Оцінка делірію

Введення

Делірій - це гострі коливальні зміни свідомості, які супроводжуються втратою концентрування уваги, хаотичним мисленням та зниженим рівнем свідомості.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com Потенційно це розлад, який загрожує життю і характеризується високою морбідністю та смертністю. Настанови описують виявлення, фактори ризику та лікування делірію.[2]Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al; American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. http://www.learnicu.org/SiteCollectionDocuments/Pain,%20Agitation,%20Delirium.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131?tool=bestpractice.com [3]Neto AS, Nassar AP Jr, Cardoso SO, et al. Delirium screening in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2012 Jun;40(6):1946-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22610196?tool=bestpractice.com

Негативні наслідки

Лікарняна смертність у пацієнтів із діагностованим делірієм удвічі вища, ніж у пацієнтів з аналогічними патологіями без делірію, і досягає 14% протягом місяця після встановлення діагнозу.[4]Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ. 1993 Jul 1;149(1):41-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319153?tool=bestpractice.com Делірій виникає у 20-25% госпіталізацій щорічно[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7. http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com і є найчастішим лікарняним ускладненням у США.[6]US Department of Health and Human Services. 2004 CMS Statistics. Washington, DC: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2004:34. (CMS Publication No 03445) Делірій поширений поміж пацієнтів, які перебувають у ВІТ, особливо у тих, які перебувають на штучній вентиляції легень. У важких пацієнтів цей стан пов’язаний із пролонгуванням перебування у лікарні та підвищеною смертністю.[7]Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium in the ICU: an overview. Ann Intensive Care. 2012 Dec 27;2(1):49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3539890/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23270646?tool=bestpractice.com Дослідження показали, що поширеність делірію у пацієнтів похилого віку у приймальному відділенні становить 12%.[8]Han JH, Wilson A, Vasilevskis EE, et al. Diagnosing delirium in older emergency department patients: validity and reliability of the delirium triage screen and the brief confusion assessment method. Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):457-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23916018?tool=bestpractice.com Попри частоту виникнення стану, делірій часто не діагностують унаслідок флуктуацій симптомів та загального недооцінювання його важливості медичними працівниками. Більше того, делірій також пов’язаний із підвищеним ризиком функціонального та когнітивного погіршення, низького потенціалу реабілітації та повторної госпіталізації.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com [9]Kiely DK, Bergmann MA, Murphy KM, et al. Delirium among newly admitted postacute facility patients: prevalence, symptoms, and severity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 May;58(5):441-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730254?tool=bestpractice.com [10]Murray AM, Levkoff SE, Wetle T, et al. Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol. 1993 Sep;48(5):M181-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8366260?tool=bestpractice.com [11]Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003 Jan;51(1):4-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12534838?tool=bestpractice.com [12]van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al. Delirium in critically ill patients: impact on long-term health-related quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med. 2012 Jan;40(1):112-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21926597?tool=bestpractice.com Хоча загалом делірій вважають оборотним станом, проте дослідження вказують на те, що його симптоми можуть тривати тижні або й місяці після їх виникнення.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com Було виявлено, що персистентний делірій часто зустрічається у госпіталізованих пацієнтів старшого віку і пов’язаний із негативними результатами лікування.[14]Cole MG, Ciampi A, Belzile E, et al. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age Ageing. 2009 Jan;38(1):19-26. http://ageing.oxfordjournals.org/content/38/1/19.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017678?tool=bestpractice.com

Класифікація

Згідно з Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) для діагностування делірію пацієнт повинен мати всі 4 наведені ознаки.[15]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

1. Наявне порушення уваги (наприклад, знижена ясність усвідомлення оточення) із зниженою здатністю до фокусування, підтримки та переключення уваги. Це порушення свідомості може бути прихованим і починатися як сонливість або відволікання і може часто розцінюватися лікарями та/або родичами як стан, який пов’язаний із основним захворюванням.

2. Зміни когнітивних функцій (зокрема дефіцит пам’яті, дезорієнтація, порушення мови) або розвиток перцептивних порушень так само розцінюють як деменцію.

3. Ці порушення виникають протягом короткого періоду (зазвичай за години або дні) і становлять гостру зміну порівняно з вихідним станом і мають тенденцію до коливання протягом дня.

4. Є докази з анамнезу, фізикального огляду або лабораторних досліджень, що порушення, спричинені прямими фізіологічними наслідками основної патології, інтоксикації деякими речовинами або припиненням їх прийому. Зміни уваги та когнітивних функцій не мають виникати у контексті значно зниженого рівня свідомості, зокрема коми.

Ідентифіковано 3 клінічні підтипи делірію.[16]Potter J, George J. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clin Med. 2006 May-Jun;6(3):303-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16826866?tool=bestpractice.com [17]Gupta N, de Jonghe J, Schieveld J, et al. Delirium phenomenology: what can we learn from the symptoms of delirium? J Psychosom Res. 2008 Sep;65(3):215-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18707943?tool=bestpractice.com [18]Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):236-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325705?tool=bestpractice.com До них належать:

1. Гіперактивний делірій - стан, за якого пацієнт може мати посилене збудження, ажитацію, галюцинації та неналежну поведінку.

2. Гіпоактивний делірій - стан, за якого пацієнт може проявляти сонливість, знижену моторну активність, незв’язну мову, відсутність зацікавлення.

3. Змішаний делірій - поєднання гіперактивних та гіпоактивних симптомів.

Для позначення частково розрішеного або його неповних форм використовують термін субсиндромний делірій.

Епідеміологія

Поширеність делірію поміж населення за оцінками становить 1- 2% та збільшується до 14% у пацієнтів старше 85 років.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com Делірій вражає до 30% усіх пацієнтів терапевтичного профілю похилого віку.[19]Royal College of Physicians. Prevention, diagnosis and management of delirium in older people. June 2006 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/prevention-diagnosis-referral-and-management-delirium-older-people Поміж госпіталізованими пацієнтами похилого віку поширеність варіює від 10 до 40%.[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7. http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com Поміж госпіталізованими пацієнтами поширеність делірію коливається від 14 до 24% у приймальному відділенні, від 15 до 53% у післяопераційних хворих та від 70 до 87% у пацієнтів ВІТ.[20]Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med. 1998 Nov;14(4):745-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9799477?tool=bestpractice.com [21]Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2003 Dec;24(2):727-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14710700?tool=bestpractice.com [22]Neufeld KJ, Thomas C. Delirium: definition, epidemiology, and diagnosis. J Clin Neurophysiol. 2013 Oct;30(5):438-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084176?tool=bestpractice.com

Патофізіологія

• Патофізіологічні механізми делірію залишаються порівняно невідомими. Загалом нейровізуалізація показує розрив у вищому кортикальному функціонуванні у багатьох відокремлених місцях головного мозку, зокрема префронтальній корі, субкортикальних структурах, таламусі, базальних гангліях, мовних борознах та фронтальній, веретеноподібній та скронево-тім’яній корі.[23]Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005:252-63.[24]Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012 May;169(5):498-507. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549209?tool=bestpractice.com

• Електроенцефалографія (ЕЕГ) також показує дифузне сповільнення кортикальної активності.

• Теорії патогенезу делірію відзначають роль нейротрансмітерів, запалення та хронічного стресу. Наприклад, гіпотеза про роль холінергічного дефіциту в індукуванні делірію посилюється чіткою асоціацією прийому антихолінергічних препаратів із вищою частотою стану.[25]Trzepacz P, van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, UK: Oxford University Press; 2002:51-90. Дослідження хірургічних пацієнтів показало дисфункціональну взаємодію між холінергічними препаратами та імунною системою у пацієнтів, в яких розвинувся післяопераційний делірій.[26]Cerejeira J, Nogueira V, Luís P, et al. The cholinergic system and inflammation: common pathways in delirium pathophysiology. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):669-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22316182?tool=bestpractice.com

• Також вважають, що надлишок дофамінергічних сполук також призводить до виникнення стану, що виконує протективну роль антагоністів дофаміну, зокрема антипсихотичними препаратами. Інші нейротрансмітери також залучені у процес, зокрема норадреналін, серотонін, гама-аміномасляна кислота, глутамат і мелатонін.

• У розвитку делірію також підтверджується роль цитокінів, зокрема інтерлейкінів 1 та 2, ФНП-альфа та інтерферону.[27]Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB. The immunology of delirium. Neuroimmunomodulation. 2014;21(2-3):72-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557038?tool=bestpractice.com

• Насамкінець, виникненню делірію може сприяти хронічний гіперкортизолізм, індукований хронічним стресом через захворювання або травму.[28]Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006 Mar 16;354(11):1157-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540616?tool=bestpractice.com