Cetoacidose diabética
Recomendações
Urgente
Este tópico abrange o diagnóstico e o tratamento da CAD em adultos.
Considere a CAD em:
Qualquer paciente com aumento da sede, poliúria, perda de peso inexplicável recente ou cansaço excessivo E qualquer uma das seguintes situações:[17][48]
Solicite urgentemente uma gasometria venosa, cetonas no sangue e glicose sanguínea capilar.[2]
Esses testes devem ser feitos à beira do leito.
Diagnostique a CAD se:[2][17][47][51]
Diabetes - a glicose sanguínea é >11.0 mmol/L OU diabetes conhecido
E
Cetonemia - as cetonas sanguíneas são >3.0 mmol/L OU há cetonúria (2+ ou mais em bastões de urina padrão)
E
Acidose - bicarbonato (HCO3 -) é <15.0 mmol/L, E/OU o pH venoso é <7,3.
Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][17]
Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (produção de urina <0,5 ml/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3,5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
Envolva a equipe especializada em diabetes o mais rápido possível e definitivamente, dentro de 24 horas.[2]
Principais recomendações
Quadro clínico
Outras características da CAD são:
Hálito cetônico[17]
Odor de frutas ou removedor de esmalte de unhas
Hipotermia[52]
Suspeite que a sepse seja um fator precipitante se houver febre, pois isso não é uma característica da CAD. No entanto, a sepse também pode causar hipotermia.
História
Pergunte sobre as causas da CAD. Elas são:
As causas mais comuns são pneumonia e infecção do trato urinário.
Suspeite de sepse como causa da CAD se houver febre ou hipotermia, hipotensão, acidose refratária ou acidose láctica.[3]
Descontinuação da insulina (não intencional ou deliberada)[17][47]
Insulina inadequada
Novo início do diabetes[17]
Doença aguda
Estresse fisiológico
Medicamentos[17]
Exame
Examine o tórax:
Verifique se há hiperventilação (respiração de Kussmaul).[17]
Ausculte para crepitações ou redução da expansibilidade.
Isso pode indicar pneumonia como causa de CAD ou edema pulmonar.
Monitorar quanto a edema pulmonar. Isso geralmente ocorre várias horas após o início do tratamento e pode ocorrer mesmo em pacientes com função cardíaca normal.[2][17]
Avalie os sinais de desidratação:[17]
Membranas mucosas ressecadas
Turgor cutâneo diminuído ou enrugamento da pele
Enchimento capilar lento
Taquicardia com pulso fraco
Hipotensão.
Avalie o nível de consciência de hora em hora usando a Escala de Coma de Glasgow para monitorar a presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Os sinais incluem cefaleia, irritabilidade, pulso lento, aumento da pressão arterial, redução do nível de consciência. Isso pode ocorrer várias horas após o início do tratamento.[3][60]
Envolva imediatamente a equipe de cuidados intensivos e administre manitol.[61]
Examine o abdome
Procure uma causa intra-abdominal de CAD, como pancreatite.[15][30][47]
No entanto, a CAD geralmente causa dor abdominal e pode ser confundida com um abdome agudo.[62]
Verifique os pés do paciente para procurar novas ulcerações ou infecções.[63]
Verifique a pele do paciente quanto a erupções cutâneas, sinais de celulite ou feridas abertas que possam ter precipitado a CAD.
Investigações
Sempre solicite:
Gasometria venosa
Isso mostrará uma acidose metabólica com um anion gap elevado. Envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se o pH for < 7,0.[2] [ Anion gap Opens in new window ]
Verifique o nível de potássio. Envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se for < 3,5 mmol/L.[2]
Calcule a osmolalidade plasmática. Isso é alto (> 320 mmol/kg) em pacientes com CAD.[52][60]
Cetonas sanguíneas
Glicose sanguínea
Ureia e eletrólitos
Hemograma completo[1]
A leucocitose é comum.
Suspeite de infecção se houver leucocitose maior que 25 × 10⁹/L (25,000/microlitro).[1]
Considere a CAD em:
Pacientes com diabetes conhecido que não estão bem[4][17]
A CAD é mais comum em pessoas com diabetes tipo 1, mas também pode estar presente em pessoas com diabetes tipo 2.[1]
Qualquer paciente com aumento da sede, poliúria, perda de peso inexplicável recente ou cansaço excessivo E qualquer uma das seguintes situações:[17][48]
Practical tip
Pacientes com diabetes tipo 2 com risco aumentado de CAD são aqueles com diabetes recém-diagnosticado ou obesidade.[60]
Practical tip
A CAD é a apresentação inicial em até 25% dos pacientes recém-diagnosticados com diabetes.[1]
A CAD é facilmente ignorada, especialmente quando é a apresentação inicial de diabetes em bebês ou pacientes idosos, ou quando os pacientes apresentam afecções clínicas agudas, como AVC ou infarto do miocárdio.[60]
Outras características da CAD são:
Hálito cetônico[17]
O hálito do paciente tem odor de frutas ou de removedor de esmalte de unhas. Isso se deve aos altos níveis de cetona.
Uma proporção significativa de pessoas não consegue sentir o cheiro de acetona, mesmo quando está presente.
Hipotermia
Practical tip
A febre não é uma característica da CAD, mas a CAD pode ser causada pela sepse. Suspeite de sepse como causa da CAD se houver febre ou hipotermia, hipotensão, acidose refratária ou acidose láctica.[3]
Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2]
Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (produção de urina <0,5 ml/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3.5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
Evidências: preditores clínicos de desfechos em CAD
Os fatores prognósticos para a sobrevida em pacientes com CAD não são claros.
Há evidências limitadas de uma série de casos de pacientes com CAD na Índia para vários indicadores prognósticos favoráveis, incluindo ser do sexo masculino, ter escores APACHE mais baixos e ter níveis de fosfato sérico mais baixos na apresentação.
Uma série de casos avaliou 270 pacientes hospitalizados com CAD na Índia ao longo de 2 anos.[69]
Foi descoberto que a sobrevivência era mais provável entre homens do que mulheres (razão de chances [RC] 7.93, IC 95% 3.99 a 13.51).[69]
Outros fatores prognósticos favoráveis na análise multivariada (ajuste para tipo de diabetes, pressão arterial, contagem total de leucócitos, ureia, creatinina sérica, magnésio sérico, osmolalidade sérica, transaminases glutâmicas oxaloacéticas séricas, transaminases pirúvicas glutâmicas séricas e albumina sérica) foram escores mais baixos de APACHE (RC 2.86, IC 95% 1.72 a 7.03) e fosfato sérico mais baixo (RC 2.71, IC 95% 1.51 a 6.99) na apresentação.[69]
No entanto, este estudo relatou uma alta taxa de mortalidade geral e pode não representar o contexto do Reino Unido ou da Europa.[69]
Envolva a equipe especializada em diabetes o mais rápido possível e definitivamente, dentro de 24 horas.[2]
A equipe especializada em diabetes também deve estar envolvida na avaliação da causa da CAD.
Não é seguro tratar a CAD sem a equipe especializada em diabetes, o que pode comprometer o atendimento ao paciente.[2]
Pergunte sobre as possíveis causas da CAD. Essas incluem:[1][2][26][33][35][36][52][70]
Infecção (causa mais comum da CAD)[17][26][52]
As causas mais comuns são pneumonia e infecção do trato urinário.
Suspeite de sepse como causa da CAD se houver febre ou hipotermia, hipotensão, acidose refratária ou acidose láctica.[3]
Descontinuação da insulina (não intencional ou deliberada; segunda causa mais comum da CAD)[17][26][52]
Procure compreender de forma cuidadosa os motivos da interrupção deliberada da insulina, que podem incluir medo de ganho de peso ou hipoglicemia, barreiras financeiras e fatores psicológicos, como fobia de agulhas e estresse.[4][17]
Pacientes mais jovens com diabetes tipo 1 podem omitir insulina devido ao medo de hipoglicemia, ganho de peso, transtorno alimentar ou estresse de ter uma doença crônica. Esses fatores podem ser responsáveis por 20% da CAD recorrente.[71]
Insulina inadequada
Novo início do diabetes[17]
Doença aguda
Estresse fisiológico
História médica pregressa
História do diabetes:
A CAD é mais comum em pessoas com diabetes tipo 1, mas pode ocorrer em pessoas com diabetes tipo 2.[1]
História de medicamentos[17]
Os medicamentos que podem causar CAD incluem:
Corticosteroides (aumentam a resistência insulínica)[56]
Tiazidas (causa desconhecida, mas podem aumentar a resistência insulínica, inibir a captação de glicose e diminuir a liberação de insulina)
Simpatomiméticos (alteram o metabolismo da glicose)[26]
Antipsicóticos de segunda geração (alteram o metabolismo da glicose)[57]
Inibidores de checkpoints imunológicos (causam deficiência de insulina)[58]
Cocaína, cannabis e intoxicação aguda com álcool (a CAD está associada ao uso de cocaína, mas o mecanismo não é claro)[55][59]
Inibidores do SGLT2 (previnem a reabsorção da glicose e facilitam sua excreção na urina).[21][22]
Practical tip
O diagnóstico de CAD na gravidez geralmente é tardio porque pode ocorrer em níveis mais baixos de glicose sanguínea (incluindo CAD euglicêmica) e mais rápido do que em pacientes não gestantes.[2][76]
A CAD na gravidez pode se manifestar com dor abdominal; considere sempre uma alternativa possível ao parto prematuro ou a termo.[2]
A CAD geralmente ocorre no segundo e terceiro trimestres devido ao aumento da resistência insulínica.[76] Gestantes com suspeita de CAD devem receber cuidados das equipes médica e obstétrica (ou diabetes).[2]
Examine o tórax.
Verifique se há hiperventilação (respiração de Kussmaul).[17][50]
Este é um sinal tardio de CAD e ocorre com acidose mais grave.
Caracterizado por respirações profundas e com suspiros em um ritmo lento ou normal.
Ausculte para crepitações ou redução da expansibilidade.[77]
Isso pode ser devido à pneumonia, que pode ser causada pela aspiração decorrente de gastroparesia na CAD ou por uma infecção primária.[78][79][80]
As crepitações basais também são um sinal de edema pulmonar ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) secundário à sobrecarga hídrica. Essa é uma complicação incomum do tratamento da CAD.[2][81]
Verifique se há sinais de desidratação. Esses são:[17]
Membranas mucosas ressecadas
Turgor cutâneo diminuído ou enrugamento da pele
Enchimento capilar lento
Taquicardia com pulso fraco
Hipotensão.
Avalie o nível de consciência de hora em hora usando a Escala de Coma de Glasgow para monitorar a presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
O estado mental pode variar de alerta na CAD leve ao coma na CAD grave.[52]
O edema cerebral pode se desenvolver durante o tratamento da CAD devido à rápida correção da hiperglicemia.[2]
Os sinais incluem cefaleia, irritabilidade, pulso lento, aumento da pressão arterial, redução do nível de consciência. Isso pode ocorrer várias horas após o início do tratamento.[3][60]
O papiledema é um sinal tardio de edema cerebral.[3]
Envolva imediatamente a equipe de cuidados intensivos e administre manitol.[61]
O edema cerebral tem uma taxa de mortalidade de 70%. É mais comum em crianças e adolescentes, mas pode ocorrer em adultos.[4]
Examine o abdome em busca de uma possível causa da CAD, como pancreatite.[15][30][47] A CAD pode causar e mimetizar um abdome agudo.[49] A CAD deve ser descartada antes de qualquer cirurgia de emergência.
Procure distensão abdominal, que pode indicar obstrução intestinal.[82]
Palpe o abdome para verificar se há efeito rebote e rigidez causadas pela irritação do peritônio.[82]
Ausculte os ruídos hidroaéreos.[83]
"Tilintar" hiperativo de ruídos hidroaéreos podem estar presentes na obstrução intestinal precoce.
Ruídos hidroaéreos reduzidos ou ausentes podem estar presentes na obstrução intestinal tardia, na víscera perfurada, no hemoperitônio ou em qualquer causa de inflamação peritoneal.
Faça um exame retal.[82]
Certifique-se de levar um acompanhante com você.
Avalie se há sangue oculto ou franco, dor ou massa.
Practical tip
A gravidade da dor abdominal causada diretamente pela CAD está fortemente correlacionada com a gravidade da acidose metabólica.[49]
Verifique os pés do paciente para procurar novas ulcerações ou infecções.[63]
Practical tip
Verifique se há perda da sensibilidade protetora nos pés em qualquer paciente com diabetes.
Siga as diretrizes locais, mas um teste rápido e simples é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/apoiar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos e no dorso do hálux.[84]
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos de alívio de pressão.
Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.
Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas em pessoas com diabetes - não as use se houver doença vascular.
Verifique a pele do paciente quanto a erupções cutâneas e sinais de celulite ou feridas abertas.
Diagnostique a CAD se:[2][17][47]
Diabetes - a glicose sanguínea é >11.0 mmol/L OU diabetes conhecido
E
Cetonemia - as cetonas sanguíneas são >3.0 mmol/L OU há cetonúria (2+ ou mais em bastões de urina padrão)
E
Acidose - bicarbonato (HCO3 -) é <15.0 mmol/L, E/OU o pH venoso é < 7,3.
Practical tip
A avaliação de glicose, cetonas e eletrólitos, incluindo bicarbonato e pH venoso, deve ser feita à beira do leito ou nas proximidades.[2]
Solicite medições laboratoriais em determinadas circunstâncias, como quando os medidores de glicose sanguínea ou cetona estão “fora do alcance”.
Practical tip
Raramente, os pacientes apresentam CAD euglicêmica (CADE) e têm um nível glicêmico normal.[17][88] Sempre use pH e cetonas para orientar o diagnóstico e o tratamento em pacientes com diabetes conhecido (em vez de confiar apenas em uma abordagem “centrada na glicose”).[2]
Exclua outras causas de uma acidose metabólica por anion gap antes de confirmar a CADE.
O mecanismo do CADE não é claro, mas pode ser devido à diminuição da secreção de insulina com aumento da secreção de hormônios contrarregulatórios (cortisol, glucagon, catecolaminas e hormônio do crescimento).[19]
Os possíveis precipitantes do CADE são gravidez, fome, uso de bebidas alcoólicas, bombas de insulina e inibidores de SGLT2.[19][88]
Pacientes com CADE secundário ao tratamento com um inibidor de SGLT2 podem ter menos poliúria e polidipsia devido ao menor nível de glicose. Em vez disso, podem apresentar mal-estar, anorexia, taquicardia ou taquipneia com ou sem febre.[17]
Solicite sempre as seguintes investigações
Gasometria venosa[2]
Isso mostrará uma acidose metabólica com um anion gap elevado. [ Anion gap Opens in new window ]
O anion gap >16 indica CAD grave.
Use o pH para determinar a gravidade da CAD.
pH≥7.0 indica CAD leve ou moderado.
pH <7,0 indica CAD grave. Discuta esses pacientes com a equipe de cuidados intensivos.
Use o nível de potássio na gasometria venosa para substituir o potássio se ≤5.5 mmol/L. Discuta com um idoso ou com um médico de cuidados intensivos se o potássio é < 3,5 mmol/L.
Calcule a osmolalidade plasmática.
Evidência: uso de gasometria venosa versus arterial
As medições da gasometria venosa são amplamente usadas em vez das medições da gasometria arterial e as evidências de estudos de caso sugerem que há concordância suficiente entre elas, quando combinadas com outros achados clínicos, para usar uma gasometria venosa para orientar o tratamento inicial.
Um artigo de revisão clínica teve como objetivo responder à pergunta “a gasometria venosa pode substituir a gasometria arterial no atendimento de emergência?[89]
O teste de gasometria venosa pode ter um risco menor de eventos adversos graves (por exemplo, oclusão vascular ou infecção), é menos doloroso para o paciente e é tecnicamente mais fácil de realizar do que o teste de gasometria arterial.
Há pouca diferença nos valores de pH entre as amostras venosas e arteriais (com base em 13 estudos; 2009 participantes, sendo 3 estudos [295 pacientes] em pacientes com CAD).[90]
Os valores de bicarbonato também mostram estreita concordância entre amostras venosas e arteriais (8 estudos; 1211 pacientes).[90]
A concordância para a PCO 2 é pobre e imprevisível (8 estudos; 965 pacientes), mas uma PCO 2 venosa ≤ 45 mmHg (6 kPa) exclui de forma confiável a hipercarbia clinicamente significativa (4 estudos; 529 pacientes; 100% de sensibilidade).[90]
A concordância sobre o lactato é suficientemente próxima para ser categorizada como alta ou normal (3 estudos; 338 pacientes).[91]
As evidências sobre a concordância arteriovenosa em relação ao excesso de base são inconclusivas (2 estudos; 429 pacientes; apenas 1 estudo relatou uma concordância próxima).[92][93]
Se os dados da gasometria venosa não parecerem corresponder à condição clínica do paciente, uma gasometria arterial deve ser realizada.[89]
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Cetonas sanguíneas[2]
Isso mostrará cetonemia (cetonas >3.0 mmol/L) na CAD.[2]
Use cetonas urinárias se o teste de cetona no sangue próximo ao paciente não estiver disponível. Isso mostrará cetonúria (2+ ou mais em bastões de urina padrão).[2]
Practical tip
Lembre-se de que os medicamentos de um paciente podem causar erros na detecção de corpos cetônicos.[1]
Alguns medicamentos, como o inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, contêm grupos sulfidrila que podem reagir com o reagente no teste de nitroprussiato (usado para testar corpos cetônicos) e fornecer uma reação falso-positiva. Portanto, use o julgamento clínico e outros testes bioquímicos em pacientes que estão tomando esses medicamentos.
Glicose sanguínea
Hiperglicemia (glicose sanguínea) >11.0 mmol/L) é comum.[2][51]
Observe que alguns pacientes podem apresentar CAD euglicêmica e ter glicemia normal.[64]
Sempre use pH e cetonas junto com a glicose para orientar o diagnóstico e o tratamento.
Trate a CAD euglicêmica da mesma forma que a CAD hiperglicêmica.[2]
Ureia e eletrólitos
A hiponatremia é comum na CAD.[2]
No entanto, a hipernatremia com hiperglicemia indica desidratação grave.[1]
A hipercalemia é comum, mas a hipocalemia é um indicador de CAD grave.[1][2]
A hipocalemia na chegada indica grave deficit de potássio corporal total e é um indicador de CAD grave.[1] Isso ocorre porque a concentração total de potássio corporal é baixa devido ao aumento da diurese.
A hipercalemia é devida a uma mudança extracelular do potássio causada pela insuficiência de insulina, hipertonicidade e acidose.
Hipomagnesemia e hipofosfatemia também podem estar presentes.[2][65]
Hemograma completo
A leucocitose é comum na CAD e se correlaciona com os níveis de cetona no sangue.[1]
No entanto, a leucocitose acima de 25 × 10⁹/L (25,000/microlitro) pode indicar infecção e requer uma investigações adicionais.[1]
Considere solicitar as seguintes investigações
Urinálise
Solicite o exame caso o teste de cetonas à beira do leito não esteja disponível ou se houver suspeita de infecção do trato urinário.[2]
Mostra cetonúria (2+ ou mais em bastões de urina padrão) em pacientes com CAD.[2]
Pode ser positivo para glicose.[95]
Outros achados incluem leucócitos e nitritos na presença de infecção e mioglobinúria e/ou hemoglobinúria na rabdomiólise.[95][96][97]
eletrocardiograma (ECG)
Use para procurar precipitantes cardíacos de CAD, como infarto do miocárdio.[2]
Os achados podem incluir ondas T ou Q anormais ou alterações no segmento ST.[98]
Procure os efeitos cardíacos das anormalidades eletrolíticas.
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Teste de gravidez
Solicite para todas as mulheres em idade fértil.[2]
Amilase e lipase
A amilase está elevada na maioria dos pacientes com CAD.[1]
A lipase sérica geralmente é normal em pacientes com CAD.[1]
Isso pode diferenciar a CAD da pancreatite (o nível de lipase estará elevado em pacientes com pancreatite). Entretanto, discreta elevação no nível de lipase sérica na ausência de pancreatite também foi relatada em pacientes com CAD.
Enzimas cardíacas
Solicite troponina T ou I se houver suspeita de infarto do miocárdio como precipitante.[101]
Creatinina quinase
Elevada se houver rabdomiólise. Isso é comum na CAD e está presente em cerca de 10% dos pacientes.[96]
Radiografia torácica
Solicite se houver saturações de oxigênio reduzidas.[2]
Os sinais de edema pulmonar são derrames pleurais, edema intersticial e alveolar, veia cava superior proeminente, linhas B de Kerley e vasos sanguíneos dilatados do lobo superior.[102]
A consolidação ocorre na pneumonia.
Testes da função hepática
Use para rastrear um precipitante hepático subjacente de CAD. TFHs anormais indicam doença hepática subjacente (por exemplo, doença hepática gordurosa não alcoólica ou insuficiência cardíaca congestiva).[103][104]
Culturas de sangue, urina e escarro
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal