Загострення хронічного обструктивного захворювання легень

Загальна мета терапії - полегшити симптоми задишки у пацієнта, стабілізувати і покращити стан дихання, і, де це можливо, усунути провокуючий фактор. Бета-2-агоністи короткої дії та антихолінергічні препарати визнані терапією першої лінії, і покращують стан через 15 та 30 хвилин відповідно. Якщо симптоми не зникають, доза повторюється. Немає клінічних випробувань, які б визначали, чи потрібно продовжувати прийом бронходилататорів тривалої дій під час загострення. Відомо, що відміна підтримувальної терапії потенційно може призвести по посилення симптомів та/або погіршення функції легень, в той же час, постійне часте застосування бронходилататорів короткої дії разом із бронходилататорами тривалої дії одного й того ж класу препаратів потенційно посилює побічні ефекти. Якщо пацієнт знаходиться в стані гіпоксії, може знадобитися киснева підтримка, але кисень потрібно призначати з обережністю, щоб запобігти подальшій гіперкапнії. Потрібно ретельно титрувати додатковий кисень, в тому числі на догоспітальному етапі (напр., по дорозі до лікарні), щоб запобігти погіршенню респіраторного ацидозу, який може підвищувати смертність.[195]

Системні кортикостероїди зменшують запалення в дихальних шляхах і з успіхом використовуються в пацієнтів із загостренням ХОЗЛ.[196][197][198][199] Вони покращують симптоми та функцію легень в ранньому терміні (впродовж 3 днів), знижують невдачі лікування та ранні (протягом 1 місяця) рецидиви, і знижують тривалість перебування в стаціонарі.[197] Системні кортикостероїди призначають після першого застосування інгаляційних бронходилататорів короткої дії. В той же час, дослідження показали, що системні кортикостероїди в першу чергу потрібно призначати людям, які перебувають у відділеннях невідкладної допомоги, а також госпіталізованим пацієнтам. Залишається неясним, який найкоротший курс системних кортикостероїдів потрібно призначити для досягнення клінічного покращення і мінімізації побічних ефектів.[200] [ ] Також неясне співвідношення ризику-користі кортикостероїдів для людей із слабко вираженими загостреннями. Більше того, користь від застосування кортикостероїдної терапії людям із загостреннями ХОЗЛ, у яких є дихальна недостатність та які потребують механічної вентиляції легень, також невідома. В одному рандомізованому контрольованому дослідженні, проведеному у відділеннях інтенсивної терапії, не було виявлено різниці між смертністю, тривалістю механічної вентиляції чи тривалістю перебування у відділенні між пацієнтами, що отримували преднізолон та контрольною групою, яка не отримувала, за винятком того, що пацієнти, які отримували преднізолон, мали вищий ризик гіперглікемії.[201]

Наявність пневмонії як причини дихальної декомпенсації у пацієнта із ХОЗЛ ще не означає наявності загострення ХОЗЛ як такого (тобто, посилення звуження дихальних шляхів, викликаного запаленням дихальних шляхів та/або бронхоконстрикцією), тому потрібно прийняти виважене рішення щодо того, чи показані даному пацієнту кортикостероїди, чи ні.

Кортикостероїди в небулах застосовувалися з деяким успіхом, але їхня користь і відносна ефективність при загостреннях ХОЗЛ порівняно із системними кортикостероїдами до кінця неясна.[181][202]

Незважаючи на те, що препарати метилксантинів допомагають деяким людям із ХОЗЛ,[203][204] у цього класу препаратів вузьке терапевтичне вікно, тому вони не призначаються людям із загостреннями ХОЗЛ.[205]

Застосування муколітиків, експекторантів та/або фізичних методів вигнання мокротиння не має доведеної користі,[206][207] хоча у деяких пацієнтів наступає симптоматичне полегшення.

Пацієнти із ХОЗЛ та їхні загострення дуже різноманітні. І якщо більшість аспектів їхнього лікування регламентується клінічними настановами, то вибір тих, кому потрібна госпіталізація, тих, кому допоможе легенева реабілітація, або тих, у кого менш тяжке ти більш тяжке загострення, дуже залежить від супутніх захворювань та інших індивідуальних характеристик пацієнта.

Госпіталізація показана людям із значним або несподіваним наростанням тяжкості симптомів, тяжким фоновим ХОЗЛ, або новими фізикальними ознаками (такими як периферичні набряки або ціаноз); тим, у кого в анамнезі часті загострення або супутні захворювання; людям похилого віку; а також тим, хто не відповів на початкове амбулаторне лікування або має недостатній догляд вдома.[1]

Загострення із підозрюваною бактеріальною етіологією

Бактеріальні інфекції вважаються поширеними провокуючими факторами.[62] Множинні рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження показали, що антибіотики допомагають в лікуванні пацієнтів із загостренням ХОЗЛ.[63][208][209] Антибіотики потрібно призначати пацієнтам, у яких підозрюється бактеріальний провокуючий фактор.[13] Бактеріальний провокуючий фактор підозрюється, якщо у пацієнта є дві або більше з наступних ознак: збільшення вмісту гною в мокротинні, зростання об'єму мокротиння, або посилення задишки.[46][177][210] Клінічні настанови Глобальної ініціативи з хронічного обструктивного захворювання легень (GOLD) рекомендують призначати антибіотики людям з комбінацією посиленої задишки, збільшеного об'єму мокротиння та збільшення вмісту гною в мокротинні, або тим, у кого є збільшення вмісту гною в мокротинні в поєднанні з одним із критеріїв, описаних вище.[1] У пацієнтів із тяжчим загостренням, особливо у тих, хто потребує лікування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), антибіотикотерапія більш ефективна;[63][211] [ ] антибіотики слід призначати пацієнтам з тяжкими загостреннями, які потребують штучної вентиляції (інвазивної або неінвазивної).[1] Але пацієнти, що отримують антибіотики, мають підвищений ризик антибіотик-асоційованої діареї.[211] [ ] Вибір антибіотика та тривалість лікування в цілому залежать від місцевої картини резистентності і характеристик пацієнта.[210] Об’єднані рекомендації NHLBI/WHO (Національний інститут серця, легень і крові США/Всесвітня організація охорони здоров’я) радять обирати антибіотик, ґрунтуючись на місцевій чутливості бактерій, які найчастіше викликають загострення: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis.[46] Пацієнтам із меншим ризиком несприятливого прогнозу і меншим ступенем загострення рекомендовано призначати антибіотики більш вузького спектру дії (наприклад, амоксицилін, амоксицилін/клавуланова кислота, доксициклін, тетрациклін, цефалоспорини другого покоління, макроліди, триметоприм/сульфаметоксазол). У пацієнтів з тяжчими ХОЗЛ та в осіб з більшим ступенем загострення частіше виявляють колонізацію грамнегативними бактеріями, такими як Pseudomonas aeruginosa чи іншими кишковими грамнегативними організмами та/або Staphylococcus aureus (зокрема метицилін-резистентний Staphylococcus aureus).[61] Таким чином, бета-лактамні комбіновані препарати широкого спектру, фторхінолони і ванкоміцин призначаються пацієнтам із вищим ризиком несприятливих наслідків, або із тяжким загостренням, наприклад людям, які нещодавно приймали антибіотики, мали невдачу лікування, первинну антибіотикорезистентність, або мають фактори ризику госпітальних інфекцій, або ж пацієнтам у критичному стані, що знаходяться у відділеннях реанімації.[210] Дослідження показали, що застосування респіраторних фторхінолонів, амоксициліну/клавуланової кислоти, цефалоспоринів другого або третього покоління чи макролідів може бути пов’язано із невдачею лікування (що супроводжується лихоманкою) чи рецидивними загостреннями.[212][213][214][215][216][217] На даний час недостатньо доказових даних щодо застосування антибіотиків за результатами сироваткового прокальцитоніну в пацієнтів із ХОЗЛ.[210]

Загострення ХОЗЛ тяжкого ступеню

Тяжкість залежить від попереднього стану пацієнта і будь-яких змін у його початкових дослідженнях і аналізах (на основі симптомів, огляду, функції легень, ABG). Важливими індикаторами тяжкості загострення є залучення додаткової дихальної мускулатури, парадоксальні дихальні рухи, ціаноз, поява нових периферичних набряків, гемодинамічна нестабільність, та/або погіршення психічного стану (напр., дезорієнтація, летаргія, кома).[1]

Крім загальних досліджень, пацієнтам із тяжким загостренням, які недостатньо відповідають на початкове лікування, показана неінвазивна вентиляція легень під позитивним тиском (НІВПТ). Застосування НІВПТ у пацієнтів із тяжким загостренням ХОЗЛ та дихальною недостатністю знижує частоту інвазивної механічної вентиляції та рівень смертності.[218][219][220][221][222][223] [ ] Використання НІВПТ слід розглядати для пацієнтів з однією чи кількома такими ознаками :[1]

Респіраторний ацидоз (PaCO2 ≥ 6,0 кПа або 45 мм рт.ст. і pH артеріальної крові ≤7,35)
Виражена задишка з клінічними ознаками, (що свідчать про слабкість дихальних м’язів, їх активну роботу чи утруднене дихання, або про те й інше), такими як участь в акті дихання додаткових м’язів, парадоксальний рух живота або втягування міжреберних просторів
Стійка гіпоксемія попри додаткову оксигенотерапію.

Деяким пацієнтам НІВПТ не допомагає. Інвазивна механічна вентиляція шляхом ендотрахеальної інтубації показана пацієнтам із зупинкою дихання чи серцевої діяльності, тим, у кого наростають ознаки дихальної недостатності незважаючи на НІВПТ, хто має порушення психічного стану чи нестабільність серцево-судинної системи, має високий ризик аспірації, або тим, кому неможливо виконати НІВПТ (напр., черепно-лицьова травма, нещодавне хірургічне втручання на шлунково-кишковому тракті, рясні виділення, тривожні розлади, болючість обличчя або тяжкі ушкодження шкіри).[224] Фізіологічні критерії для інвазивної механічної вентиляції: тяжка гіпоксія, низька толерантність до НІВПТ або неефективність НІВПТ, зупинка дихання чи серцевої діяльності, нерегулярне дихання з гаспінгом або непритомність, масивна аспірація або постійне блювання, нездатність до очищення дихальних шляхів від виділень, частота серцевих скорочень <50 уд./хв з порушенням свідомості, тяжка гемодинамічна нестабільність, котра не піддається лікуванню, або тяжкі шлуночкові чи надшлуночкові аритмії.[1][225] У людей із тяжким захворюванням, яким показана механічна вентиляція, значний ризик смерті (від 11% до 49%).[13][226] Серед ускладнень механічної вентиляції - вентилятор-асоційована пневмонія і баротравма. Зняти пацієнта із тяжким ХОЗЛ з механічної вентиляції може бути важко.[224] Використання НІВПТ для допомоги у знятті з механічної вентиляції допомагає знизити невдачу при спробі зняття, зменшити частоту нозокоміальних пневмоній і смертності.[223][227]

Анімована демонстрація інтубації трахеї

Анімована демонстрація штучної вентиляції легенів мішком Амбу

Легенева реабілітація

Легенева реабілітація - це мультидисциплінарна програма догляду, що включає фізичну реабілітацію, а також рекомендації з лікування захворювання, харчування та інших питань стилю життя (напр., припинення паління, дотримання режиму прийому медикаментів та техніки інгаляційного застосування медикаментів, застосування додаткового кисню, підтримка фізичної активності).[231][232][233]

Деякі вправи реабілітації розпочинаються вже на етапі госпіталізації з приводу загострення ХОЗЛ, і включають тренування сили опору та черезшкірну електричну стимуляцію м’язів, вони добре переносяться і запобігають ослабленню м’язів та прискорюють відновлення функціонального стану.[234][235][236]
Легенева реабілітація безпечна і ефективна, та розпочинається на ранньому етапі відновлення після загострення, вона покращує толерантність до фізичних навантажень, фізичну форму, зменшує симптоми ХОЗЛ та покращує якість життя.[237][238][239][240][241]
Комплексна легенева реабілітація під контролем в амбулаторних умовах у період після загострення знижує ризик наступної госпіталізації та може знижувати смертність.[232][238][241][242] Безконтрольні домашні вправи після загострення не мають такого сприятливого ефекту.[243]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності

Загострення хронічного обструктивного захворювання легень

Основні підходи

Загострення із підозрюваною бактеріальною етіологією

Загострення ХОЗЛ тяжкого ступеню

Легенева реабілітація