儿童步态障碍评估

跛行

跛行被定义为不对称的步态，且偏离儿童相应年龄段应有的正常步态模式。病因多样，可为良性的，也可能危及生命（例如感染、肿瘤、非意外伤害）。恰当的评估需要了解并掌握关于正常和异常步态模式、潜在病因和危险信号。[1]Beresford MW, Cleary AG. Evaluation of a limping child. Curr Pediatr. 2005 Feb 1;15(1):15-22.[2]Payares-Lizano M. The limping child. Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-38.​ 跛行的评估取决于临床表现是急性还是慢性。[3]Kimura Y. Common presenting problems. In: Arthritis in children and adolescents: juvenile idiopathic arthritis. Szer I, Kimura Y, Malleson PN, et al (eds). Oxford: Oxford University Press; 2006:24-48.

最常见的跛行原因是引起暂时性损伤的外伤，但严重或危及生命的潜在病因需要进行全面的临床评估及适当的调查。[2]Payares-Lizano M. The limping child. Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-38.​ 诊断难点在于采集儿科患者病史比较复杂。通常情况下，从患儿的照护者处了解病史，而创伤可能发生在保育机构，而不是在家中。因此，病史可能模糊不清且不准确。

对所有关节进行仔细检查是有必要的，全身评估包括腹部、神经和发育评估。[4]Foster HE, Cabral DA. Is musculoskeletal history and examination so different in paediatrics? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006 Apr;20(2):241-62. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1521694205001245?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16546055?tool=bestpractice.com

关于儿科肌肉骨骼药物的更多信息（包括“红旗”征）、关节检查视频演示（pGALS、pREMS）、各种检查和转诊指南见儿科肌肉骨骼药物 (PMM)。 Paediatric Musculoskeletal Matters (PMM): an e-resource to aid teaching and learning about the essentials of paediatric musculoskeletal medicine Opens in new window

正常运动发展指标

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 正常运动发展指标 [Citation ends].

超过 6 个月持续存在原始反射提示有神经疾病的可能，如脑瘫。

正常步态

刚学步的幼儿两腿距离较宽以支撑身体，形态似高步、平足，手臂张开以保持身体平衡。 腿部外旋并具有一定程度的弯曲。 大约 15 至 18 个月时开始脚后跟着地并伴随手臂交替摆动。 2 岁后开始跑步和改变方向。

学龄儿童步长增加，步频放慢。8 岁左右形成成人步态和姿势。正常的步态和发生变化的年龄存在一定的差异，这似乎与家族史有一定关系。

正常差异

• 腿力线对齐随年龄变化而变化，通常受同一模式的家族史影响。[5]Sass P, Hassan G. Lower extremity abnormalities in children. Am Fam Physician. 2003 Aug 1;68(3):461-8. https://www.aafp.org/afp/2003/0801/p461.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12924829?tool=bestpractice.com

• 习惯性踮脚尖走路常见于年龄不超过 3 岁的幼儿。 内八字脚可能是由于持续的股骨前倾，特征是儿童走路时用到髌骨，脚尖朝内（常见于 3 至 8 岁之间的儿童）。

• 胫骨内旋的特征是儿童走路时髌骨朝前但脚趾朝内（常见于开始走路时至 3 岁）。

• 跖骨内旋的特征是足部外侧缘为弯曲的 “C 形”。 大多数到 6 岁时会自然改善。

• 弓形腿（膝内翻）常见于出生时至学步早期，常伴有趾外翻（最大约 1 岁）。大多数到 18 个月时会消退。

• X 型腿（膝外翻）。常伴有“内八字”。大多数到 7 岁时可自然改善。

• 扁平足。大多数儿童踮脚走路时，足部弯曲且足弓正常。扁平足通常在 6 岁前可自然改善。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 扁平足和正常趾弓来自 Foster 博士的个人资料；经获准使用 [Citation ends].

• 脚趾弯曲。 大多数随着承重而自然改善。

令人担心的原因包括是否这种正常变化持续存在（如超出预计的年龄范围），是否这些变化是进行性的或不对称的，或者是否存在疼痛和功能受限或神经系统病变的证据。

对于罗圈腿或膝外翻的儿童，如果个子矮小（如身高小于第 25 个百分位数，要怀疑低磷酸血症性佝偻病或骨骼发育不良）或有膝内翻或腿力线对齐不对称，有必要考虑行 X 线检查。[6]Greene WB. Genu varum and genu valgum in children: differential diagnosis and guidelines for evaluation. Compr Ther. 1996 Jan;22(1):22-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8654021?tool=bestpractice.com

异常步态

防痛步态

• 患侧承重时间缩短。

• 可能病因范围（例如，足底有外伤、脊髓骨髓炎）。 未察觉的外伤在年幼的儿童中较为常见。 儿童会有不愿意承重的表现，所以需要作为怀疑指标。

• 虽然儿童可能不会总是经常主诉疼痛，其仍可见于青少年特发性关节炎 (JIA)。[7]McGhee JL, Burks FN, Sheckels JL, et al. Identifying children with chronic arthritis based on chief complaints: absence of predictive value for musculoskeletal pain as an indicator of rheumatic disease in children. Pediatrics. 2002 Aug;110(2 Pt 1):354-9. https://pediatrics.aappublications.org/content/110/2/354.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12165590?tool=bestpractice.com

环行步态（“木制义肢”）

• 腿向前摆动时，髋关节过度外展。

• 通常会看到腿不等长，伴有 JIA 样关节活动僵硬/受限，或偏瘫性脑瘫样单侧痉挛。

痉挛步态

• 僵硬，脚拖曳，伴足内翻。 常见于上运动神经元神经系统疾病（例如，双侧瘫或四肢瘫痪性脑瘫、卒中）。

共济失调步态

• 不稳定，步基宽窄交替。

• 见于累及小脑的疾病（例如，急性小脑炎、后颅窝肿瘤、共济失调性脑性瘫痪）。

• 也可能是由感觉性共济失调所致，见于累及本体感觉的疾病，如感觉性神经病。

特伦德伦堡步态

• 由髋关节外展肌无力导致。 同侧承重时，骨盆向对侧下降，而不是像正常情况那样上升。 双侧髋关节疾病导致走路蹒跚有如“水手在船上颠簸”的步态，并伴随有臀部、膝关节和足外旋转。

• 可见于 Legg-Calvé-Perthes 病、股骨头骨骺滑脱症、发育性髋关节发育不良、累及髋关节的JIA、肌肉疾病（幼年型皮肌炎或遗传性肌病）以及神经系统疾病（脊柱裂、脑瘫和脊髓损伤）。

尖足步态（“马蹄足”）

• 习惯性脚尖走路常见于儿童，这与正常张力、脚的运动范围和被要求正常行走有关。 然而，持续脚尖走路见于痉挛性上运动神经元神经系统疾病（例如，双侧脑瘫），并且可能是轻度溶酶体贮积病的表现。

跨阈步态

• 整条腿需在髋关节部位抬起才能起步。 常见于踝关节背屈肌无力，而通过增加膝关节屈曲（即足下垂步态）来补偿。

• 见于下运动神经元神经系统疾病和累及神经根的疾病（如脊柱裂）和周围神经病变（如 Charcot-Marie-Tooth 病、吉兰-巴雷综合征）。

笨拙”步态

• 这个术语通常被用来描述动作协调（精细和粗大运动技能）困难。 儿童可能频繁跌倒，难以掌握自理技能，如穿衣或在校吃饭。 可能会出现书写差和学习障碍的情况。

• 排除特异性轻度神经障碍（脑瘫、小脑性共济失调或下运动神经元疾病）、无痛性炎性关节炎或肌病和内八字等骨科问题是很重要的。 伴有“笨拙步态”表现的代谢性疾病也应予以关注。