La esketamina fue aprobada en los EE.UU. como la primera monoterapia para la depresión resistente al tratamiento en adultos
Por primera vez, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado un medicamento relacionado con la ketamina como tratamiento independiente para adultos con trastorno depresivo mayor (TDM). El aerosol nasal de esketamina está aprobado para pacientes que tienen depresión resistente al tratamiento (TRD), definida como una respuesta inadecuada a al menos dos antidepresivos orales.
La aprobación se produce tras un ensayo aleatorizado controlado multicéntrico que demostró la rápida eficacia de la monoterapia con esketamina. Dentro de las primeras 24 horas de la dosis inicial, los participantes experimentaron mejoras significativas en su puntuación total de la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS), y los efectos persistieron durante al menos 4 semanas. A la cuarta semana, el 22.5% de los pacientes que recibieron esketamina habían logrado la remisión (puntuación total de MADRS ≤12), en comparación con el 7.6% en el grupo de placebo.
Hasta ahora, la esketamina había sido aprobada en los EE.UU. exclusivamente como una terapia suplementaria junto con un antidepresivo oral para dos indicaciones en adultos: como tratamiento para la TRD y para aquellos con TDM que experimentan ideación o comportamiento suicida.
Esta indicación ampliada hace que la esketamina sea accesible para las personas con TRD que no están tomando un antidepresivo o que desean suspender el actual, lo que puede ayudar a superar las barreras del tratamiento debido a las experiencias negativas con los antidepresivos orales, como la mala tolerabilidad.
A pesar de la creciente adopción clínica de la esketamina, aún quedan varias preguntas. El perfil óptimo del paciente para la respuesta al tratamiento, cuánto tiempo pueden persistir los efectos terapéuticos y la duración adecuada de la terapia requieren más investigación. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea.
La esketamina está aprobada solo para el uso en un entorno clínico certificado adecuado bajo la supervisión de un proveedor de atención médica; por lo general, esto significará referirse a un centro de tratamiento designado que ofrezca esketamina. Una consideración práctica clave son los compromisos logísticos y ocupacionales que se requieren de los pacientes; por ejemplo, la necesidad de ausentarse del trabajo y de organizar el transporte y el apoyo necesarios. El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Por estas razones, la esketamina solo está disponible a través de un programa de distribución restringida en los EE. UU.
Las personas con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.
La esketamina está disponible en Europa; sin embargo, actualmente no está aprobado para la monoterapia. La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente.
Resumen
Definición
Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
- presencia de factores de riesgo
- estado de ánimo deprimido
- anhedonia
- deterioro funcional
Otros factores de diagnóstico
- cambios en el peso
- cambios en la libido
- alteración del sueño
- cambios en movimiento
- baja energía
- sentimiento de culpa excesivo
- mala concentración
- ideación suicida
- síntomas somáticos
- exclusión del trastorno bipolar
- exclusión de toxicomanía/efectos secundarios de medicamentos
- exclusión de enfermedad médica
- exclusión de esquizofrenia
Factores de riesgo
- estado posnatal
- antecedentes familiares o personales de trastorno depresivo o suicidio
- antecedentes de un trastorno de ansiedad o síntomas de ansiedad
- experiencias adversas en la infancia
- demencia
- uso de corticosteroides
- uso de interferón
- uso de anticonceptivos orales
- afecciones médicas coexistentes
- sexo femenino
- consumo de sustancias comórbidas
- trastornos de la personalidad
- antecedentes de victimización violenta
- obesidad
- edad avanzada (≥65 años)
- estado civil separado/divorciado
Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
- diagnóstico clínico
- perfil metabólico
- hemograma completo (HC)
- pruebas de función tiroidea
- cuestionario sobre la salud del paciente-2 (Patient Health Questionnaire-2, PHQ-2)
- Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)
- escala de depresión posnatal de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale)
- escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale)
- escala de Cornell para la depresión en demencia (Cornell Scale for Depression in Dementia)
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
- cortisol libre de 24 horas
- vitamina B12
- ácido fólico
Algoritmo de tratamiento
con riesgo de daño a sí mismo o a otros (psicótico, suicida, retraso psicomotor grave que impide las actividades de la vida diaria, catatonia o agitación grave): no embarazada
con riesgo de daño a sí mismo o a otros (psicótico, suicida, retraso psicomotor grave que impide las actividades de la vida diaria, catatonia o agitación grave): embarazada
depresión más grave (puntuación PHQ ≥16): no embarazada
depresión menos grave (PHQ <16): no embarazadas
depresión resistente al tratamiento o depresión refractaria
embarazadas
sensible al tratamiento
episodio recurrente
Colaboradores
Autores
Dean F. MacKinnon, MD
Associate Professor
Psychiatry and Behavioral Sciences
The Johns Hopkins Hospital
Baltimore
MD
Divulgaciones
DFM declares that he has no competing interests.
Agradecimientos
Dr Dean F. MacKinnon would like to gratefully acknowledge Dr Roger S. McIntyre, Dr Tonya Fancher, and Dr Richard Kravitz, the previous contributors to this topic.
Divulgaciones
RSM has received research funds from Stanley Medical Research Institute and National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression (NARSAD). RSM is on the advisory board for AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, France Foundation, GlaxoSmithKline, Janssen-Ortho, Solvay/Wyeth, Eli Lilly, Organon, Lundbeck, Biovail, Pfizer, Shire, and Schering-Plough. RSM is on the Speakers Bureau for Janssen-Ortho, AstraZeneca, Eli Lilly, Lundbeck, Biovail, and Wyeth. RSM has received research grants from Eli Lilly, Janssen-Ortho, Shire, and AstraZeneca. RSM has received travel funds from Bristol-Myers Squibb. TF declares that she has no competing interests. RK has received research grants from Pfizer on non-depression-related topics.
Revisores por pares
Christopher Dowrick, BA MBChB MSc MD
Emeritus Professor
University of Liverpool
UK
Divulgaciones
CD has been reimbursed by Novartis for participating in an educational event.
Erin K. Ferenchick, MD
Center for Family and Community Medicine
Columbia University Medical Center
Upper Manhattan
NY
Divulgaciones
EKF declares that she has no competing interests.
Referencias
Artículos principales
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.
National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication].Texto completo
American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication]..Texto completo
Artículos de referencia
Una lista completa de las fuentes a las que se hace referencia en este tema está disponible para los usuarios con acceso a todo BMJ Best Practice.
Diferenciales
- Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido
- Trastornos depresivos asociados con medicamentos/sustancias o enfermedades médicas, y otros trastornos depresivos
- Trastorno bipolar
Más DiferencialesGuías de práctica clínica
- WHO Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioral and neurodevelopmental disorders (CDDR)
- Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders
Más Guías de práctica clínicaFolletos para el paciente
Depresión en adultos: ¿qué es?
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