Avaliação de distúrbios do paladar

O paladar (gustação) é atribuído às informações sensoriais recebidas da cavidade oral e da orofaringe, constituindo a percepção que acompanha a ingestão oral. O paladar abrange cinco qualidades gustativas básicas: doce, amargo, salgado, azedo e umami. Umami (sabor agradável, saboroso e apetecível) é a percepção do glutamato monossódico; seu sabor se assemelha ao de caldo de galinha.[1]Chaudhari N, Landin AM, Roper SD. A metabotropic glutamate receptor variant functions as a taste receptor. Nat Neurosci. 2000;3:113-119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649565?tool=bestpractice.com

Funções de paladar adicionais foram identificadas, com "gosto" de gordura que pode ser mediado por transdução de receptor e transporte não específico através da membrana celular[2]Hummel T, Sekinger B, Wolf SR, et al. "Sniffin' sticks": olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination, and olfactory threshold. Chem Senses. 1997;22:39-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9056084?tool=bestpractice.com [3]Matsuo R. Role of saliva in the maintenance of taste sensitivity. Crit Rev Oral Biol Med. 2000;11:216-229. http://cro.sagepub.com/content/11/2/216.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12002816?tool=bestpractice.com [4]Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth, salivary flow rate and composition, and the rate of tooth demineralization in situ. Arch Oral Biol. 2001;46:413-423. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11286806?tool=bestpractice.com [5]Ciancio SG. Medications' impact on oral health. J Am Dent Assoc. 2004;135:1440-1448. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15551986?tool=bestpractice.com e "sensação" de picante (por exemplo, capsaicina, gengibre) mediada por fibras nervosas de pequeno calibre. Entretanto, o senso comum da palavra "paladar" geralmente significa "sabor", que, por sua vez, é um composto de vários aferentes quimiossensoriais (não gustativos), como paladar, picância, textura e temperatura (ambas mediadas pelo nervo trigêmeo – isto é, o V nervo craniano) e, significativamente, do olfato (mais precisamente, o retro-olfato) percebido enquanto se come.[6]Landis BN, Lacroix JS. Taste disorders. B-ENT. 2009;5(suppl 13):123-128. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20084813?tool=bestpractice.com [7]Landis BN, Hummel T, Lacroix JS. Basic and clinical aspects of olfaction. Adv Tech Stand Neurosurg. 2005;30:69-105. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16350453?tool=bestpractice.com [8]Culen M, Leopold DA. Disorders of smell and taste. Med Clin North Am. 1999;83:57-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9927960?tool=bestpractice.com Dessa forma, as queixas de um paciente sobre a perda de paladar nem sempre refletem a patologia subjacente. O teste do paladar é obrigatório para excluir uma patologia olfatória primária ou do nervo trigêmeo, as quais se manifestam clinicamente para o paciente como um problema no paladar.

De acordo com o teste de tiras gustativas, 5.3% das pessoas consideradas saudáveis têm hipogeusia, embora pouquíssimas apresentem ageusia completa.[9]Welge-Lüssen A, Dörig P, Wolfensberger M, et al. A study about the frequency of taste disorders. J Neurol. 2011;258:386-392. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20886348?tool=bestpractice.com A avaliação de um paciente que apresenta uma disfunção no paladar engloba sua história (incluindo o uso de medicamentos e elementos nutricionais), um exame clínico detalhado (incluindo exames oral e dental) e investigações para determinar a etiologia subjacente.[6]Landis BN, Lacroix JS. Taste disorders. B-ENT. 2009;5(suppl 13):123-128. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20084813?tool=bestpractice.com [7]Landis BN, Hummel T, Lacroix JS. Basic and clinical aspects of olfaction. Adv Tech Stand Neurosurg. 2005;30:69-105. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16350453?tool=bestpractice.com [8]Culen M, Leopold DA. Disorders of smell and taste. Med Clin North Am. 1999;83:57-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9927960?tool=bestpractice.com

Anatomia e fisiologia aplicadas

As células receptoras gustativas estão localizadas nos botões gustativos, os quais se encontram nas papilas gustativas, principalmente dentro da cavidade oral. O sistema do paladar é altamente redundante, com distribuição e transmissão bilaterais ao longo dos múltiplos nervos cranianos. Existem 4 tipos de papilas: fungiformes, foliadas, circunvaladas e filiformes. Todas elas, exceto as filiformes, têm botões gustativos.

As fibras gustativas aferentes vão desde os botões gustativos até as vias gustativas. Os dois terços anteriores da língua são inervados pela corda do tímpano, um ramo do nervo facial (VII nervo craniano). As fibras gustativas da corda do tímpano entram no tronco encefálico pelo nervo intermédio (VII nervo craniano). Em sua extremidade distal, as fibras gustativas com a corda do tímpano se unem ao nervo lingual, uma parte do ramo mandibular do nervo trigêmeo (nervo craniano V). Procedimentos cirúrgicos que envolvem a mandíbula posterior podem danificar o nervo lingual, causando uma perda transitória ou permanente do paladar. O terço posterior da língua é inervado pelo ramo lingual do nervo glossofaríngeo (IX nervo craniano), e a base da língua e a epiglote são inervadas pelo nervo vago (X nervo craniano). A partir dos nervos cranianos, as fibras convergem no núcleo do trato solitário (NTS) no tronco encefálico. Deixando o NTS, as fibras gustativas ainda percorrem um trajeto ipsilateral e tornam-se parcialmente transversais no nível do mesencéfalo, projetando-se para os tálamos e as ínsulas. A gustação pode ser alterada em vários níveis dentro dessas vias. Os neurônios receptores gustativos, assim como os neurônios receptores olfatórios, são capazes de se regenerar.

Embora se possa geralmente prever que as queixas de paladar estejam relacionadas ao paladar da comida, alguns pacientes podem relatar alteração de paladar na boca quando não há presença de comida. Em alguns casos de queixa de paladar, a comida pode ter sabor normal e mascarar o paladar anormal relatado nos intervalos das refeições. Isso pode ser relatado como "paladar fantasma". É importante distinguir a natureza da queixa.

Os humanos têm pelo menos 5 qualidades gustativas básicas que podem ser distinguidas por receptores gustativos.[10]Lewis D, Dandy WE. The course of the nerve fibers transmitting sensation of taste. Arch Surg. 1930;21:249-288. O conhecimento atual é de que toda a língua é capaz de perceber todas as qualidades gustativas. Todavia, existem áreas, como a ponta ou o fundo da língua, com sensibilidades gustativas globais mais altas. No entanto, dados sugerem que pode haver uma gustotopia, similar à tonotopia cortical relacionada à audição.[11]Schoenfeld MA, Neuer G, Tempelmann C, et al. Functional magnetic resonance tomography correlates of taste perception in the human primary taste cortex. Neuroscience. 2004;127:347-353. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15262325?tool=bestpractice.com [12]Chen X, Gabitto M, Peng Y, et al. A gustotopic map of taste qualities in the mammalian brain. Science. 2011;333:1262-1266. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3523322/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21885776?tool=bestpractice.com

Saliva

O paladar é um estímulo importante para a produção de saliva e, vice-versa, a saliva é necessária para a percepção do sabor. A saliva é o solvente oral natural que dissolve componentes da comida permitindo que estes alcancem os receptores de sabor. O paladar também é influenciado pela composição salivar, uma vez que uma qualidade específica deve estar acima da concentração de saliva normal para ser percebida. O fator de crescimento epidérmico e o fator de crescimento neural na saliva podem ser relevantes na função do paladar. Assim, tanto a quantidade quanto a qualidade da saliva podem influenciar a sensação gustativa.[4]Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth, salivary flow rate and composition, and the rate of tooth demineralization in situ. Arch Oral Biol. 2001;46:413-423. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11286806?tool=bestpractice.com Três pares de glândulas salivares maiores e centenas de glândulas menores distribuídas ao longo da mucosa oral e faríngea produzem saliva, que contém minerais, enzimas e imunoglobulina (IgA). O sistema é regulado por vias simpáticas e parassimpáticas autônomas. Processos fisiológicos, patológicos e iatrogênicos podem interferir na produção de saliva e, assim, induzir disgeusia.

Causas de mudança de paladar

Causas locais podem ser decorrentes de condição local/regional, inclusive higiene oral precária, doença oral/dental/sinusal, infecção oral (por exemplo, candidíase), condição orofaríngea, dieta e uso de tabaco.

Tipos de perda do paladar

Existem várias maneiras de classificar um distúrbio do paladar. O método aplicado com maior frequência na prática clínica é a distinção do distúrbio qualitativo do quantitativo, como a seguir:[13]Heckmann JG, Stössel C, Lang CJ, et al. Taste disorders in acute stroke: a prospective observational study on taste disorders in 102 stroke patients. Stroke. 2005;36:1690-1694. http://stroke.ahajournals.org/content/36/8/1690.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16002758?tool=bestpractice.com [14]Landis BN, Leuchter I, San Millan Ruiz D, et al. Transient hemiageusia in cerebrovascular lateral pontine lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:680-683. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2117445/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16614035?tool=bestpractice.com

• Disgeusia: a terminologia geral para qualquer tipo de distúrbio do paladar

• Parageusia: comprometimento qualitativo do paladar, que delineia uma distorção desencadeada do paladar (por exemplo, ocorre percepção de amargo, metálico ou outro quando se come/bebe).

• Fantogeusia: comprometimento qualitativo do paladar, que delineia uma distorção de paladar não desencadeada, permanente ou intermitente e inclui diversas queixas, como gosto metálico ou gosto permanente de amargo, azedo, salgado ou (mais raro ainda) doce

• Hipogeusia: distúrbio quantitativo do paladar que causa redução da função gustativa

• Ageusia: distúrbio quantitativo do paladar que causa ausência de paladar.

Qualquer uma dessas formas, com exceção da ageusia, pode ser diminuída, aumentada ou não afetada pela alimentação/ingestão de bebidas. Esses distúrbios quantitativos e qualitativos podem ocorrer juntos ou isolados (por exemplo, um paciente com parageusia para amargo pode ter uma função do paladar com medição normal ou alterada).

Na literatura, a "disgeusia" geralmente é usada de forma variável como distúrbio do paladar qualitativo, quantitativo ou geral, o que causa confusão.

Outras classificações são baseadas no local anatômico da lesão (por exemplo, lesão no nervo periférico, lesão no tronco encefálico, lesão talâmica ou fronto-orbital).

Epidemiologia

A epidemiologia dos distúrbios do paladar não é clara. A maioria das clínicas especializadas em paladar e olfato relata 10 vezes mais distúrbios olfatórios que comprometimentos gustativos puros;[15]Deems DA, Doty RL, Settle RG, et al. Smell and taste disorders, a study of 750 patients from the University of Pennsylvania Smell and Taste Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;117:519-528. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2021470?tool=bestpractice.com no entanto, isso pode refletir padrões de encaminhamento em vez da epidemiologia verdadeira. O comprometimento ou perda do olfato ocorre em 5% da população geral, de modo que o comprometimento do paladar pode estar presente em cerca de 0.5% da população.[16]Landis BN, Hummel T. New evidence for high occurrence of olfactory dysfunctions within the population. Am J Med. 2006;119:91-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16431204?tool=bestpractice.com Além disso, os distúrbios do paladar podem não ser notados pelo paciente ou pelo médico (por exemplo, em um acidente vascular cerebral [AVC]), podendo não ser reconhecidos caso nenhum teste seja realizado.[13]Heckmann JG, Stössel C, Lang CJ, et al. Taste disorders in acute stroke: a prospective observational study on taste disorders in 102 stroke patients. Stroke. 2005;36:1690-1694. http://stroke.ahajournals.org/content/36/8/1690.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16002758?tool=bestpractice.com A falta de reconhecimento e particularidades fisiológicas relacionadas ao paladar, como a capacidade de tocar ser interpretada como percepção de paladar, sugere que os comprometimentos do paladar são sub-relatados. Dados sugerem que cerca de 5% da população geral apresenta função reduzida do paladar, sem necessariamente se sentir incomodada ou reconhecer a condição.[9]Welge-Lüssen A, Dörig P, Wolfensberger M, et al. A study about the frequency of taste disorders. J Neurol. 2011;258:386-392. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20886348?tool=bestpractice.com A alteração de sabor baseia-se, necessariamente, em relatórios de pacientes, que podem subestimar a epidemiologia das mudanças de sabor.

Os distúrbios de paladar são muito comuns em neoplasias de cabeça e pescoço, relatando-se perda de paladar em até 75% dos pacientes. Em alguns pacientes, a recuperação completa não ocorre e, frequentemente, o sabor umami é afetado. Alterações de paladar ocorrem com radioterapia regional e com quimioterapia sistêmica, além de terapias direcionadas em pacientes com câncer de tumor sólido ou terapia de transplante de células-tronco.[17]Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, et al. A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer. 2010;18:1081-1087. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20495984?tool=bestpractice.com Aproximadamente 60% dos pacientes que recebem quimioterapia sistêmica relatam disgeusia, que tem sido associada ao tipo de agente citotóxico e à presença de mucosite oral.[18]Okada N, Hanafusa T, Abe S, et al. Evaluation of the risk factors associated with high-dose chemotherapy-induced dysgeusia in patients undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation: possible usefulness of cryotherapy in dysgeusia prevention. Support Care Cancer. 2016;24:3979-3985. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27129837?tool=bestpractice.com A alteração da percepção de doce e salgado nesses pacientes pode persistir por até 3 anos após término da terapia de câncer.[19]Boer CC, Correa ME, Miranda EC, et al. Taste disorders and oral evaluation in patients undergoing allogeneic hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant. 2010;45:705-711. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19767788?tool=bestpractice.com