精神状态改变评估

精神状态改变（altered mental status, AMS）是各种脑功能障碍疾病的总称，轻者表现为轻微意识模糊，重者表现为昏迷。[1]Han JH, Wilber ST. Altered mental status in older patients in the emergency department. Clin Geriatr Med. 2013 Feb;29(1):101-36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3614410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23177603?tool=bestpractice.com 鉴于该医学术语在定义上的不明确性，鉴别诊断前有必要了解其主要表征。 从根本上说，精神状态包括患者的意识水平（即注意力）和认知功能（即心理过程或内容）。患者可表现为一种或两种障碍。[2]Wilber ST, Ondrejka JE. Altered mental status and delirium. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):649-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27475019?tool=bestpractice.com 比如脑膜炎患者可能存在有意识障碍（即感觉中枢改变、注意力下降），而认知功能保持完整。痴呆患者则表现为认知功能的障碍，而意识水平保持正常。 然而，更为常见的是意识水平和认知功能同时发生改变，例如谵妄，一种相对常见并且会致命的精神状态改变。

流行病学

在急诊科内进行的一项观察性研究发现，约 1% 的成人患者和 2.4% 的老年人患者就诊的主要原因为急性 AMS。[3]Xiao HY, Wang YX, Xu TD, et al. Evaluation and treatment of altered mental status patients in the emergency department: life in the fast lane. World J Emerg Med. 2012;3(4):270-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4129809 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25215076?tool=bestpractice.com 约有 40% 的患者年龄在 60 岁以上。35% 的病例存在神经系统病因（例如卒中、创伤性脑损伤或痫样发作）。AMS 的其他常见病因包括急性酒精中毒、感染和代谢异常。[3]Xiao HY, Wang YX, Xu TD, et al. Evaluation and treatment of altered mental status patients in the emergency department: life in the fast lane. World J Emerg Med. 2012;3(4):270-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4129809 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25215076?tool=bestpractice.com

另一项观察性研究报告称，65 岁以上的 AMS 成人患者中有超过一半的患者患有谵妄。死亡率接近 25%；如果 AMS 持续时间超过 3 天，死亡率将会增加。在这一群体中，感染和神经系统疾病为最常见的病因。[4]Aslaner MA, Boz M, Çelik A, et al. Etiologies and delirium rates of elderly ED patients with acutely altered mental status: a multicenter prospective study. Am J Emerg Med. 2017 Jan;35(1):71-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27765479?tool=bestpractice.com

意识水平

正常的意识状态包括两种，一种是指大多数人清醒时的正常意识状态，另一种则是处于正常睡眠的识别阶段，这个阶段易唤醒。 异常的意识状态很难分类，相关专业名词很多。 常见的有：[5]Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ. 2007 Apr 21;334(7598):842-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17446616?tool=bestpractice.com [6]Lehman RK, Mink J. Altered mental status. Clin Pediatr Emerg Med. 2008;9:68-75.

• 过度警觉：对周围环境的变化非常敏感，高度警觉。 过度警觉患者可在言语和行为上表现为威胁、焦躁不安和/或富有攻击性。

• 错乱：定向力障碍、迷惑、难以执行指令。

• 妄想症：定向力障碍、焦躁不安、出现幻觉、有时会妄想。

• 嗜睡：犯困、对刺激仅反应为不连贯的喃喃自语或活动混乱。

• 昏睡：对周围环境兴趣下降，警觉性降低。

• 迟钝：与昏睡相似；患者对周围环境的兴趣减少，反应迟钝，睡眠时间过长，昏睡。

• 木僵：警觉性显著降低，并需要持续的伤害性刺激方能唤醒。

• 昏迷：处于较深、无法唤醒的持续昏迷状态。[6]Lehman RK, Mink J. Altered mental status. Clin Pediatr Emerg Med. 2008;9:68-75.