Hipotensão ortostática

A hipotensão ortostática (HO) é um preditor independente de mortalidade e a causa de morbidade significativa associada a quedas.

Um problema comum em idosos debilitados. As internações relacionadas à HO aumentam significativamente com a idade.

As causas comuns incluem medicamentos (por exemplo, alfabloqueadores, simpaticolíticos centrais, antidepressivos tricíclicos, inibidores da fosfodiesterase-5 e anti-hipertensivos, inclusive betabloqueadores), doenças que causam neuropatia periférica (por exemplo, diabetes mellitus e amiloidose) e sinucleinopatias (isto é, doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, insuficiência autonômica pura e atrofia de múltiplos sistemas ou síndrome de Shy-Drager).

Um início agudo ou subagudo sugere um distúrbio autoimune ou paraneoplásico.

A HO é cada vez mais reconhecida como uma comorbidade comum da hipertensão, devido à fisiopatologia da hipertensão em si e também porque a medição da HO deriva da diferença entre duas pressões arteriais (deitado ou sentado e em pé), cujo valor absoluto será maior com uma pressão arterial inicial mais alta.

O tratamento consiste em abordar quaisquer patologias subjacentes, quando possível, seguido por descontinuação ou redução da dose dos medicamentos agravantes, e introdução de contramedidas não farmacológicas (por exemplo, liberalização da ingestão de sal, uso de cintas abdominais ou meias de compressão). Vasopressores de ação curta, como a midodrina ou a droxidopa (um pró-fármaco da noradrenalina), são terapias adjuvantes quando as medidas não farmacológicas são insuficientes. A expansão de volume (usando terapia com mineralcorticoide) pode ser usada depois dessas terapias, devido às evidencias limitadas para seu uso e a vários efeitos adversos indesejáveis.

A HO é definida como uma queda na pressão arterial sistólica de, pelo menos, 20 mmHg (no mínimo 30 mmHg nos pacientes com hipertensão) e/ou uma queda na pressão arterial diastólica de pelo menos 10 mmHg dentro de 3 minutos após se assumir a posição ortostática.[1]Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011 Apr;21(2):69-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21431947?tool=bestpractice.com Quando a HO tem uma causa neurogênica subjacente (por exemplo, neuropatia periférica ou sinucleinopatias), ela está associada a um aumento repentino da frequência cardíaca, geralmente inferior a 15 bpm.[2]Norcliffe-Kaufmann L, Kaufmann H, Palma JA, et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Ann Neurol. 2018 Mar;83(3):522-31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5867255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29405350?tool=bestpractice.com

A HO se torna clinicamente significativa caso seja acompanhada por sintomas de hipoperfusão cerebral, a qual pode causar síncope e quedas.[3]Mol A, Bui Hoang PTS, Sharmin S, et al. Orthostatic hypotension and falls in older adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2019 May;20(5):589-97.e5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30583909?tool=bestpractice.com A HO está associada a um maior risco de demência e doença cardiovascular, e é um fator de risco independente para mortalidade por todas as causas.[4]Rawlings AM, Juraschek SP, Heiss G, et al. Association of orthostatic hypotension with incident dementia, stroke, and cognitive decline. Neurology. 2018 Aug 21;91(8):e759-68. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6107267 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30045960?tool=bestpractice.com [5]Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than nighttime reverse dipping in elderly. Hypertension. 2010 Jul;56(1):56-61. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.151654?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20458003?tool=bestpractice.com [6]Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, et al. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur Heart J. 2010 Jan;31(1):85-91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800919 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19696189?tool=bestpractice.com ​ Este tópico se concentra na HO causada por problemas autonômicos.