Алгоритм лікування
Будь ласка, зверніть увагу, що лікарські форми та дози можуть різнитися між назвами препаратів, формулярами лікарських засобів або місцевостями. Рекомендації щодо лікування є специфічними для груп пацієнтів: див. заяву про відмову від відповідальності
Пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим легким захворюванням (симптомні пацієнти, які відповідають визначенню випадку COVID-19 без ознак гіпоксії або пневмонії) та безсимптомних пацієнтів слід ізолювати для запобігання передачі вірусу.[2]
Лікуйте пацієнтів у медичних закладах, громадських закладах або вдома. Ізоляція вдома із використанням телемедицини та оглядів на відстані може підходити більшості пацієнтам.[2][3] Це рішення вимагає ретельного клінічного оцінювання і має ґрунтуватися на оцінювання домашнього середовища пацієнта.[484] Місце надання допомоги також залежатиме від локальних вказівок управління та доступних ресурсів.
Вагітні жінки з підозрюваним чи підтвердженим легким захворюванням можуть не потребувати гострої допомоги в госпіталі окрім випадків, коли є настороженість щодо швидкого погіршення стану або неможливості швидко повернутися до лікарні.[2]
Радьте пацієнтам і тим, хто з ними проживає, дотримуватися відповідних заходів профілактики поширення інфекції та інфекційного контролю:
Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та відмініть пацієнту план догляду: 10 днів після позитивного тесту (безсимптомні пацієнти); 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів (симптомні пацієнти).[2] Центр контролю та профілактики захворювань США (CDC) рекомендує припиняти ізоляцію вдома не раніше, ніж через 10 днів після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів і зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. В осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію вдома не раніше, ніж через 10 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години.[497] Якщо пацієнта госпіталізовано, настанови CDC щодо припинення ізоляції такі самі, як і в разі захворювання помірного ступеня тяжкості (дивіться нижче). Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період ізоляції становить 10 днів у пацієнтів із легким захворюванням, які отримують лікування поза лікарнею.[498]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Ретельно спостерігайте пацієнтів з факторами ризику тяжкого захворювання та консультуйте їх щодо ознак та симптомів погіршення або ускладнень, які вимагають невідкладної медичної допомоги (наприклад, утруднення дихання, біль у грудній клітці).[2][3]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Рекомендуйте пацієнтам уникати лежання на спині, оскільки це робить кашель неефективним. Щоб допомогти з кашлем, спершу застосовуйте прості заходи (наприклад, чайну ложку меду у пацієнтів віком від 1 року).[490]
Рекомендуйте пацієнтам щодо адекватного харчування та належного пиття. Занадто багато рідини може погіршити оксигенацію.[2]
Порадьте пацієнтам провітрювати приміщення (відкривати вікна або двері), але не застосовувати вентилятори, оскільки вони можуть поширити інфекцію.[490]
Забезпечте базову психосоціальну підтримку та підтримку психічного здоров’я, належним чином лікуйте будь-які симптоми безсоння, депресії або тривоги.[2]
Призначайте лікування розладу нюху (наприклад, тренування нюху) у випадку, якщо симптоми зберігаються протягом понад 2 тижнів. Доказів на підтримку використання такого лікування у пацієнтів з COVID-19 немає.[506]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
парацетамол: діти: проконсультуйтесь з локальними інструкціями стосовно дози препарату; дорослі: 500–1000 мг перорально кожні 4–6 годин за потреби, максимально 4000 мг/добу
АБО
ібупрофен: діти: проконсультуйтеся з локальними інструкціями стосовно дози препарату; дорослі: 300–600 мг перорально (зі швидким вивільненням) кожні 6–8 годин за потреби, максимально 2400 мг/добу
Рекомендовані парацетамол та ібупрофен.[2][499] Немає доказів щодо випадків побічних дій у пацієнтів із COVID-19, які приймають НПЗП, зокрема ібупрофен, або ефектів унаслідок використання НПЗП та невідкладної медичної допомоги, довготривалу виживаність або якість життя у пацієнтів із COVID-19.[2][490][500][501][502][503][504][505]
Ібупрофен потрібно застосовувати лише в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів. Він не рекомендований вагітним жінкам (особливо в третьому триместрі) або дітям у віці <6 місяців (вікові обмеження залежать від країни).
Пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим захворюванням помірної тяжкості (клінічні ознаки пневмонії, але без ознак тяжкої пневмонії) слід ізолювати для обмеження передачі вірусу.[2]
Лікуйте пацієнтів у медичних закладах, громадських закладах або вдома. У пацієнтів із низьким ризиком можна розглянути ізоляцію вдома із застосуванням телемедицини або віддаленими візитами, якщо вони необхідні. Пацієнтів із високим ризиком погіршення та вагітних жінок лікуйте в медичних закладах.[2][3]
Під час лікування пацієнтів із COVID-19 імплементуйте місцеві заходи профілактики інфекції та інфекційного контролю. Рекомендуйте пацієнтам на ізоляції вдома та членам їх родин дотримуватися належних заходів інфекційного контролю:
Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2][507] Центр контролю та профілактики захворювань США (CDC) рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 10 днів (в осіб без вираженого ослаблення імунітету) або 20 днів (в осіб зі значно ослабленим імунітетом) після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів та зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. В осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 10 днів (в осіб без вираженого ослаблення імунітету) або 20 днів (в осіб зі значно ослабленим імунітетом) після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[507] У разі ізоляції пацієнта вдома настанови CDC щодо припинення ізоляції такі самі, як і в разі захворювання легкого ступеня тяжкості (дивіться вище). Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів і 10 днів у пацієнтів із більш легким захворюванням, які отримують лікування поза лікарнею.[498]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Ретельно спостерігайте пацієнтів на предмет ознак і симптомів прогресування захворювання. Якщо пацієнта ведуть удома, консультуйте його щодо ознак і симптомів погіршення або ускладнень, які вимагають невідкладної медичної допомоги (наприклад, утруднення дихання, біль у грудній клітці). Якщо пацієнт лікується в умовах стаціонару, ретельно спостерігайте за пацієнтом на предмет ознак клінічного погіршення за допомогою медичної шкали раннього попередження (наприклад, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) і негайно реагуйте відповідними заходами підтримувальної допомоги.[2]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Рекомендуйте пацієнтам уникати лежання на спині, оскільки це робить кашель неефективним. Щоб допомогти з кашлем, спершу застосовуйте прості заходи (наприклад, чайну ложку меду у пацієнтів віком від 1 року).[490]
Рекомендуйте пацієнтам щодо адекватного харчування та належного пиття. Занадто багато рідини може погіршити оксигенацію.[2]
Порадьте пацієнтам провітрювати приміщення (відкривати вікна або двері), але не застосовувати вентилятори, оскільки вони можуть поширити інфекцію.[490]
Забезпечте базову психосоціальну підтримку та підтримку психічного здоров’я, належним чином лікуйте будь-які симптоми безсоння, депресії або тривоги.[2]
Призначайте лікування розладу нюху (наприклад, тренування нюху) у випадку, якщо симптоми зберігаються протягом понад 2 тижнів. Доказів на підтримку використання такого лікування у пацієнтів з COVID-19 немає.[506]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Якщо є клінічна підозра на бактеріальну інфекцію, призначте емпіричну антибіотикотерапію.[2][3] З метою емпіричної антибіотикотерапії щодо можливої пневмонії людям похилого віку (особливо тим, які перебувають у закладах тривалого догляду) та дітям <5 років можна призначати антибіотики. Курс має ґрунтуватися на клінічному діагнозі, локальній епідеміології та даних антибіотикочутливості, а також – локальних настановах щодо лікування.[2]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
парацетамол: діти: проконсультуйтесь з локальними інструкціями стосовно дози препарату; дорослі: 500–1000 мг перорально кожні 4–6 годин за потреби, максимально 4000 мг/добу
АБО
ібупрофен: діти: проконсультуйтеся з локальними інструкціями стосовно дози препарату; дорослі: 300–600 мг перорально (зі швидким вивільненням) кожні 6–8 годин за потреби, максимально 2400 мг/добу
Рекомендовано парацетамол чи ібупрофен.[2][499] Немає доказів щодо випадків побічних дій у пацієнтів із COVID-19, які приймають НПЗП, зокрема ібупрофен, або ефектів унаслідок використання НПЗП та невідкладної медичної допомоги, довготривалу виживаність або якість життя у пацієнтів із COVID-19.[2][490][500][501][502][503][504][505]
Ібупрофен потрібно застосовувати лише в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів. Він не рекомендований вагітним жінкам (особливо в третьому триместрі) або дітям у віці <6 місяців (вікові обмеження залежать від країни).
Пацієнти із підозрою або підтвердженим тяжким захворюванням із ризиком швидкого клінічного погіршення мають бути госпіталізовані у належний заклад під наглядом команди спеціалістів. Тяжке захворювання у дорослих визначається як наявність клінічних ознак пневмонії плюс не менше 1 з наведеного: частота дихання >30 вд./хв, тяжкий респіраторний дистрес або SpO₂ <90% під час дихання кімнатним повітрям. Тяжке захворювання у дітей визначається як наявність клінічних ознак пневмонії плюс не менше 1 з наведеного: центральний ціаноз або SpO₂ <90%, тяжкий респіраторний дистрес, загальні тривожні ознаки, неможливість грудного вигодовування або пиття, апатичність або відсутність свідомості або судоми).[2]
Оцінюйте усіх дорослих на ступінь кволості (немічності) в разі госпіталізації, незалежно від віку та статусу COVID-19, застосовуючи шкалу CFS (Clinical Frailty Scale). Clinical frailty scale external link opens in a new window Залучіть спеціалістів інтенсивної терапії для обговорення госпіталізації у ВІТ.[489] Велике обсерваційне дослідження виявило, що результати захворювання краще прогнозуються через оцінювання загальної кволості, ніж за допомогою віку чи супутніх захворювань; кволість (оцінка за шкалою CFS 5-8) була пов’язана з більшою тривалістю госпіталізації, ці наслідки погіршувалися з посиленням кволості після стандартизації щодо віку та супутніх захворювань.[508]
Під час лікування пацієнтів із COVID-19 імплементуйте місцеві заходи профілактики інфекції та інфекційного контролю.
Вагітних жінок має вести мультидисциплінарна команда у складі акушерів, перинатальних спеціалістів, неонатологів, лікарів інтенсивної терапії, а також необхідна психологічна та акушерська підтримка і підтримка психічного здоров’я. Рекомендується орієнтований на жінку, шанобливий і кваліфікований підхід до догляду.[2] У разі виникнення материнської гіпоксії, з метою оцінювання зрілості плода, прогресування захворювання та найкращих варіантів розродження, якнайшвидше потрібно організувати мультидисциплінарну команду.[557]
Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2] Центр контролю та профілактики захворювань США (CDC) рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів і зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. У осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому випадку, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[507] Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів.[498]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Розпочинайте оксигенотерапію всім пацієнтам негайно у разі наявності тривожних ознак (утрудненого або відсутнього дихання, тяжкого респіраторного дистресу, центрального ціанозу, шоку, коми та/або судом) або за відсутності тривожних ознак, але із SpO₂ <90%.[2][3]
Цільова SpO₂ становить ≥94% під час інтенсивної терапії у дорослих та дітей із тривожними ознаками, які вимагають невідкладного забезпечення прохідності дихальних шляхів та оксигенотерапії. Якщо пацієнт стабільний, цільовим рекомендованим показником SpO₂ є >90% у дітей і не вагітних і ≥92–95% у вагітних жінок. Назальним канюлям надають перевагу у дітей раннього віку.[2] Деякі настанови рекомендують підтримувати SpO₂ на рівні не вище 96%.[499]
У деяких центрах можуть рекомендувати інші цільові показники SpO₂ з метою підтримки пріоритетності потоку кисню для найбільш тяжко хворих пацієнтів у лікарні. Наприклад, Національна служба охорони здоров’я Англії рекомендує цільовий показник у діапазоні 92–95% (або 90–94% за умови клінічної картини).[510]
Розгляньте техніки позиціювання (наприклад, сидяче положення з підтримкою, позиція на животі) та керування кліренсом дихальних шляхів з метою допомоги кліренсу секрету у дорослих.[2] Посилити доставку кисню можна за допомогою щільних масок та положення лежачи на животі.[511] Розгляньте пробну позицію на животі у стані пробудження з метою покращення оксигенації у пацієнтів зі стійкою гіпоксемією попри підвищені потреби в додатковому кисні у тих, кому інтубація не показана з інших причин.[3] Раннє самостійне обертання не інтубованих притомних пацієнтів у положення на живіт показало покращення сатурації киснем і може відтермінувати або знизити потребу в інтенсивній терапії.[512][513][514][515][516]
Ретельно спостерігайте за пацієнтами на предмет ознак прогресуючої гострої гіпоксичної дихальної недостатності.[2][3]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Рідини та електроліти: у дорослих та дітей без тканинної гіпоперфузії та реакції відповіді на рідину застосовуйте інфузійну терапію з обережністю, оскільки агресивна інфузійна терапія може погіршити оксигенацію.[2] Коригуйте будь-які електролітні або метаболічні відхилення, зокрема гіперглікемію чи метаболічний ацидоз, згідно з локальними протоколами.[517]
Кашель: рекомендуйте пацієнтам уникати лежання на спині, оскільки це робить кашель неефективним. Щоб допомогти з кашлем, спершу застосовуйте прості заходи (наприклад, чайну ложку меду у пацієнтів віком від 1 року). В окремих пацієнтів, за відсутності протипоказань, можна розглянути короткочасне використання супресантів кашлю (наприклад, якщо кашель дошкуляє пацієнту).[490]
Задишка: підтримуйте прохолодну температуру в кімнаті, заохочуйте пацієнта до розслаблення, проведення дихальних вправ і змін положення тіла. Ідентифікуйте і лікуйте будь-які зворотні причини задишки (наприклад, набряк легень). Якщо можливо, призначте пробну оксигенотерапію. Пацієнтам із помірною або тяжкою задишкою або пацієнтам у стані стресу призначте поєднання опіоїду та бензодіазепіну.[490]
Тривожність, делірій і збудження: визначте і лікуйте будь-яку фонову чи зворотну причини (наприклад, запропонуйте заспокоїтися, лікуйте гіпоксію, коригуйте метаболічні та ендокринні порушення, візьміться за коінфекції, мінімізуйте використання лікарських засобів, які можуть викликати погіршення делірію, лікуйте абстинентний синдром, підтримуйте нормальні цикли сну, лікуйте біль чи задишку).[2][490] З метою лікування тривожності або збудження у разі відсутності ефекту від інших заходів призначайте бензодіазепіни. Для лікування делірію призначте галоперидол чи фенотіазин.[490] Низькі дози галоперидолу (або іншого антипсихотика) також можна призначати з приводу збудження.[2] Нефармакологічні методи, де це можливо, залишаються основою лікування делірію, та ключовим є запобігання цього стану.[518]
Симптоми з боку психічного здоров’я: всім пацієнтам забезпечте базове психічне здоров’я та психологічну підтримку, належним чином лікуйте будь-які симптоми безсоння, депресії або тривоги.[2]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
еноксапарин: консультація спеціаліста для підбору дози
АБО
дальтепарин: консультація спеціаліста для підбору дози
АБО
фондапаринукс: консультація спеціаліста для підбору дози
Вторинні варіанти
гепарин: консультація спеціаліста для підбору дози
Госпіталізованим гостро хворим дорослим та підліткам із COVID-19 призначайте належну профілактику ВТЕ відповідно до стандартів лікування інших госпіталізованих пацієнтів без COVID-19 у разі відсутності протипоказань. Діагноз COVID-19 не має впливати на педіатричні рекомендації щодо профілактики ВТЕ у госпіталізованих дітей. Вагітних жінок має вести спеціаліст.[2][3][519][520]
З метою зменшення контактів із пацієнтом перевагу над нефракціонованим гепарином надають низькомолекулярному гепарину або фондапаринуксу. Нефракціонований гепарин протипоказаний пацієнтам із тяжкою тромбоцитопенією. Пацієнтам з анамнезом гепарин-індукованої тромбоцитопенії рекомендований фондапаринукс. Прямі пероральні антикоагулянти не рекомендовані. Механічна тромбопрофілактика (наприклад, пристрої для інтермітуючої пневматичної компресії) рекомендована у випадку, якщо антикоагулянти протипоказані або недоступні.[2][520][521]
Оптимальна доза невідома. Стандартні профілактичні дози рекомендовані в режимах проміжних та повних терапевтичних доз.[520] Деякі лікарі використовують режими середніх або повних терапевтичних доз замість профілактичних, оскільки хвилюються щодо невиявлених тромбів; однак це може призводити до великих кровотеч.[522] Наразі немає даних, які б підтримували застосування підвищених доз антикоагулянтів з метою профілактики ВТЕ у пацієнтів із COVID-19 поза рамками клінічних досліджень.[3] Проте деякі настанови рекомендують можливість збільшувати дозування у критичних пацієнтів.[519]
Спостерігайте за пацієнтом на предмет ознак і симптомів, які вказують на тромбоемболізм, та в разі клінічної підозри продовжуйте діагностичні та лікувальні заходи.[2]
Рутинна профілактика ВТЕ після виписки зазвичай не рекомендована, окрім конкретних пацієнтів із високим ризиком.[3][519][520]
Високоякісних доказів щодо профілактики ВТЕ у пацієнтів із COVID-19 мало; тому лікарі мають спиратися на доказові пре-COVID-19 принципи антикоагулянтної терапії в поєднанні із раціональними підходами до вирішення клінічних проблем.[519]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Ретельно спостерігайте пацієнта на предмет клінічного погіршення та негайно реагуйте відповідними заходами підтримувальної терапії.[2]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Якщо є клінічна підозра на бактеріальну інфекцію, розгляньте емпіричну антибіотикотерапію. Призначайте антибіотики протягом години після початкового оцінювання пацієнта із підозрюваним сепсисом чи якщо пацієнт відповідає критеріям високого ризику (або ж протягом 4 годин після встановлення діагнозу пневмонія); не очікуйте результатів мікробіологічного дослідження. Спирайтеся у виборі схеми на клінічний діагноз (наприклад, позалікарняна пневмонія, госпітальна пневмонія, сепсис), локальну епідеміологію та дані чутливості, а також на місцеві настанови щодо лікування.[2][3][462]
Деякі гайдлайни рекомендують емпіричну антибактеріальну терапію для бактеріальних збудників усім пацієнтам з позалікарняною пневмонією без підтвердженого COVID-19. Цілком імовірно, що бактеріальні збудники у пацієнтів із COVID-19 та пневмонією такі самі, що й в описаних пацієнтів із позалікарняною пневмонією, тому емпіричні рекомендації щодо антибактеріальної терапії мають бути однаковими.[463] Проте Національний інститут здоров’я та досконалості медичної допомоги (NICE) у Великобританії рекомендує не розпочинати емпіричну антибактеріальну терапію, якщо ви впевнені, що клінічні ознаки є типовими для COVID-19.[462] Для рекомендування емпіричної антибіотикотерапії широкого спектру за відсутності інших показань недостатньо доказів.[3]
Деякі пацієнти, залежно від клінічних обставин, після підтвердження COVID-19 можуть потребувати тривалої антибактеріальної терапії (наприклад, клінічні або мікробіологічні докази бактеріальних інфекцій, попри позитивні результати тесту на SARS-CoV-2, результат тесту на SARS-CoV-2 позитивний, та клінічні ознаки не є типовими для COVID-19). За таких обставин переглядайте вибір антибіотика на основі результатів мікробіологічних досліджень та, в разі доцільності, переходьте на антибіотик з вужчим спектром дії, переглядайте використання внутрішньовенних антибіотиків через 48 годин та розглядайте перехід на пероральну терапію, а також продовжуйте до повних 5 днів за відсутності чітких показань до пролонгування.[462]
Щоденно переоцінюйте використання антибіотиків. Поступово зменшуйте емпіричну терапію на основі результатів мікробіологічного дослідження та клінічного оцінювання. Регулярно переглядайте можливість переходу від внутрішньовенної до пероральної терапії. Тривалість лікування має бути настільки короткою, наскільки це можливо (наприклад, 5−7 днів). Слід розробити програми ведення антибіотиків.[2]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
дексаметазон: 6 мг перорально/внутрішньовенно один раз на добу протягом 10 днів
Вторинні варіанти
преднізолон: 40 мг/добу перорально за 1−2 прийоми протягом 10 днів
АБО
метилпреднізолон: 32 мг/добу перорально/внутрішньовенно за 1−2 прийоми протягом 10 днів
АБО
гідрокортизон: 160 мг/добу перорально/внутрішньовенно за 2−4 прийоми протягом 10 днів
Розгляньте можливість застосування низьких доз дексаметазону для лікування госпіталізованих пацієнтів із COVID-19, які потребують кисневої терапії або штучної вентиляції легень. Згідно з результатами британського дослідження RECOVERY, дексаметазон пов’язаний зі зниженням ризику смерті у пацієнтів із тяжким COVID-19. Загалом 2104-х пацієнтів рандомізували для отримання низьких доз дексаметазону та порівняли із 4321-м пацієнтом, яких рандомізували для отримання лише стандартного лікування. Було виявлено, що у пацієнтів на штучній вентиляції легень дексаметазон знижує смертність на третину, а у пацієнтів, які отримували тільки кисневу терапію – на одну п’яту. Жодних додаткових шкідливих ефектів під час застосування таких доз у цій популяції пацієнтів виявлено не було. Користі для пацієнтів, які не потребували дихальної підтримки, не було.[523]
Як наслідок цього дослідження у Великобританії низькі дози дексаметазону тепер показані для лікування підозрюваного чи підтвердженого COVID-19 у госпіталізованих дорослих, котрі отримують кисневу терапію, неінвазивну або інвазивну вентиляцію або екстракорпоральну мембранну оксигенацію. Вагітним жінкам або тим, що годують, рекомендовані пероральний преднізолон або внутрішньовенний гідрокортизон. Використання у дітей все ще вивчають.[491]
У США настанови Національного інституту охорони здоров’я рекомендують застосовувати дексаметазон у дорослих із COVID-19, яким проводять штучну вентиляцію легень (ШВЛ), та пацієнтам, які потребують оксигенотерапії, але яким не проводять ШВЛ. Не рекомендовано застосовувати дексаметазон пацієнтам, які не потребують оксигенотерапії. Поки не зрозуміло, чи інші кортикостероїди мають такий самий ефект. Утім, у ситуаціях, коли застосування дексаметазону є неможливим, можна застосовувати альтернативні кортикостероїди (наприклад, преднізолон, метилпреднізолон, гідрокортизон). Перед застосуванням препарату оцініть, чи він підходить пацієнту.[3] Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб підтримує застосування дексаметазону у госпіталізованих пацієнтів із тяжким захворюванням.[524]
Хоча дослідження RECOVERY виявило вагомий ефект від застосування кортикостероїдів, проте результати ретроспективних досліджень суперечливі і не чітко підтримують застосування кортикостероїдів у разі COVID-19, попри деякі позитивні сигнали. Для обґрунтування корисних ефектів необхідно більше досліджень.[525]
Слід здійснювати спостереження пацієнтів на предмет небажаних явищ (як-от гіперглікемія, вторинні інфекції, психіатричні ефекти, реактивація латентних інфекцій) та оцінювання на предмет взаємодії лікарських засобів. Безпечність одночасного застосування дексаметазону та ремдесивіру невідома.[3]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Лікуйте лабораторно підтверджені коінфекції (наприклад, малярію, туберкульоз, грип) відповідно до місцевих протоколів.[2]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
парацетамол: діти: проконсультуйтесь з локальними інструкціями стосовно дози препарату; дорослі: 500–1000 мг перорально кожні 4–6 годин за потреби, максимально 4000 мг/добу
АБО
ібупрофен: діти: проконсультуйтеся з локальними інструкціями стосовно дози препарату; дорослі: 300–600 мг перорально (зі швидким вивільненням) кожні 6–8 годин за потреби, максимально 2400 мг/добу
Рекомендовано парацетамол чи ібупрофен.[2][499] Немає доказів щодо випадків побічних дій у пацієнтів із COVID-19, які приймають НПЗП, зокрема ібупрофен, або ефектів унаслідок використання НПЗП та невідкладної медичної допомоги, довготривалу виживаність або якість життя у пацієнтів із COVID-19.[2][490][500][501][502][503][504][505]
Ібупрофен потрібно застосовувати лише в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів. Він не рекомендований вагітним жінкам (особливо в третьому триместрі) або дітям у віці <6 місяців (вікові обмеження залежать від країни).
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Розглядайте можливість експериментального лікування, як-от ремдесивір, гідроксихлорохін, лопінавір/ритонавір і терапія плазмою, лише в контексті клінічних досліджень або відповідно до локальних протоколів.[2]
Достовірність даних щодо більшості проаналізованих втручань є низькою або дуже низькою; втім, ремдесивір, гідроксихлорохін і лопінавір/ритонавір можуть зменшувати час до припинення симптомів. BMJ: drug treatments for covid-19 – living systematic review and network meta-analysis external link opens in a new window
Група експертів дає непереконливі рекомендації щодо застосування ремдесивіру за тяжкого захворювання та підтримує проведення більшої кількості рандомізованих досліджень, оскільки якість доказових даних нині низька. BMJ: remdesivir for severe covid-19 – a clinical practice guideline external link opens in a new window
Більше інформації дивіться у розділі «Інноваційні методи лікування».
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Рутинно оцінюйте старших пацієнтів на мобільність, функціональне ковтання, когнітивні порушення, стурбованість щодо психічного здоров’я, та, виходячи з цього оцінювання, визначайте, чи готовий пацієнт до виписки та чи має пацієнт будь-які потреби в реабілітації та спостереженні.[2]
Пацієнтів з критичним захворюванням (тобто з наявністю гострого респіраторного дистрес-синдрому, сепсису або септичного шоку) потрібно госпіталізувати або перевести до відділення інтенсивної терапії під керівництвом команди спеціалістів.[2]
Обговоріть ризики, переваги та потенційні наслідки варіантів лікування з пацієнтами та з їхніми сім’ями, а також надайте їм можливість висловити свої побажання щодо лікування. Під час розгляду варіантів лікування візьміть до уваги їхні бажання та очікування. Використовуйте інструменти для підтримки рішень, якщо вони доступні. Складіть план посилення лікування та обговоріть наявні плани розвитку допомоги або подальших рішень про відмову від лікування у пацієнтів із раніше наявними супутніми патологіями.[490]
Під час лікування пацієнтів із COVID-19 імплементуйте місцеві заходи профілактики інфекції та інфекційного контролю.
Вагітних жінок має вести мультидисциплінарна команда у складі акушерів, перинатальних спеціалістів, неонатологів, лікарів інтенсивної терапії, а також необхідна психологічна та акушерська підтримка і підтримка психічного здоров’я. Рекомендується орієнтований на жінку, шанобливий і кваліфікований підхід до догляду.[2] У разі виникнення материнської гіпоксії, з метою оцінювання зрілості плода, прогресування захворювання та найкращих варіантів розродження, якнайшвидше потрібно організувати мультидисциплінарну команду.[557]
Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2] Центр контролю та профілактики захворювань США (CDC) рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів та зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. В осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[507] Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів.[498]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Розгляньте дослідження високопотокового назального кисню (HFNO) або неінвазивної вентиляції (наприклад, постійний позитивний тиск в дихальних шляхах [CPAP] або дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах [BiPAP]) в обраних пацієнтів із легким гострим респіраторним дистрес-синдромом.[2]
Для цих втручань (зокрема CPAP за типом бульбашки) рекомендовані повітряні запобіжні заходи, враховуючи невизначеність потенціалу аерозолізації.[2]
Пацієнти з гіперкапнією, гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану, зазвичай не мають отримувати HFNO, хоча нові дані вказують, що це може бути безпечним для пацієнтів з легкою або середньою гіперкапнією без ознак погіршення. Пацієнти з гіпоксичною дихальною недостатністю, поліорганною недостатністю або з порушеним психічним станом не мають отримувати це лікування замість інших варіантів, як-от штучна вентиляція легень.[2]
Тривають дискусії щодо оптимального режиму респіраторної підтримки до штучної вентиляції легень.[531] Національна служба охорони здоров’я Англії рекомендує CPAP як бажану форму неінвазивної вентиляції. Організація також не рекомендує застосовувати HFNO через відсутність ефективності, споживання кисню (HFNO може спричинити навантаження на систему подачі кисню із ризиком закінчення кисню у лікарні) та поширення інфекції.[532] Інші настанови рекомендують HFNO над методами неінвазивної вентиляції за винятком випадків недоступності HFNO.[3][499] Попри тенденцію до уникнення HFNO, було показано, що вона має такий самий ризик утворення аерозолю, як і стандартна киснева маска.[533]
Ранній CPAP може слугувати перехідним етапом до штучної вентиляції легень. Використання BiPAP зарезервуйте для пацієнтів із гіперкапнічною гострою або хронічною дихальною недостатністю.[532]
Ретельно спостерігайте пацієнтів на предмет гострого погіршення стану. Якщо стан пацієнта не покращується після короткого випробування цих втручань, то вони потребують ургентної інтубації.[2][499]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Розгляньте інтубацію та штучну вентиляцію легень у пацієнтів, стан яких гостро погіршується попри посилену оксигенотерапію/заходи неінвазивної вентиляційної підтримки.[2][3]
Ендотрахеальну інтубацію має проводити досвідчений спеціаліст, застосовуючи засоби захисту від повітряно-крапельних інфекцій.[2] За можливості рекомендована інтубація за допомогою відеоларингоскопії.[3] Діти раннього віку або дорослі з ожирінням чи вагітністю можуть швидко десатурувати під час інтубації, тому потребують преоксигенації 100% киснем (FiO₂) протягом 5 хвилин.[2]
Пацієнтам з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), яким проводять механічну вентиляцію, слід застосовувати протективну вентиляцію із низьким дихальним об’ємом/низьким тиском вдиху (нижчі показники рекомендовані у дітей). За середньо-тяжкого ГРДС перевагу слід віддавати стратегії вентиляції з вищим позитивним тиском у кінці видиху (ПТКВ) порівняно зі стратегією з нижчим ПТКВ. Проте рекомендована індивідуалізація ПТКВ, коли пацієнта контролюють на предмет корисних чи шкідливих ефектів та змінюють тиск протягом титрування із урахуванням ризиків та переваг титрування ПТКВ.[2][3][499] NHS Англії рекомендує пацієнтам із нормальним комплаєнсом стратегію низького ПТКВ, якщо немає потреби в рекрутменті.[537]
Хоча деякі пацієнти з пневмонією, спричиненою COVID-19, можуть відповідати критеріям ГРДС, є певні нові докази, що пневмонія, спричинена COVID-19, може бути окремим специфічним захворюванням з атиповими фенотипами. Сумнівні докази вказують на те, що головною характеристикою атипової клінічної картини є дисоціація між добре збереженою легеневою механікою і тяжкістю гіпоксії.[538][539][540][541][542][543] Але такий підхід критикують.[544][545] Йдеться про те, що доказовий підхід, який екстраполює дані від ГРДС, не пов’язаного із COVID-19, є найбільш обґрунтованим підходом до інтенсивної терапії пацієнтів із COVID-19.[546] Як наслідок цього, деякі лікарі попереджають, що використання штучної вентиляції легень згідно з протоколами може спричинити пошкодження легень у деяких пацієнтів, і що параметри вентиляції мають ґрунтуватися на фізіологічних показниках, а не на стандартних протоколах. Високий ПТКВ може згубно впливати на пацієнтів із нормальним комплаєнсом.[538] ПТКВ завжди потрібно ретельно титрувати.[511]
У пацієнтів із тяжким ГРДС розгляньте вентиляцію в положенні на животі протягом 12–16 годин на день. Вагітні жінки в третьому триместрі можуть отримати полегшення від положення на боці. З дітьми потрібна обережність.[2][3][499] Деяким пацієнтам може знадобитися довша тривалість.[547]
Пропонують рекрутмент-маневр, але ступінчасте його виконання не рекомендоване.[3][499]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
У дорослих із тяжким гострим респіраторним дистрес-синдромом та гіпоксемією попри оптимізовану вентиляцію розгляньте пробне використання легеневих вазодилататорів. Якщо немає швидкого покращення оксигенації, обмежте їх використання.[3][499]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Якщо наведені методи неефективні, то розгляньте екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО) відповідно до можливості її проведення та кваліфікації фахівців.[2][499][551][552] ЕКМО не підходить усім пацієнтам, тож ЕКМО можна розглядати лише у тих, хто відповідає певним критеріям включення.[553]
Доказів, щоб рекомендувати або не рекомендувати рутинне використання ЕКМО, недостатньо.[3] Попередні дані щодо використання ЕКМО у пацієнтів із COVID-19 не є багатообіцяючими, проте вона може відігравати корисну роль у порятунку певних пацієнтів.[554][555]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Ведення сепсису та септичного шоку у пацієнтів із COVID-19 виходить за межі цієї теми. Дивіться розділ Ускладнення.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Розгляньте інфузійну терапію та коригування електролітів, антибактеріальну терапію та відповідну експериментальну терапію. Для отримання більш детальної інформації зверніться до розділу вище – Тяжкий COVID-19.
Належним чином лікуйте такі симптоми, як гарячка, біль, кашель, задишка, тривожність, збудження, делірій, депресія або безсоння. Для отримання більш детальної інформації зверніться до розділу вище – Тяжкий COVID-19.
Пацієнтам у критичному стані рекомендовано проводити профілактику венозної тромбоемболії. Перевагу надають низькомолекулярним гепаринам, а нефракціонований гепарин розглядають як альтернативу і кращий варіант, ніж фондапаринукс.[520] Для отримання більш детальної інформації зверніться до розділу вище – Тяжкий COVID-19.
Застосовуйте стандартні підходи для профілактики ускладнень, пов’язаних з критичним захворюванням.[2]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
дексаметазон: 6 мг перорально/внутрішньовенно один раз на добу протягом 10 днів
Вторинні варіанти
преднізолон: 40 мг/добу перорально за 1−2 прийоми протягом 10 днів
АБО
метилпреднізолон: 32 мг/добу перорально/внутрішньовенно за 1−2 прийоми протягом 10 днів
АБО
гідрокортизон: 160 мг/добу перорально/внутрішньовенно за 2−4 прийоми протягом 10 днів
Розгляньте можливість застосування низьких доз дексаметазону для лікування госпіталізованих пацієнтів із COVID-19, які потребують кисневої терапії або штучної вентиляції легень. Згідно з результатами британського дослідження RECOVERY, дексаметазон пов’язаний зі зниженням ризику смерті у пацієнтів із тяжким COVID-19. Загалом 2104-х пацієнтів рандомізували для отримання низьких доз дексаметазону та порівняли із 4321-м пацієнтом, яких рандомізували для отримання лише стандартного лікування. Було виявлено, що у пацієнтів на штучній вентиляції легень дексаметазон знижує смертність на третину, а у пацієнтів, які отримували тільки кисневу терапію – на одну п’яту. Жодних додаткових шкідливих ефектів під час застосування таких доз у цій популяції пацієнтів виявлено не було. Користі для пацієнтів, які не потребували дихальної підтримки, не було.[523]
Як наслідок цього дослідження у Великобританії низькі дози дексаметазону тепер показані для лікування підозрюваного чи підтвердженого COVID-19 у госпіталізованих дорослих, котрі отримують кисневу терапію, неінвазивну або інвазивну вентиляцію або екстракорпоральну мембранну оксигенацію. Вагітним жінкам або тим, що годують, рекомендовані пероральний преднізолон або внутрішньовенний гідрокортизон. Використання у дітей все ще вивчають.[491]
У США настанови Національного інституту охорони здоров’я рекомендують застосовувати дексаметазон у дорослих із COVID-19, яким проводять штучну вентиляцію легень (ШВЛ), та пацієнтам, які потребують оксигенотерапії, але яким не проводять ШВЛ. Не рекомендовано застосовувати дексаметазон пацієнтам, які не потребують оксигенотерапії. Поки не зрозуміло, чи інші кортикостероїди мають такий самий ефект. Утім, у ситуаціях, коли застосування дексаметазону є неможливим, можна застосовувати альтернативні кортикостероїди (наприклад, преднізолон, метилпреднізолон, гідрокортизон). Перед застосуванням препарату оцініть, чи він підходить пацієнту.[3] Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб підтримує застосування дексаметазону у госпіталізованих пацієнтів із тяжким захворюванням.[524]
Хоча дослідження RECOVERY виявило вагомий ефект від застосування кортикостероїдів, проте результати ретроспективних досліджень суперечливі і не чітко підтримують застосування кортикостероїдів у разі COVID-19, попри деякі позитивні сигнали. Для обґрунтування корисних ефектів необхідно більше досліджень.[525]
Гайдлайни Surviving Sepsis Campaign стверджують, що дорослі з гострим респіраторним дистрес-синдромом, які перебувають на штучній вентиляції легень, та дорослі з рефрактерним шоком мають отримувати кортикостероїди; хоча ці рекомендації ґрунтуються на слабких доказах.[499]
Слід здійснювати спостереження пацієнтів на предмет небажаних явищ (як-от гіперглікемія, вторинні інфекції, психіатричні ефекти, реактивація латентних інфекцій) та оцінювання на предмет взаємодії лікарських засобів. Безпечність одночасного застосування дексаметазону та ремдесивіру невідома.[3]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Розглядайте можливість експериментального лікування, як-от ремдесивір, гідроксихлорохін, лопінавір/ритонавір і терапія плазмою, лише в контексті клінічних досліджень або відповідно до локальних протоколів.[2]
Достовірність даних щодо більшості проаналізованих втручань є низькою або дуже низькою; втім, ремдесивір, гідроксихлорохін і лопінавір/ритонавір можуть зменшувати час до припинення симптомів. BMJ: drug treatments for covid-19 – living systematic review and network meta-analysis external link opens in a new window
Група експертів дає непереконливі рекомендації щодо застосування ремдесивіру за тяжкого захворювання та підтримує проведення більшої кількості рандомізованих досліджень, оскільки якість доказових даних нині низька. BMJ: remdesivir for severe covid-19 – a clinical practice guideline external link opens in a new window
Більше інформації дивіться у розділі «Інноваційні методи лікування».
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Рутинно оцінюйте пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії на мобільність, функціональне ковтання, когнітивні порушення, стурбованість щодо психічного здоров’я, та, виходячи з цього оцінювання, визначайте, чи готовий пацієнт до виписки та чи має пацієнт будь-які потреби в реабілітації та спостереженні.[2]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
У кожному закладі, що лікує пацієнтів із COVID-19, мають бути доступні паліативні інтервенції. Ідентифікуйте бажання пацієнта продовжувати лікування і поважайте його пріоритети та побажання під час формування плану його лікування.[2] Дотримуйтеся місцевих настанов щодо паліативної допомоги.
Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності