低钠血症是临床实践中最常见的电解质紊乱，估计在住院患者中发生率高达 35%。[1]Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35852524?tool=bestpractice.com
低钠血症被定义为血清钠 <135 mmol/L（<135 mEq/L），正常血清钠浓度范围为 135-145 mmol/L（135-145 mEq/L）；重度低钠血症被定义为血清钠 <125 mmol/L（<125 mEq/L）。[2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47.
https://academic.oup.com/ejendo/article/170/3/G1/6668028
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相对于无低钠血症的患者而言，有低钠血症的患者存在更高的并发症发生率和死亡率。[3]Lien YH, Shapiro JI. Hyponatremia: clinical diagnosis and management. Am J Med. 2007 Aug;120(8):653-8.
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即使在一般人群中，轻度低钠血症也是不良结局和死亡的独立危险因素。[4]Sajadieh A, Binici Z, Mouridsen MR, et al. Mild hyponatremia carries a poor prognosis in community subjects. Am J Med. 2009 Jul;122(7):679-86.
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低钠血症主要是一种水平衡失调。血钠浓度低提示体液稀释或水过量。低钠血症的临床表现取决于血清钠浓度下降的速度。血钠在 24-48 小时内急剧下降可导致重度大脑水肿，可能致死。[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com
血钠在数天或数周内逐渐下降时，可通过脑部进行代偿，从而导致相对轻微的并发症，也可能没有症状。[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118.
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大多数情况下，低钠血症与低渗或低有效渗透压有关。这往往是医源性的，且可以避免。低钠血症的常见病因包括真性容量不足、有效动脉容量不足（例如，充血性心力衰竭、肝硬化）以及使用噻嗪类利尿剂或抗抑郁药导致的药源性低钠血症。[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118.
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[6]Montanana PA, Modesto i Alapont V, Ocon AP, et al. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: a randomized, controlled open study. Pediatr Crit Care Med. 2008 Nov;9(6):589-97.
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[7]Grant P, Ayuk J, Bouloux PM, et al. The diagnosis and management of inpatient hyponatraemia and SIADH. Eur J Clin Invest. 2015 Aug;45(8):888-94.
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低钠血症的类型
低钠血症可由多种病症引起（基于不同机制），并可能有多种驱动因素。病因可能是不当摄入低渗液体，也可能是过多的抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）增加肾脏对水的重吸收，从而导致不适当的液体潴留，或者肾脏对钠的重吸收不足。
低钠血症可分为五大类。前三类是低渗性或真性低钠血症，并根据液体容量状态进一步分类：
低血容量性低钠血症（低渗性）：体内水分总量减少，但体内钠总量减少的程度更大。细胞外液容量也减少。
血容量正常性低钠血症（低渗性）：体内水分总量增多，但体内钠总量保持不变。细胞外液容量轻度增加，但不足以引起水肿。
高血容量性低钠血症（低渗性）：体内水分总量和钠总量均增加，但体内水分总量增加的程度更大。细胞外液容量明显增加，引起水肿。
高渗（再分配）性低钠血症：细胞外渗透压增高引起水分从细胞内移到细胞外，造成细胞外钠稀释。但机体总钠和水的量不变。这种情况常见于高血糖和输注甘露醇时。存在高血糖时，可以通过这一简单的公式校正钠水平：血糖高于 5.6 mmol/L (100 mg/dL) 时，每升高 5.6 mmol/L (100 mg/dL) 血钠降低 2.4 mmol/L (2.4 mEq/dL)。
假性低钠血症：过量脂类或蛋白质稀释细胞外室的水相，从而使检测到的钠水平降低。然而，这种下降是一种伪差，应该在进一步检查前被排除。机体总钠含量和水含量不变，而且各腔室之间没有发生过体液转移。使用离子特异性电极有助于降低这种伪差的发生率。[8]Lippi G, Aloe R. Hyponatremia and pseudohyponatremia: first, do no harm [letter]. Am J Med. 2010 Sep;123(9):e17.
http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(10)00390-6/fulltext
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低钠血症也可根据其发作速度进行分类。[2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47.
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低钠血症对中枢神经系统的影响
当低钠血症同时合并细胞外液渗透压下降时，由于此状况导致细胞水肿，低钠血症是显著的。除了受到空间限制的骨性颅盖内组织外，多数组织能耐受细胞水肿。脑细胞有长期适应机制，对于血钠和渗透压下降，可以通过减少细胞内其他离子（例如钾离子）和合成有机渗透溶质来代偿，以维持细胞容积。如果钠浓度在数天或数周内缓慢下降，脑组织可以通过上述机制适应。出于这一原因，慢性低钠血症患者的脑水肿相对较轻，且不会发生脑干疝。但是，如果钠浓度在 24-48 小时内快速下降，超过脑组织的代偿能力，可发生严重脑水肿，并导致脑干疝、呼吸骤停和死亡。这种情况甚至在钠浓度中度下降（125-130 mmol/L [125-130 mEq/L]）时也会发生。
未能纠正低钠血症可能导致永久性神经损伤，而过快纠正钠水平也可导致永久性神经损伤。[2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47.
https://academic.oup.com/ejendo/article/170/3/G1/6668028
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当低钠血症为慢性且血清钠浓度增加过快时，可能会出现渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome, ODS；也称脑桥中央髓鞘溶解症）。ODS 的特征为精神状态改变、运动功能减退和/或平衡异常。[9]Lindner G, Schwarz C, Haidinger M, et al. Hyponatremia in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022 Oct;60:1-8.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675722004600
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35870366?tool=bestpractice.com
[10]Wang P, Li T. Osmotic demyelination syndrome: clinical and neuroimaging characteristics in a series of 8 cases. Quant Imaging Med Surg. 2023 Jul 1;13(7):4785-91.
https://qims.amegroups.org/article/view/113564/html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37456327?tool=bestpractice.com
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