Enfoque

Los objetivos del tratamiento son erradicar los síntomas de la depresión, mejorar el funcionamiento diario y la calidad de vida,[58] mejorar el funcionamiento del lugar de trabajo,[59] reducir la tendencia suicida, minimizar los efectos adversos del tratamiento y prevenir las recaídas.[60] Entre las modalidades de tratamiento se incluyen antidepresivos, otras farmacoterapias, psicoterapias, intervenciones de apoyo y terapia electroconvulsiva (TEC). Para los pacientes con depresión que se someten al tratamiento ambulatorio, existen beneficios importantes asociados con el modelo de cuidados crónicos (Chronic Care Model) colaborativo que incorpora el entrenamiento del paciente, el soporte organizativo y los recursos de la comunidad, entre otras intervenciones multidisciplinarias.[61][62] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  La atención colaborativa parece ser eficaz para pacientes con unicamente depresión y para las personas con depresión y afecciones físicas crónicas simultáneas.[63] Los problemas que aún no se han resuelto en el despliegue eficaz de los modelos de atención colaborativa incluyen la educación de los proveedores, la reintegración y la comunicación.[64] También se ha demostrado que reduce los síntomas depresivos el uso de intervenciones basadas en Internet y en dispositivos móviles.[65][66]

Depresión grave

Los pacientes con depresión grave incluyen aquellos que son psicóticos, suicidas, catatónicos, o presentan retardo psicomotor grave que impide las actividades de la vida diaria, o agitación grave. Estos pacientes se encuentran en mayor riesgo de suicidio, comportamiento autodestructivo potencial e impulsivo, y complicaciones de salud debido a cuidados personales deficientes e inmovilidad.

Es posible que se requiera la derivación a un especialista, hospitalización, observación constante, tranquilización o TEC para mantener al paciente seguro hasta que haga efecto el tratamiento con antidepresivos. Las opciones farmacológicas y no farmacológicas de tratamiento para estos pacientes, una vez que los riesgos se han estabilizado, se analizan en la sección sobre 'Depresión moderada' (a continuación). 

Se debe derivar a un especialista y considerar la hospitalización si los pacientes:

  • Tienen ideación suicida o tendencias suicidas importantes y no tienen contención adecuada en su entorno familiar.

  • Intentan herir a otros.

  • No se pueden cuidar a sí mismos ni seguir el tratamiento.

  • Tienen síntomas psicóticos.

  • Presentan agitación descontrolada acompañada del riesgo de comportamiento impulsivo.

Manejo del riesgo de suicidio

  • Es fundamental la evaluación del riesgo de suicidio, especialmente porque el riesgo puede aumentar al comienzo del tratamiento. Preguntar de forma rutinaria a los pacientes sobre su ideación suicida y limitar el acceso a medios letales ¨(especialmente las armas de fuego) puede disminuir el riesgo de suicidio.[67] El seguimiento telefónico cercano por parte de un psiquiatra capacitado puede ayudar a disminuir el riesgo de llevar a cabo un suicidio después de un intento de suicidio previo.[68]

Farmacoterapia

  • Los principios generales de prescripción de antidepresivos se describen en la siguiente sección sobre "Depresión moderada". Los antidepresivos en solitario pueden no tratar eficazmente los síntomas psicóticos, como los delirios o alucinaciones;[69] por lo tanto, los médicos deben considerar un umbral más bajo para agregar un antipsicótico al tratamiento con antidepresivos en casos graves y en varias circunstancias. 

  • Para los pacientes que presentan agitación como síntoma depresivo, los antipsicóticos pueden tranquilizar directamente la angustia asociada a esta forma de depresión grave. Los pacientes agitados pueden requerir tratamiento sintomático con una benzodiazepina, o posiblemente un antipsicótico y una benzodiazepina, hasta que el tratamiento antidepresivo definitivo surta efecto. 

Terapia electroconvulsiva (TEC)

  • Aunque la mayoría de los pacientes remitidos para la TEC han probado otros tratamientos antidepresivos, la TEC puede considerarse como un tratamiento de primera línea en ciertos pacientes con depresión grave. Se puede usar al inicio del tratamiento de la psicosis, las ideas suicidas o la catatonia, o más tarde durante el tratamiento de pacientes con depresión refractaria o intolerancia a los antidepresivos. A menudo, la terapia electroconvulsiva (TEC) es el tratamiento de elección para los pacientes más severamente deprimidos; es eficaz,[70] y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones entre medicamentos asociadas al tratamiento de afecciones físicas comórbidas. 

  • La TEC se realiza bajo anestesia general, 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6 a 12 tratamientos.

  • El paciente y el médico deben estar plenamente informados de los riesgos potenciales, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado. Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la terapia electroconvulsiva (TEC) es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos,[71][72] lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros realizados bajo anestesia general. Puede incrementarse el riesgo de muerte en pacientes con enfermedad coronaria, debido a un mayor riesgo teórico de la isquemia durante la convulsión inducida. Según una revisión sistemática, la mayoría de los pacientes reportan efectos cognitivos adversos durante y poco después del tratamiento, más comúnmente pérdida de la memoria (anterógrada y amnesia retrógrada).[73] Este deterioro parece ser de corta duración según evaluación objetiva,[74] aunque una proporción significativa de pacientes informan pérdida persistente de la memoria después de la terapia electroconvulsiva (TEC).[73] Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave.

Cuidados de soporte

  • Los pacientes agitados requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento grave para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que los pacientes inertes y postrados, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estos pacientes pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.

Psicoterapia

  • Es poco probable que los pacientes con depresión grave encuentren eficaz otra terapia de conversación y esto puede empeorar su pronóstico. Limite la psicoterapia al apoyo necesario para manejar al paciente de manera segura y para animarlo a aceptar el tratamiento definitivo. 

Depresión moderada

Los pacientes con depresión moderada presentan síntomas graves y deterioro significativo pero ningún síntoma psicótico, ninguna ideación suicida, y ningún retraso psicomotor o agitación grave. Estos pacientes sufren y si no son capaces de realizar las tareas normales de su vida diaria, les resulta muy difícil llevar a cabo esta tarea. 

Estos pacientes necesitan antidepresivos,[75][76][77] pero posiblemente estos no son suficientes para mejorar los resultados de los pacientes. Los pacientes con depresión moderada a grave obtienen el mayor beneficio de la combinación de antidepresivos y psicoterapia.[78] Evidencia B  Un seguimiento cercano en mínimas intervenciones educativas o de apoyo durante el inicio del tratamiento puede no solo mejorar el cumplimiento del tratamiento. También pueden reducir el riesgo de autolesión o de suicidio que aparecen en las fases más tempranas de la recuperación, cuando la energía y excitación se han incrementado pero el estado de ánimo permanece deprimido. 

Principios generales del tratamiento antidepresivo

  • Las principales opciones de antidepresivos incluyen:

    • inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina);

    • inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran y venlafaxina);

    • bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina);

    • mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2);

    • vilazodona (un ISRS y un agonista parcial del receptor 5-HT1A); 

    • vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de la serotonina con propiedades de modulación de los receptores de la serotonina); 

    • agomelatina (un agonista de los receptores de melatonina y un antagonista de los receptores 5-HT2C); y

    • reboxetina (un inhibidor de la recaptación de noradrenalina). 

  • La selección de un antidepresivo depende de otros factores además de la eficacia relativa de los diferentes agentes; no se han demostrado diferencias coherentes en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos,[79] aunque en un gran metanálisis se han revelado algunas diferencias directas entre los fármacos en relación con su eficacia y aceptabilidad y podrían considerarse como uno de los muchos factores a considerar en la elección del tratamiento.[77] Según un metanálisis de datos de pacientes individuales a partir de 15 ensayos controlados de tratamientos de depresión mayor en fase aguda, la mirtazapina puede ser un antidepresivo con una eficacia más rápida que los ISRS.[80] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • La elección del fármaco se debe basar en las preferencias del paciente, su tolerabilidad y los indicios anteriores de eficacia en el paciente. Algunos médicos también pueden tener un umbral más bajo para considerar el tratamiento con un antidepresivo que ha demostrado ser eficaz en un miembro de la familia. Una razón de esto es que una persona que haya visto a un miembro de la familia responder a un medicamento en particular puede encontrar el tratamiento con este fármaco más aceptable y puede tener más expectativas de recuperación. Esto no es, sin embargo, un abordaje basado en la evidencia; los avances en farmacogenómica (que examinan el impacto de los factores genéticos heredados en la eficacia del tratamiento y la tolerabilidad de cada paciente) pueden proporcionar eventualmente una aclaración, aunque el análisis farmacogenómico todavía no se recomienda para el uso rutinario.[81]

  • Aunque el resultado neto de la respuesta a los antidepresivos es una reducción significativa de la ideación suicida,[75][82] existen algunas evidencias de un aumento del comportamiento suicida en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[83][84]  Algunas evidencias sugieren que los adolescentes y los adultos jóvenes son especialmente proclives a experimentar un aumento de los pensamientos suicidas y autolesión.[85][86] Los resultados de un gran metanálisis sugieren que en los adultos menores de 25 años, el riesgo de aparición y de empeoramiento de ideas de suicidio pueden aumentarse en 3-6 semanas de tratamiento (pero no en las semanas 1 - 2), que es más adelante de lo que ha sido sugerido por otros estudios.[87] 

  • Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y a continuación, de forma mensual durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Es probable que los pacientes comiencen a mostrar una respuesta dentro de las primeras 1 a 2 semanas de tratamiento; sin embargo, el tratamiento antidepresivo exitoso hasta el punto de remisión de todos los síntomas puede requerir de 6 a 8 semanas. Una disminución del 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

  • Determine la dosis de antidepresivos basándose en el rango de dosis objetivo que se conoce. En una minoría de pacientes, las pruebas farmacogenómicas pueden indicar el uso de una dosis baja o alta dependiendo del genotipo. En general, no existen pruebas para apoyar el aumento sistemático de la dosis por encima del rango de dosis establecido.[88]

  • Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, considere la posibilidad de cambiar a un antidepresivo distinto.[89][90] Al final de cuatro ensayos diferentes de medicamentos, es probable que entre el 60% y el 70% de los pacientes respondan al tratamiento. El cambio de tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento;[91][92] sin embargo, tenga en cuenta que la respuesta temprana puede ser, aunque no necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[93][94] Continúe el tratamiento si se ha observado alguna mejoría durante al menos las 6 a 8 semanas completas, pero no continúe recetando indefinidamente un fármaco que proporcione un beneficio insuficiente. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[95]

  • Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo ciclo de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad. 

  • Si hay una respuesta inadecuada a 2 (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo, como se describe en la sección "Depresión refractaria/resistente al tratamiento" a continuación. 

  • La duración del tratamiento después de la remisión de los síntomas depende de la evolución previa de la enfermedad. Las evidencias muestran una reducción del riesgo de recidiva cuando los antidepresivos se continúan durante más de 6 meses.[96][97][98] Evidencia A  Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[97][98] Evidencia A Continúe el tratamiento de mantenimiento indefinidamente si el paciente ha presentado múltiples episodios y recidivas, respuesta incompleta al tratamiento o problemas de complicación, como la toxicomanía, que podrían tender a promover la recurrencia.[99]

Psicoterapia y otros tratamientos no farmacológicos

  • Se ha demostrado que la psicoterapia en diversas formas es eficaz y rentable para reducir los síntomas depresivos.[100][101]

  • Además de las estrategias farmacoterapéuticas, la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[102] La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[103] Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[104][105][106] En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[107] También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[108]

  • Los terapeutas suelen usar una combinación de terapia cognitiva conductual (TCC) Evidencia B y psicoterapia interpersonal (IPT)[109] Evidencia B  o terapia de resolución de problemas (TRP).[110][111]  La psicoterapia interpersonal (IPT) puede mejorar el funcionamiento interpersonal, mientras que la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece tener un efecto perdurable que reduce el riesgo subsecuente al finalizar el tratamiento.[112] La PI es útil solamente si el paciente tiene la capacidad de realizar introspección psicológica y se compromete a realizar un tratamiento a largo plazo.[113] La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[110][114] 

  • La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[115]

  • La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Promueve activamente el regreso al funcionamiento y tiene la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Un ensayo aleatorizado controlado encontró que no es menos eficaz o que la TCC para los adultos con depresión.[116]

  • La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos pacientes que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos. Evidencia B la tasa de respuesta es mejor para los pacientes con depresión grave que para casos de depresión moderada o leve.

Depresión leve

Los pacientes con depresión leve presentan síntomas de gravedad de baja a moderada, deterioro parcial, ningún síntoma psicótico, ninguna ideación suicida y ningún retraso psicomotor o agitación.

Estos pacientes muestran una respuesta igualmente positiva con la TCC. Evidencia B que con un antidepresivo.[117] Evidencia C Para este grupo, el tratamiento combinado de psicoterapia y medicamentos no ofrece ninguna ventaja a corto plazo demostrada. Sin embargo, la psicoterapia continua con manejo con antidepresivos es una opción eficaz durante las fases aguda y en curso del tratamiento.[78]

La primera elección de tratamiento se debe guiar según las preferencias del paciente e incluye lo siguiente:

  • Tratamiento antidepresivo

  • Psicoterapia[118][119][120]

  • Intervenciones de apoyo: libros de autoayuda, yoga, ejercicios de relajación, terapia con luz, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.[121][122][123][124][125][126][127][128][129][130][131][132][133][134][135] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  y

  • Tratamiento mediante ordenador: TCC,[136][137][138][139][140][141] Terapia de resolución de problemas (TRP),[142][143] y manejo del estrés.[144]

Tratamiento antidepresivo

  • Un antidepresivo puede ser preferible en algunos pacientes, ya que puede ofrecer una respuesta más rápida que los tratamientos no farmacológicos. Los antidepresivos recetados más frecuentemente, los ISRS y IRSN, ofrecen tasas de respuesta similares y pueden constituir un tratamiento de primera línea como monoterapia, en casos de enfermedad leve a moderada.[145] Fundamentalmente, no existen pruebas coherentes de que alguno de los antidepresivos tradicionales sea superior a otro.[146]

  • La elección del fármaco se debe basar en las preferencias del paciente, su tolerabilidad y los indicios anteriores de eficacia en el paciente. Algunos médicos también pueden tener un umbral más bajo para considerar el tratamiento con un antidepresivo que ha demostrado ser eficaz en un miembro de la familia. Una razón de esto es que una persona que haya visto a un miembro de la familia responder a un medicamento en particular puede encontrar el tratamiento con este fármaco más aceptable y puede tener más expectativas de recuperación. Esto no es, sin embargo, un abordaje basado en la evidencia; los avances en farmacogenómica (que examinan el impacto de factores genéticos heredados en la eficacia del tratamiento y la tolerabilidad de cada paciente) pueden eventualmente proporcionar clarificación.[81]

  • Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y a continuación, de forma mensual durante las siguientes 12 semanas. Utilice el PHQ-9 para monitorizar los síntomas a lo largo del tiempo. A los pacientes que experimentan una respuesta parcial a los antidepresivos después de 2 a 4 semanas se les debe ajustar la dosis a la máxima dosis tolerada. Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión;[97][98] Evidencia A sin embargo, algunos médicos recomiendan la terapia indefinida en pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, y que responden con éxito al tratamiento antidepresivo.

Psicoterapia

  • La psicoterapia también se considera una opción para el tratamiento de primera línea en casos de depresión leve a moderada. La psicoterapia parece tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes con depresión, más allá de las reducciones medibles en la gravedad de los síntomas depresivos.[147] Es probable que la depresión leve tratada con psicoterapia avance en menor medida a una depresión grave.[148] En algunos casos, la psicoeducación en solitario puede lograr la remisión del paciente.[149]

  • Los terapeutas suelen usar una combinación de terapia cognitiva conductual (TCC) Evidencia B y la psicoterapia interpersonal (IPT)[109] Evidencia B o la terapia de resolución de problemas (TRP).[110][111] La PI puede mejorar el funcionamiento interpersonal, mientras que la TCC parece tener un efecto perdurable que reduce el riesgo subsecuente al finalizar el tratamiento.[112] La PI es útil solamente si el paciente tiene la capacidad de realizar introspección psicológica y se compromete a realizar un tratamiento a largo plazo.[113] La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La terapia psicodinámica de tiempo limitado ha ganado apoyo empírico como tratamiento para la depresión mayor.[150] 

Intervenciones de apoyo

  • Los libros de autoayuda tienen popularidad y la biblioterapia ha demostrado ser más eficaz que la ausencia total de tratamiento.[151]

  • El yoga pueden tener un efecto beneficioso sobre los trastornos depresivos, pero hay variaciones importantes entre las intervenciones, los informes y su factibilidad.[152][153] Evidencia C

  • Entre otras intervenciones de apoyo se incluyen ejercicios de relajación, terapia liviana, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.[121][122][123][124][125][126][127][128][129][130][131][132][133][134][135] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  En los pacientes sin remisión, se observaron tasas de remisión más altas en el grupo de ejercicio de dosis alta, sumado a la continuación del tratamiento con ISRS, en comparación con el grupo de ejercicio de dosis baja, más ISRS.[131] Por el contrario, la interrupción del ejercicio puede empeorar los síntomas depresivos.[154][155] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • La hierba de San Juan se considera eficaz en el tratamiento de la depresión leve a moderada.[156][157] Evidencia C También se puede usar como tratamiento alternativo (solamente como monoterapia) si no hay respuesta a los tratamientos de primera y segunda línea.[158][159] La hierba de San Juan presenta un perfil de seguridad alentador; sin embargo, muchos informes indican la posibilidad de interacciones farmacológicas de importancia clínica que se deben tener en cuenta antes de recetar el fármaco.[158][159] 

Tratamiento computarizado

  • La evidencia apoya la eficacia de la TCC mediante ordenador,[136][137][138][139][140][141] Terapia de resolución de problemas (TRP),[142][143] y manejo del estrés.[144]  Sin embargo, son frecuentes las elevadas tasas de abandono.

Depresión resistente al tratamiento/refractaria

La mayoría de los pacientes con depresión no responden adecuadamente a su primer ensayo de antidepresivos, pero una proporción sustancial de ellos responderá a un segundo antidepresivo.[90] El consenso general se inclina a considerar que una enfermedad depresiva que no ha respondido a dos ensayos con antidepresivos a dosis y duración adecuadas (preferiblemente usando dos antidepresivos con mecanismos de acción distintos) es resistente al tratamiento o refractaria.[160]

Aunque se han publicado algoritmos sobre el abordaje de la depresión refractaria al tratamiento, en la práctica, los algoritmos a menudo se ven alterados o inutilizados por las variables únicas de cada paciente. Por ejemplo, los efectos adversos de los medicamentos, las enfermedades comórbidas o la accesibilidad, junto con factores psicosociales como vulnerabilidad temperamental, patrones de conducta y circunstancias de la vida, pueden afectar el tratamiento. Los ensayos clínicos centrados en pacientes individuales pueden ser factibles, pero no se han utilizado con frecuencia.[161]

Reevaluación 

  • Una nueva evaluación puede resultar útil después de un fracaso del tratamiento, ya que algunos de los síntomas de depresión residuales (p. ej., evitar encuentros sociales, el intercambio en los horarios de sueño y vigilia, una actitud desmoralizada) pueden reflejar adaptaciones conductuales a la depresión y no la enfermedad en sí misma. En tales casos, los síntomas se pueden corregir mejor mediante la intervención conductual o la psicoterapia, en lugar de un nuevo ensayo de medicamentos. Con visitas de seguimiento breves e intermitentes, también es fácil pasar por alto los cambios cíclicos de estado de ánimo que se pueden producir entre las sesiones, que indicarían un trastorno dentro del espectro bipolar en lugar de depresión mayor pura.

Tratamiento antidepresivo

  • Asumiendo que el trastorno depresivo mayor continúa siendo el problema clínico más sobresaliente, las opciones alternativas para la depresión resistente al tratamiento/refractaria dentro de la clase de antidepresivos incluyen la monoterapia con un tercer (o cuarto o quinto) ISRS, IRSN, o un agente atípico. El tratamiento combinado con antidepresivos (es decir, un ISRS o IRSN más bupropión o mirtazapina) puede estar indicado como una forma de hacer un uso óptimo de los efectos adversos (p. ej., agregar mirtazapina a un IRSN para facilitar el sueño, o bupropión a un ISRS para tratar de mejorar el funcionamiento sexual); sin embargo, la evidencia no ha respaldado sistemáticamente un efecto sinérgico de los antidepresivos combinados como alivio de la depresión.[162][163][164][165] Existen algunas evidencias de que el fracaso del tratamiento con uno o varios antidepresivos no impide el éxito posterior.[89][90]Al final de haber experimentado cuatro medicamentos diferentes, es probable que entre el 60% y el 70% de los pacientes respondan al tratamiento. Aunque la regla general es administrar antidepresivos durante al menos 6 a 8 semanas, si no hay ninguna mejoría en las primeras 2 semanas, puede ser adecuado cambiar de medicamento en ese momento.[91]

  • Al seleccionar un tercer (o cuarto o quinto) medicamento para cambiar, considere no solo otro ISRS, IRSN o agente atípico (p. ej., bupropión, mirtazapina), sino también un antidepresivo tricíclico (antidepresivo tricíclico [ATC]) (p. ej., amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina o nortriptilina). Históricamente la farmacoterapia de primera línea para la depresión, los ATCs han caído en desuso debido a sus efectos adversos, la necesidad de aumentos graduales de dosis y su letalidad potencial en la sobredosis. Sin embargo, siguen siendo eficaces y útiles para muchos pacientes. Dosifique el ATC según la monitorización terapéutica en sangre. Para la mayoría de los ATCs existe un nivel terapéutico mínimo; para la nortriptilina, únicamente, existe una ventana terapéutica que delinea un rango de los niveles de eficacia 

  • En los casos en los que no ha funcionado ningún otro tratamiento y el paciente puede tolerar un reposo farmacológico de su antidepresivo actual, un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) (p. ej., isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) puede ser excepcionalmente eficaz, aunque esté asociado con un perfil de efectos adversos más graves y se recomiende solo cuando otras opciones resulten ineficaces.[166] El reposo farmacológico depende de la vida media del antidepresivo con el que se encuentre el paciente y puede variar de 1 a 5 semanas. No se debe usar un IMAO sin consultar primero con un psiquiatra. 

  • Algunos estudios muestran que las combinaciones de antidepresivos con otras clases de medicamentos son mejores que una combinación de diferentes antidepresivos en solitario.[167] En pacientes que no han respondido a los antidepresivos convencionales, la intensificación con litio sigue siendo el mejor enfoque basado en la evidencia; sin embargo, es mejor si lo inicia un psiquiatra debido a su estrecha ventana terapéutica y los riesgos de toxicidad accidental a causa de dosificación excesiva e interacciones farmacológicas. Si bien estas limitaciones hacen que el litio sea poco manejable como tratamiento de primera línea, cabe señalar que ha aparecido evidencia de un estudio de cohortes finlandés que sugiere que la monoterapia con litio no solo es eficaz en la prevención de reingreso hospitalario después de una depresión grave, sino que es más eficaz en solitario, que cuando se combina con antidepresivos.[168] La adición de un antipsicótico atípico a un antidepresivo ha sido históricamente controvertida;[169][170] sin embargo, el refuerzo con algunos fármacos se está convirtiendo en una práctica cada vez más frecuente y puede mejorar los resultados.[171][172] Los medicamentos antipsicóticos de segunda generación utilizados en combinación con antidepresivos demuestran su eficacia y su uso se está generalizando.[173] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  Una combinación de fluoxetina/olanzapina disponible comercialmente ha demostrado ser superior a la administración de fluoxetina en monoterapia y olanzapina en monoterapia para producir una mejoría temprana en pacientes que no han respondido a un ensayo con antidepresivos.[171] El aripiprazol, que la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha aprobado para la potenciación de antidepresivos, resultó ser ligeramente más eficaz como refuerzo que el cambio a un antidepresivo diferente en veteranos militares de los Estados Unidos con depresión resistente al tratamiento.[172] El brexpiprazol, un nuevo modulador de la actividad de serotonina-dopamina, está aprobado por la FDA como tratamiento suplementario para el trastorno depresivo mayor,[174] aunque la evidencia de su eficacia deriva de un número relativamente reducido de estudios.[175] Entre los efectos adversos informados con más frecuencia se encuentran el aumento de peso y la acatisia, y también se han observado efectos pequeños en la glucosa y lípidos.[176] Aunque se ha demostrado algún beneficio en metanálisis de datos de ensayos clínicos, no está claro si los beneficios superan los riesgos en las personas sin psicosis.[169] Otras estrategias de refuerzo utilizadas por los especialistas incluyen la hormona tiroidea, modafinilo, ketamina y pindolol.[177][178][179]

Abordajes no farmacológicos 

  • Asegúrese y compruebe que el paciente ha iniciado la psicoterapia si no tienen éxito múltiples agentes farmacológicos. 

  • Cuando la depresión es lo suficientemente grave como para ser motivo de peligro, dificultad significativa o deterioro funcional, la eficacia superior de la terapia electroconvulsiva (TEC) la convierte en un tratamiento de rescate confiable y razonable. El impacto transitorio sobre la memoria y la capacidad cognitiva, que puede reducir el funcionamiento durante el tratamiento activo, hace que la TEC sea menos deseable para los casos más leves. Es importante recordar que los efectos de la TEC generalmente duran solo unas pocas semanas, por lo que se necesita la farmacoterapia para mantener sus efectos o para actuar como terapia de mantenimiento. 

Episodios recurrentes

Los episodios recurrentes de la depresión se deben tratar con el mismo tratamiento antidepresivo que anteriormente llevó a la remisión, siempre que estas recurrencias no se produzcan durante el tratamiento de mantenimiento adecuado con ese medicamento. Considere la idoneidad del tratamiento de mantenimiento de al menos 3 a 5 años, o de por vida, en pacientes que han tenido su tercer episodio de depresión.[98] Los pacientes que sufren una primera recurrencia y que presentan factores de riesgo para recurrencias posteriores (incluidos antecedentes familiares de trastorno bipolar, recurrencia en el plazo de 1 año, aparición en la adolescencia, depresión grave o intento de suicidio e inicio repentino de los síntomas) también se pueden beneficiar de un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. La selección y el éxito de estos tratamientos dependen del tipo y la gravedad de los síntomas de depresión, pero a menudo dependen de una estrategia de ensayo y error. La psicoterapia en pacientes que sufren de episodios recurrentes puede ser bien orientada si se dirige a la desesperación que los pacientes sienten cuando ven la recuperación como un alivio temporal del sufrimiento, y si educa a los pacientes acerca de las maneras de lidiar con y posiblemente prevenir las recurrencias.

Embarazo

La depresión que coincide con el embarazo genera un dilema clínico importante. Por un lado, el feto está expuesto a un posible daño debido a la probabilidad mayor de un abuso de sustancias, del deterioro de la salud o del suicidio por parte de la madre. Por otro lado, todos los antidepresivos cruzan la barrera placentaria, con el potencial de causar daño iatrogénico al feto. Afortunadamente, los estudios de seguridad del uso de antidepresivos en el embarazo en su mayor parte afirman que el riesgo para el feto, si lo hay, es mínimo.[180][181] Desafortunadamente, existe poca evidencia proveniente de ensayos controlados.[182] Faltan datos coherentes que respalden la toma de decisiones completamente informada.[183][184][185][186][187][188][189]

Los riesgos de antidepresivos pueden extenderse hasta y más allá del nacimiento. Los resultados de una revisión sistemática y metanálisis encontraron que el uso materno de ISRS (pero no la depresión sin el uso de ISRS) está asociada con un mayor riesgo de parto prematuro.[190] Sin embargo, otra revisión sistemática y metanálisis determinaron que las mujeres embarazadas con depresión no tratada presentan un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en comparación con las mujeres sin depresión, sugiriendo que la depresión no tratada en sí misma puede ser un factor de riesgo para parto prematuro.[191] La irritabilidad temporal y otros síntomas evocados por los síndromes de discontinuación de antidepresivos afectan a una proporción considerable de estos neonatos expuestos a antidepresivos en el útero hasta el momento del parto.[192] 

La evidencia de una relación entre la depresión, el tratamiento antidepresivo y el trastorno del espectro autista (TEA) es mixta, con algunos estudios que muestran una asociación entre el uso de antidepresivos de la madre durante el embarazo y un riesgo ligeramente mayor de TEA en el niño; otros estudios muestran un mayor riesgo de TEA en los hijos de madres con un trastorno psiquiátrico prenatal y sin uso de antidepresivos.[193][194][195] 

Es bastante claro que las mujeres que suspenden el consumo de antidepresivos tienen mayor probabilidad de sufrir una recidiva de depresión durante su embarazo.[196] La depresión en sí misma puede afectar negativamente el desarrollo fetal (p. ej., que causa la hiperactividad y la irregular frecuencia cardíaca fetal), aumentar los niveles de cortisol de los bebés, impacto sobre el temperamento del bebé e influencia sobre el comportamiento en la infancia posterior y la adolescencia.[197] 

La mejor recomendación que puede surgir de todos estos datos débiles y/o contradictorios es que los médicos analicen detenidamente los riesgos de continuar con un tratamiento con antidepresivos durante el embarazo, frente a los riesgos de discontinuar o evitar los antidepresivos y exponer al feto a los efectos perjudiciales de la depresión preparto. A pesar de la falta de evidencias coherentes de los efectos perjudiciales de los antidepresivos para la salud y el desarrollo fetal e infantil, se requiere precaución. Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos en varias fuentes. UK Teratology Information Service external link opens in a new window

Para las mujeres con depresión grave durante el embarazo, la TEC puede ser el tratamiento de elección, ya que no expone al feto a ningún riesgo conocido.[198][199] Para los episodios moderados a graves, hay pocas evidencias de ensayos controlados coherentes de que los antidepresivos deben estar contraindicados durante el embarazo; el riesgo para el feto de los efectos potencialmente perjudiciales de la depresión no tratada de la madre sobre su salud aparentemente supera cualquier riesgo detectable de los antidepresivos para el feto.[180][181][182] Trate la depresión leve durante el embarazo como lo haría con cualquier otra, quizás con un umbral ligeramente más alto para el uso de medicamentos que con una paciente no embarazada. La relación entre riesgo y beneficio puede inclinarse a favor de los tratamientos no farmacológicos, en particular porque muchas pacientes pueden tener reservas sobre el uso de medicamentos durante el embarazo. La terapia cognitiva conductual (TCC) se asocia con un efecto de tratamiento moderado robusto para trastorno depresivo mayor durante el embarazo. La psicoterapia interpersonal también parece tener un efecto de tratamiento, pero en menor medida que la TCC.[200]

Existe evidencia para respaldar el uso de intervenciones de asesoramiento, como la TCC y la psicoterapia interpersonal, para prevenir la depresión en mujeres embarazadas y posparto que están en riesgo relativamente alto de depresión debido a los antecedentes familiares, las circunstancias vitales estresantes de la vida y las complicaciones médicas del embarazo y del parto de la madre y el recién nacido.[201]

Depresión posnatal

Examine a las mujeres que presentan factores de riesgo de depresión postnatal para prevenir o tratar inmediatamente la depresión postnatal. Hay evidencia de estudios combinados de que la terapia cognitiva conductual (TCC) puede ser eficaz, tanto para la prevención, como para el tratamiento de síntomas depresivos posnatales.[202] El tratamiento a largo plazo puede aumentar más los beneficios psicoterapéuticos para las madres y sus hijos. La farmacoterapia requiere una consideración cuidadosa. Muchas mujeres que están en periodo de lactancia materna se niegan a tomar medicamentos porque les preocupa la exposición de los infantes. Los médicos deben establecer un umbral más alto para prescribir medicamentos psicotrópicos durante el embarazo y la lactancia. La exposición fetal y neonatal, aunque sea un riesgo estadísticamente pequeño, cambia la ecuación fundamental de riesgo-beneficio, debido al potencial de impacto a largo plazo en el feto o el recién nacido. Con el aumento de la gravedad de la depresión, la ecuación podría inclinarse hacia la farmacoterapia. En mujeres que han sufrido episodios graves de depresión mayor, se debe sopesar el mínimo riesgo para el feto o el bebé con el riesgo de depresión en la madre, abandono propio o del bebé, o comportamiento suicida.

Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos a los bebés en período de lactancia en varias fuentes. TOXNET: LactMed external link opens in a new window 

Para información más detallada, consulte nuestro tema específico sobre depresión posparto.

Mujeres perimenopáusicas

Aunque los síntomas de la menopausia pueden complicar la experiencia de la depresión en las mujeres, el riesgo de depresión en esta población está más estrechamente asociado con la depresión previa que con el estado hormonal, y el tratamiento es el mismo que para otras pacientes.[203]

Trastorno afectivo estacional

El trastorno afectivo estacional (TAE) es un subtipo de la depresión mayor, que aparece con el cambio de estación. El trastorno afectivo estacional (SAD) se produce más comúnmente en las latitudes septentrionales y responde a la terapia de luz brillante o luz azul, preferiblemente combinada con terapia cognitiva conductual (TCC),[204] así como terapia adyuvante con antidepresivos.

Para información más detallada, consulte nuestro tema especifico sobre trastorno afectivo estacional.

Comorbilidades

Los antidepresivos pueden ser eficaces para reducir la depresión y el consumo de alcohol en pacientes con depresión comórbida y dependencia del alcohol.[205] El uso de antidepresivos en pacientes deprimidos que están en tratamiento con agonistas opioides no está bien respaldado.[206] Las evidencias disponibles sobre el uso de antidepresivos con depresión comórbida y demencia son deficientes, lo que sugiere que su valor potencial puede ser superado en muchos casos por el potencial de efectos adversos.[207] La evidencia también es de baja calidad, pero más favorables, para los antidepresivos en pacientes con depresión e infección por VIH.[208] El respaldo a los antidepresivos para la depresión comórbida con cáncer es mixto.[209][210]

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