蛋白尿的评估

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最后审阅： 5 Oct 2024

最后更新： 21 Feb 2023

正常成人每天尿蛋白排泄量平均为80mg/d，小于150mg/d可视为正常。

白蛋白大约占健康人群每天尿蛋白排泄的15%，还有其他血浆蛋白（例如，免疫球蛋白，β2微球蛋白）和Tamm-Horsfall蛋白占85%。

蛋白尿中蛋白含量各异，可为一过性或持续存在。[1][2]

尿蛋白量排泄异常持续≥3 个月，伴有或不伴有肾小球滤过率 (GFR) 下降，是慢性肾脏病的诊断依据。[3][4]

尿白蛋白检测是慢性肾病筛查的重要部分。在一般人群和慢性肾脏病患者中，蛋白尿是心血管疾病、终末期肾病、卒中和死亡的一个独立危险因素。[5][6][7][8][9][10][11] 危重症患者中蛋白尿与更高死亡率相关；[12][13] 肾脏移植后蛋白尿的严重程度对移植物和患者存活率具有预测价值。[14]

药物治疗后蛋白尿的减少可用作针对慢性肾病和许多急性肾小球疾病管理的一项替代标志，且与肾脏结局的改善有关。[15][16][17][18][19][20][21]

蛋白尿定义

可测量尿蛋白总量或尿白蛋白。尿白蛋白测量值在与慢性肾脏病进展和心血管事件风险的相关性方面得到了更好的验证。

白蛋白尿

白蛋白尿分级如下：[3]

A1（正常至轻度白蛋白尿）
- 白蛋白排泄率：<30 mg/24 小时。
- 白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio, ACR）：＜30 mg/g。
A2（中度白蛋白尿）
- 白蛋白排泄率：30-300 mg/24 小时。
- 白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio, ACR）：30-300 mg/g。
- 与进行性肾病和心血管事件风险增加相关。
A3（重度白蛋白尿）
- 白蛋白排泄率：>300 mg/24 小时。
- 白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio, ACR）：＞300 mg/g。
- 尿蛋白含量越高，肾脏存活率越低。这些患者需转诊给肾科专科医师。

肾病范围蛋白尿

尿蛋白总量：≥3.5g/d。

肾病综合征是指存在肾病范围蛋白尿、水肿、低白蛋白血症（＜3.0 g/dL）和高脂血症。

肾小球性蛋白尿

尿蛋白总量：1-20 g/d。
蛋白质（主要是白蛋白）通过肾小球毛细血管进入尿液。

肾小管性蛋白尿

尿蛋白总量：<2 g/d。

小分子量蛋白（例如视黄醇结合蛋白、α2-微球蛋白、β2 微球蛋白）进入尿液。

溢出性蛋白尿

尿蛋白总量：多达 20 g/d。
过量产生的小分子蛋白（例如肌球蛋白、轻链蛋白）通过肾脏排泄，使尿液中蛋白含量上升。

尿液分析试纸是一种有用的蛋白尿半定量筛查工具。1+ 代表尿蛋白 30 mg/dL，2+ 代表 100 mg/dL，3+ 代表 300 mg/dL。过度稀释的尿液可得出假阴性结果。过度浓缩尿液、碱性尿液、脓液、阴道分泌物或精液都可能导致假阳性结果。[22] 将尿蛋白测量标准化为尿液中的肌酐量有助于避免稀释或浓缩尿液样本引入的误差。

对于儿童和青少年，不应使用试纸条测定蛋白尿（因为此类检测对排除蛋白尿 [主要目标] 的作用不及确诊蛋白尿）。[23]

流行病学

蛋白尿常见，且其发生率随着肾脏病的进展而增加。有证据表明，与白种人相比，黑种人出现尿白蛋白中度升高和重度升高的频率均更高。[24]

随着 GFR 从＞90 mL/(min·1.73 m²) 下降到 15-59 mL/(min·1.73 m²)，尿白蛋白中度升高（ACR＜300 mg/g）的患病率从 6.0% 升至 23.2%，尿白蛋白重度升高（ACR＞300 mg/g）的患病率从 0.6% 升至 8.6%。[25] 还有证据表明中度白蛋白尿发生率可随体重指数（body mass index, BMI）的增加而上升。英国谢菲尔德大学的一项人口筛查项目发现白蛋白尿发生率从 BMI<25 人群中的 3.1% 增加到 BMI>30 人群中的 27.2%。[26]

检测：半定量检测

半定量尿液试纸可报告处在微量白蛋白尿范围的白蛋白/肌酐比值和总蛋白/肌酐比值。
根据尿液肌酐含量对尿蛋白检测值进行标准化，有助于避免稀释或浓缩尿液样本造成的误差。如果在试纸条上偶然发现不明原因的蛋白尿，应测定 eGFR 肌酐和 ACR 以检查有无 CKD。[23]
检测总蛋白含量使得还能够发现肾小管性和溢出性蛋白尿。据报告，这些半定量试纸的灵敏度是 80% 至 97%，特异度为 33% 至 80%。[27]

检测：定量检测

采用尿白蛋白浓度或尿白蛋白/肌酐比值的白蛋白定量检测，对识别白蛋白尿具有敏感性和特异性。[28][29]
检测尿白蛋白浓度而不检测尿肌酐浓度的花费更少，对于糖尿病患者，作为一种筛查方法，与白蛋白肌酐比值具有类似的敏感性和特异性。[29]
以往曾使用 24 小时尿液收集法，但这种方法易出现收集量过多或过少的偏差。此外，收集 24 小时尿液对患者而言比较麻烦。报告以 24 小时尿液肌酐进行标准化的 24 小时尿蛋白（g 蛋白/g 肌酐）有助于校正收集过程中产生的偏差。
女性尿肌酐正常范围为 15-20 mg/kg，男性为 20-25 mg/kg
或者尿肌酐排泄量的估值（g）=（140-年龄）×体重（kg）/5000。对于女性，计算结果需乘以 0.85。[30]
更常见的情况是，使用随机尿的尿蛋白/肌酐比值或尿白蛋白/肌酐比值来分别估计 24 小时尿蛋白排泄量和 24 小时尿白蛋白排泄量。[31]
在检测低水平蛋白尿时，白蛋白肌酐比值比蛋白肌酐比值更为敏感。[23]
晨尿标本可以更准确的评估 24 小时尿蛋白排泌量，无法采集晨尿时，可采用随机尿标本。[3][30][32]
由于昼夜变化，如果是用于长期随访患者，最好每天在同一时间采集随机尿样。此外，随机尿样与 24 小时蛋白排泄量的相关性的稳健度不及与肾病范围蛋白尿的相关性。尿蛋白＞300 mg 的孕妇的随机尿样尿蛋白肌酐比值更加缺乏准确性。[33][34]
每 1.73 m² 体表面积的肌酐排泄量大致是 1 g。因此，一个体型适中者如果尿蛋白肌酐比值为 1 g 尿蛋白/g 肌酐，相当于 24 小时排泄了 1 g 尿蛋白。重要的是要认识到，在 24 小时排泄 2 g 肌酐的肌肉发达者中，2.5 g 蛋白质/g 肌酐的比率实际上可能代表着 5 g/日的肾病范围蛋白尿。同样，一名老年且身体虚弱的女性可能每天排泄 <1 g 肌酐，在这种情况下，随机尿样的尿蛋白肌酐比值将高估其蛋白尿状况。

白蛋白尿对慢性肾病预后的影响

白蛋白尿是慢性肾病进展的一项独立危险因素。[35] 与轻度 GFR 下降伴正常白蛋白尿相比，正常 GFR 伴大量蛋白尿时，出现慢性肾病进展的风险更高。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 依据 GFR 和蛋白尿分类的 CKD 预后：CKD，慢性肾病；GFR，肾小球滤过率；KDIGO，改善全球肾病预后组织获得麦克米伦出版公司重印许可：Kidney International Supplements (vol 3, issue 1, January 2013), copyright 2013 [Citation ends]. com.bmj.content.model.assessment.Caption@3964b3df

对于晚期 CKD 患者，蛋白尿是终末期肾病的最强预测指标。[36][37] 此外，ACR 的变化与发生终末期肾病的风险相关。[38][39]

鉴别诊断

常见

发热
重体力活动
泌尿道感染
泌尿系统出血
直立性蛋白尿
轻微改变型肾病
局灶节段性肾小球硬化症
膜性肾病
膜增生性肾小球肾炎
IgA 肾病
系统性红斑狼疮
感染后肾小球肾炎
急性肾小管损伤
间质性肾炎
尿路梗阻
代谢综合征
糖尿病肾病
高血压
中-小血管炎
横纹肌溶解症（肌红蛋白尿）

完整详情

不常见

妊娠
淀粉样变性
轻链-重链沉积病
纤维样和免疫触须样肾小球病
抗肾小球基底膜（抗 GBM）病（Goodpasture 综合征）
Fanconi 综合征
囊性肾病
高钙尿
Dent 病
马兜铃酸肾病
轻链管型肾病
Fabry 病
溶血性尿毒症综合征 (HUS)
血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)
硬皮病肾危象
重金属中毒
特发性结节性肾小球硬化
单克隆 IgG 沉积物增殖性肾小球肾炎
多肌炎
肾静脉血栓

完整详情

撰稿人

作者

Sana Waheed, MD

Staff Nephrologist

Piedmont Nephrology and Internal Medicine

Atlanta

利益声明

SW declares that she has no competing interests.

鸣谢

Dr Sana Waheed would like to gratefully acknowledge Dr Derek M. Fine and Dr C. John Sperati, previous contributors to this topic.

利益声明

DMF is an author of a reference cited in this topic. CJS declares that he has no competing interests.

同行评议者

Mark Perazella, MD

Associate Professor

Yale University School of Medicine

New Haven

利益声明

MP declares that he has no competing interests.

Arif Showkat, MD, FASN

Assistant Professor

Division of Nephrology

University of Tennessee

Memphis

利益声明

AS declares that he has no competing interests.

Guy Neild, MD, FRCP, FRCPath

Professor of Nephrology

Institute of Urology and Nephrology

University College London

London

利益声明

GN declares that he has no competing interests.

Frederick Tam, MBBS

Senior Lecturer in Renal Medicine

Division of Medicine

Imperial College London

利益声明

FT has received travelling grants from Amgen, MSD, Novartis, and Roche to attend International Nephrology conferences. He has also received research grants from Wellcome Trust, Medical Research Council UK, Baxter Biosciences, and Roche Palo Alto. He has also provided consultancy to research work with GE Healthcare and Baxter Biosciences.

指南
- 慢性肾病：评估和管理 NG 203
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流行病学

检测：半定量检测

检测：定量检测

白蛋白尿对慢性肾病预后的影响

鉴别诊断

常见

不常见

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作者

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同行评议者

Mark Perazella, MD

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Arif Showkat, MD, FASN

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Guy Neild, MD, FRCP, FRCPath

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