记忆是将想法、印象和经历结合在一起的纽带。记忆功能依赖于利用大脑多个系统的多种心理或认知能力。许多疾病过程会对这类系统造成损害。当患者因记忆丧失而前往神经科医生处就诊时，患者或其家人通常担忧是神经变性过程或痴呆。痴呆通常定义为：记忆及至少另一种认知域受损并导致日常生活活动能力下降。[1]McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology. 1984 Jul;34(7):939-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6610841?tool=bestpractice.com
痴呆的一个更简单定义为：一种以上认知域（例如记忆、语言、视觉空间功能或额叶执行功能）下降导致个人独立执行身体机能障碍。
评估疑似记忆丧失的患者时，应考虑以下问题：
该患者是否真的出现记忆丧失或是否存在导致记忆障碍的另一认知问题？
记忆问题在大脑内的定位如何？
导致记忆障碍的病因是什么？
记忆丧失的时间变化形式：急性（秒/分/小时）、亚急性（天/周）或慢性（数月至数年）？
记忆丧失与另一认知问题的比较
首先要考虑的是确定患者是真的出现记忆丧失，还是存在另一认知问题。
记忆障碍可能由海马病变引起（短期记忆丧失，例如阿尔茨海默氏痴呆），也可能由涉及长期存储功能的大脑结构病变引起（例如语义性痴呆）。在许多情况下，记忆在海马内被正确编码，但患者检索存储记忆时出现困难。这种记忆提取缺陷通常由脑白质病变导致的额叶功能问题引起。
随着年龄的增长，通常会发生一定程度的记忆丧失。正常的年龄增长会因额叶功能下降导致记忆提取能力降低，但不会影响日常生活。[2]Karlawish JH, Clark CM. Diagnostic evaluation of elderly patients with mild memory problems. Ann Intern Med. 2003 Mar 4;138(5):411-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12614094?tool=bestpractice.com
当记忆丧失影响身体机能或日常生活时，会特别令人担忧。
很重要的一点是，将因谵妄导致的短暂波动性意识障碍与潜在的记忆障碍区别开来。许多药物可引起高龄人群的意识模糊甚至是谵妄。例如，患者服用的抗胆碱能药物越多，其因意识模糊或痴呆而住院的风险就越大。[3]Kalisch Ellett LM, Pratt NL, Ramsay EN, et al. Multiple anticholinergic medication use and risk of hospital admission for confusion or dementia. J Am Geriatr Soc. 2014 Oct;62(10):1916-22.
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患者病史、检查和神经心理学测试对于区分原发性记忆障碍与谵妄或检索障碍很有帮助。一项关于住院患者的相对大型的研究发现，联合应用认知能力测试（简明精神状态检查 [MMSE]；简易智力状态评估量表 [Mini-Cog]）和基于知情者的测试 (informant-based test)（AD8 量表；D=[MC]^2）有助于预测谵妄的风险。[4]Zeng L, Josephson SA, Fukuda KA, et al. A prospective comparison of informant-based and performance-based dementia screening tools to predict in-hospital delirium. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2015 Oct-Dec;29(4):312-6.
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一篇关于使用 MMSE 检测社区和初级保健人群中的痴呆患者的 Cochrane 评价总结道，MMSE 对于痴呆的诊断有一定帮助，但不能仅用此一种方法确诊或排除疾病。[5]Creavin ST, Wisniewski S, Noel-Storr AH, et al. Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of dementia in clinically unevaluated people aged 65 and over in community and primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 13;(1):CD011145.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011145.pub2/full
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一项系统评价和荟萃分析研究了 149 项关于痴呆检测对于认知测试的研究后发现，Mini-Cog 和阿登布鲁克改良认知评估量表 (Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised [ACE-R] tests) 与 MMSE 在检测痴呆方面能力相当，而在检测轻度认知功能障碍方面，蒙特利尔认知评估量表 (MoCA) 可与 MMSE 相媲美。[6]Tsoi KK, Chan JY, Hirai HW, et al. Cognitive tests to detect dementia: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015 Sep;175(9):1450-8.
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但是，一项 Cochrane 评价发现，并没有足够的证据支持使用简易智力状态评估量表 (Mini-Cog) 作为初级医疗保健阶段对于痴呆的筛查工具。[7]Seitz DP, Chan CC, Newton HT, et al. Mini-Cog for the diagnosis of Alzheimer's disease dementia and other dementias within a primary care setting. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 22;(2):CD011415.
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抑郁相关的假性痴呆可能导致记忆障碍的临床症状。应考虑患者的情感状态，原因是抑郁症患者出现的注意力减退、睡眠障碍和延迟回忆轻度损伤可能表现为记忆障碍。[2]Karlawish JH, Clark CM. Diagnostic evaluation of elderly patients with mild memory problems. Ann Intern Med. 2003 Mar 4;138(5):411-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12614094?tool=bestpractice.com
有记忆问题或相关主诉但因功能未受损而未达痴呆诊断标准的患者，通常被称为轻度认知缺损 (MCI)。根据定义，MCI 患者记忆缺失并未严重到妨碍其正常的日常生活活动。 MCI 最常见的形式是遗忘型，对于这种 MCI，记忆是首要问题。诊断为遗忘型 MCI 的患者中，约有 50% 会在 5 年内进展为痴呆。每年进展为痴呆的比率约为12%。[8]Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol. 1999 Mar;56(3):303-8.
http://archneur.ama-assn.org/cgi/content/full/56/3/303
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但是，MCI 可能见于非记忆的其他认知域，包括语言、视觉空间和额叶执行功能（例如组织、计划、多任务问题）。对于这些其他形式的 MCI，了解较少。许多人认为 MCI 是痴呆的前兆或连续先兆，应通过防止心血管危险因素、有效的心血管锻炼计划和社交生活方式进行积极的治疗。[9]Barnes DE, Whitmer RA, Yaffe K. Physical activity and dementia: the need for prevention trials. Exerc Sport Sci Rev. 2007 Jan;35(1):24-9.
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记忆问题的定位
评估记忆丧失患者的下一步是确定记忆丧失的定位。传统上，记忆被分为以下几种记忆系统：情节记忆、工作记忆、语义记忆和程序记忆。[10]Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):692-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15716563?tool=bestpractice.com
其中每种记忆类型均由单独的大脑结构负责。
情节记忆：持续数分钟至数年，位于海马和边缘环路。[10]Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):692-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15716563?tool=bestpractice.com
工作记忆：持续数秒并涉及信息复述的一种记忆类型；依赖于前额叶皮质的完整性，以及角回的回声记忆。[10]Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):692-9.
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语义记忆：通常由事实性信息（例如知道某一特定对象是什么及有何用途，知道美国第一任总统是谁）构成，位于下侧颞叶。[10]Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):692-9.
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程序记忆：与开车或骑自行车有关，涉及基底节、小脑和辅助运动区。[10]Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):692-9.
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通过病史、体检和神经心理学测试证明的记忆缺陷类型可指示疾病过程的定位。
记忆丧失的病因学
最后考虑的是记忆丧失的原因。神经变性、炎症/感染、代谢、血管、创伤、发作性疾病和内分泌疾病都会通过危及边缘环路和前额叶环路产生记忆缺陷。
