanto, o potássio sérico geralmente está normal ou elevado em razão do desvio extracelular de potássio causado por insuficiência de insulina, hipertonicidade e acidemia. Portanto, um nível baixo de potássio na internação indica um grave deficit de potássio corporal total.[70]
Cloreto: em geral, baixo. O deficit de cloreto total é de 3 a 5 mmol/kg (3 a 5 mEq/kg).[71]
Magnésio: em geral, baixo.[70][72]
Fosfato: há um deslocamento de fosfato do fluido intracelular para o extracelular, com perda excessiva de fosfato urinário, levando à hipofosfatemia. As perdas corporais podem chegar a 1 mmol/kg.[1] Apesar disso, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia.[73]

Anion gap

O anion gap sérico calculado (sódio sérico - [cloreto sérico + bicarbonato]) fornece uma estimativa dos ânions não medidos no plasma, que na CAD são cetoácidos. [ Anion gap Opens in new window ] Um anion gap >12 mmol/L (>12 mEq/L) indica a presença de acidose metabólica com alto anion gap consistente com CAD.[1]
Distúrbios ácido-base mistos estão presentes em cerca de um terço dos pacientes devido à diurese osmótica e natriurese induzidas por hiperglicemia, náuseas e vômitos que levam à contração de volume e alcalose metabólica, e uma alcalose respiratória compensatória causada pela hiperventilação devido à respiração rápida e/ou profunda (respiração de Kussmaul).[1] Além disso, a acidose com anion gap normal hiperclorêmico é comumente observada após o tratamento bem-sucedido da CAD e pode atrasar a transição de volta para insulina subcutânea se for confundida com CAD persistente.[1] Portanto, embora a normalização do anion gap reflita a correção da cetoacidose na maioria dos pacientes, o anion gap não é recomendado como critério diagnóstico ou de resolução de primeira linha.[1] Ele ainda pode ter alguma utilidade em ambientes com recursos limitados, onde a medição de cetona não está disponível.[1]

Lactato sérico

Medido para descartar acidose láctica.[70][71] Os níveis de lactato estão normais na CAD, mas elevados na acidose láctica.

Testes da função hepática

Geralmente estão normais e são utilizados para a triagem de um desencadeante hepático subjacente. Os TFHs anormais indicam uma doença hepática subjacente como fígado gorduroso ou outras condições como insuficiência cardíaca congestiva. A doença hepática crônica é um fator de risco para CAD euglicêmica.[74]

Amilase e lipase sérica

Podem ser observados aumentos inespecíficos de amilase.[75] Em um estudo, a amilase estava elevada em 21% dos pacientes com CAD.[40] A amilase também aumenta na pancreatite aguda, o que pode ser um fator desencadeante para o desenvolvimento de CAD.
A medição da lipase sérica pode ser benéfica na diferenciação entre pancreatite e CAD em pacientes com níveis elevados de amilase. Entretanto, a lipase elevada, tradicionalmente considerada mais específica para pancreatite, também pode acompanhar a CAD e não necessariamente denota inflamação pancreática concomitante.[40][75][76]

Osmolalidade plasmática

Isso é variável na CAD, mas é >320 mmol/kg (>320 mOsm/kg) na EHH.[1]

Hemograma completo com diferencial

A leucocitose está presente nas crises hiperglicêmicas e se correlaciona com os níveis de cetona no sangue. No entanto, a leucocitose acima de 25 × 10⁹/L (25,000/microlitro) pode indicar infecção e necessita de avaliações adicionais.[70]

eletrocardiograma (ECG)

Usado para descartar IAM como desencadeante ou para procurar efeitos cardíacos de distúrbios de eletrólitos (geralmente de potássio).[1] As evidências de IAM incluem alterações nas ondas Q ou no segmento ST. Um alto índice de suspeita para IAM deve ser mantido, pois os pacientes com diabetes muitas vezes apresentam sintomas atípicos.
Evidências de hipocalemia (ondas U) ou hipercalemia (ondas T altas) também podem estar presentes em pacientes com CAD.[1]

Exames adicionais

Creatina quinase (CK) sérica

A rabdomiólise é comum em usuários de cocaína com CAD concomitante.[44] Os níveis de CK devem ser avaliados em pacientes com CAD se clinicamente indicado: por exemplo, se houver lesão renal aguda e/ou história conhecida ou suspeita de uso de cocaína.
O diagnóstico de rabdomiólise é baseado principalmente em uma elevação acentuada no nível sérico de CK ou no aparecimento de mioglobina na urina (mioglobinúria).[77] Após uma lesão muscular, a mioglobina plasmática aumenta rapidamente e é eliminada rapidamente por excreção renal, sendo restabelecido um nível normal em 24 horas. Em contraste, os níveis séricos de CK aumentam de 2 a 12 horas após o início da lesão muscular, atingem o pico de 3 a 5 dias após a lesão e diminuem ao longo dos 6 a 10 dias subsequentes.[77] Considerando que nem todos os pacientes apresentam dano muscular dentro de 24 horas, a medição dos níveis de CK pode fornecer o marcador bioquímico mais confiável de rabdomiólise e sua gravidade.[77]
A elevação de CK cinco vezes acima do limite superior do normal é considerada a anormalidade bioquímica definidora da rabdomiólise.[77]

Radiografia torácica

Indicada para descartar a pneumonia. Alterações típicas da pneumonia incluem infiltração, consolidação, derrames e cavitação.

Culturas de sangue, urina ou escarro

Devem ser obtidas se houver sinais de infecção como calafrios, distúrbio constitucional (por exemplo, fadiga, confusão, ansiedade) ou sintomas e sinais de infecções específicas.[18] As infecções desencadeantes mais comuns são a pneumonia e infecções do trato urinário.[18] Os pacientes geralmente estão normotérmicos ou hipotérmicos decorrente da vasodilatação periférica, então a febre pode não ser observada.

Troponina cardíaca de alta sensibilidade

Geralmente normal, mas elevada se o IAM for desencadeante. Um alto índice de suspeita deve ser mantido, pois os pacientes com diabetes muitas vezes apresentam sintomas atípicos. Consulte Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.