Avaliação de distúrbios do paladar

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Última revisão: 2 Sep 2023

Última atualização: 31 May 2023

O paladar (gustação) é atribuído às informações sensoriais recebidas da cavidade oral e da orofaringe, constituindo a percepção que acompanha a ingestão oral. O paladar abrange cinco qualidades gustativas básicas: doce, amargo, salgado, azedo e umami.[1] O umami (sabor agradável, saboroso e apetecível) é a percepção do glutamato monossódico; seu sabor se assemelha ao do caldo de galinha.[2]

Funções adicionais dol paladar foram identificadas, incluindo o "gosto" da gordura que pode ser mediado por transdução de receptores e transporte não específico através da membrana celular e "sensação" picante (por exemplo, capsaicina, gengibre) mediada por fibras sensitivas aferentes.[3] Um receptor que resulta em gosto kokumi, o qual realça outras sensações de sabor, e um receptor para "água" também foram descritos.[4][5][6][7]

Entretanto, o senso comum da palavra "paladar" geralmente significa "sabor", o que por sua vez é um composto de vários aferentes quimiossensoriais (não gustativos) como paladar, picância, textura, temperatura (ambas mediadas pelo nervo trigêmeo – isto é, o V nervo craniano), visão e, de maneira significativa, o olfato (mais precisamente o retro-olfato) percebido enquanto se come.[1][8][9] Dessa forma, as queixas de um paciente sobre a perda de paladar nem sempre refletem a patologia subjacente. A testagem do paladar é obrigatória para se excluir uma patologia olfatória ou do nervo trigêmeo primárias, as quais se manifestam clinicamente para o paciente como um problema no paladar.

De acordo com o teste de tiras gustativas, 5.3% das pessoas consideradas saudáveis têm hipogeusia, embora pouquíssimas apresentem ageusia completa.[10] A avaliação de um paciente que apresenta uma disfunção no paladar engloba sua história (inclusive a história médica, o uso de medicamentos e elementos alimentares/nutricionais), um exame clínico detalhado (incluindo exame oral) e investigações para determinar a etiologia subjacente.[1][11]

Anatomia e fisiologia aplicadas

As células receptoras gustativas estão localizadas nos botões gustativos, principalmente dentro da cavidade oral. O sistema do paladar é altamente redundante, com distribuição e transmissão bilaterais ao longo dos múltiplos nervos cranianos. Existem 4 tipos de papilas: fungiformes, foliadas, circunvaladas e filiformes. Todas elas, exceto as filiformes, têm botões gustativos.[12]

O paladar é um processo neurológico com degustadores enviados a receptores neuroepiteliais nos botões gustativos.[13]

Receptores acoplados à proteína G são expressos em três tipos de células receptoras gustativas.[3][4][5]

Células de suporte similares a células gliais de tipo I: podem ser heterogêneas em relação à função; reconhecem o gosto pouco salgado
Tipo II: reconhece os gostos doce, umami e amargo
Tipo III: reconhece o gosto azedo.

O gosto kokumi (realça a continuidade, a espessura e a sensação na boca) é mediado por outro receptor acoplado à proteína G, o receptor sensor de cálcio.[5][7]

O receptor de ácidos graxos livres é um receptor acoplado à proteína G na cavidade oral e no trato gastrointestinal que desempenha um papel na regulação da energia e do apetite e nas preferências relativas a sabor/textura.[14]

As fibras gustativas aferentes vão desde os botões gustativos até as vias gustativas. Os dois terços anteriores da língua são inervados pela corda do tímpano, um ramo do nervo facial (VII nervo craniano). As fibras gustativas da corda do tímpano entram no tronco encefálico pelo nervo intermédio (VII nervo craniano). Em sua extremidade distal, as fibras gustativas com a corda do tímpano se unem ao nervo lingual, uma parte do ramo mandibular do nervo trigêmeo (nervo craniano V). Procedimentos cirúrgicos que envolvem a mandíbula posterior podem danificar o nervo lingual, causando uma perda transitória ou permanente do paladar. O terço posterior da língua é inervado pelo ramo lingual do nervo glossofaríngeo (IX nervo craniano), e a base da língua e a epiglote são inervadas pelo nervo vago (X nervo craniano). A partir dos nervos cranianos, as fibras convergem no núcleo do trato solitário (NTS) no tronco encefálico. Deixando o NTS, as fibras gustativas ainda percorrem um trajeto ipsilateral e tornam-se parcialmente transversais no nível do mesencéfalo, projetando-se para os tálamos e as ínsulas. A gustação pode ser alterada em vários níveis dentro dessas vias. Os neurônios receptores gustativos, assim como os neurônios receptores olfatórios, são capazes de se regenerar.

Embora se possa geralmente prever que as queixas de paladar estejam relacionadas ao paladar da comida, alguns pacientes podem relatar alteração de paladar na boca quando não há presença de comida. Em alguns casos de queixa de paladar, a comida pode ter sabor normal e mascarar o paladar anormal relatado nos intervalos das refeições. Isso pode ser relatado como "paladar fantasma". É importante distinguir a natureza da queixa.

Os humanos têm pelo menos 5 qualidades gustativas básicas (doce, amargo, salgado, azedo e umami) que podem ser distinguidas pelos receptores gustativos. O conhecimento atual é de que toda a língua é capaz de perceber todas as qualidades gustativas.[13] Todavia, existem áreas, como a ponta ou o fundo da língua, com sensibilidades gustativas globais mais altas. Alguns dados sugerem que pode haver uma gustotopia, similar à tonotopia cortical relacionada à audição.[15] No entanto, estudos realizados com seres humanos concluíram que a identificação do sabor envolve uma codificação temporal sem pontos de sabor específicos, bem definidos.[16]

Saliva

O paladar é um estímulo importante para a produção de saliva e, vice-versa, a saliva é necessária para a percepção do sabor e não é substituída pela ingestão de água durante a alimentação. A saliva é o solvente oral natural que dissolve componentes da comida permitindo que estes alcancem os receptores de sabor.[17] O paladar também é influenciado pela composição salivar, uma vez que uma qualidade específica deve estar acima da concentração de saliva normal para ser percebida. O fator de crescimento epidérmico e o fator de crescimento neural na saliva podem ser relevantes na função do paladar. Assim, tanto a quantidade quanto a qualidade da saliva podem influenciar a sensação gustativa.[18] Três pares de glândulas salivares maiores e centenas de glândulas menores distribuídas ao longo da mucosa oral e faríngea produzem saliva, que contém minerais, enzimas e imunoglobulina (IgA). O sistema é regulado por vias simpáticas e parassimpáticas autônomas. Processos fisiológicos, patológicos e iatrogênicos podem interferir na produção de saliva e, assim, induzir disgeusia.

Causas de mudança de paladar

Causas locais podem ser decorrentes de condição local/regional, inclusive higiene oral precária, doença oral/dental/sinusal, infecção oral (por exemplo, candidíase), condição orofaríngea, dieta e uso de tabaco.

Tipos de perda do paladar

Existem várias maneiras de classificar um distúrbio do paladar. O método aplicado com maior frequência na prática clínica é a distinção do distúrbio qualitativo do quantitativo, como a seguir:[1]

Disgeusia: a terminologia geral para qualquer tipo de distúrbio do paladar
Parageusia: comprometimento qualitativo do paladar, que delineia uma distorção desencadeada do paladar (por exemplo, ocorre percepção de amargo, metálico ou outro quando se come/bebe).
Fantogeusia: comprometimento qualitativo do paladar, que delineia uma distorção de paladar não desencadeada, permanente ou intermitente e inclui diversas queixas, como gosto metálico ou gosto permanente de amargo, azedo, salgado ou (mais raro ainda) doce
Hipogeusia: distúrbio quantitativo do paladar que causa redução da função gustativa
Ageusia: distúrbio quantitativo do paladar que causa ausência de paladar.

Qualquer uma dessas formas, com exceção da ageusia, pode ser diminuída, aumentada ou não afetada pela alimentação/ingestão de bebidas. Esses distúrbios quantitativos e qualitativos podem ocorrer juntos ou isolados (por exemplo, um paciente com parageusia para amargo pode ter uma função do paladar com medição normal ou alterada).

Na literatura, a "disgeusia" geralmente é usada de forma variável como distúrbio do paladar qualitativo, quantitativo ou geral, o que causa confusão.

Outras classificações são baseadas no local anatômico da lesão (por exemplo, lesão no nervo periférico, lesão no tronco encefálico, lesão talâmica ou fronto-orbital).

Epidemiologia

A epidemiologia dos distúrbios do paladar não é clara. As taxas de prevalência para distúrbios do paladar variam de 0.6% a 20% na literatura.[13][19][20][21]

Os distúrbios do paladar podem não ser notados pelo paciente ou pelo médico (por exemplo, em um acidente vascular cerebral [AVC]), podendo não ser reconhecidos caso nenhum teste seja realizado.[22] A falta de reconhecimento e particularidades fisiológicas relacionadas ao paladar, como a capacidade de tocar ser interpretada como percepção de paladar, sugere que os comprometimentos do paladar são sub-relatados. Dados sugerem que cerca de 5% da população geral apresenta função reduzida do paladar, sem necessariamente se sentir incomodada ou reconhecer a condição.[10] A alteração de sabor baseia-se, necessariamente, em relatos dos pacientes, os quais podem subestimar a epidemiologia das mudanças de sabor. As alterações de sabor estão associadas com o envelhecimento.[23][24]

Durante a pandemia de COVID-19, 40% a 50% das pessoas no mundo todo relataram alteração no olfato e no paladar, e esses sintomas muitas vezes foram os maiores preditores de infecção por SARS-CoV-2.[25] Em uma metanálise, cerca de 5% dos pacientes desenvolvem disfunção persistente do paladar.[25]

Os distúrbios de paladar são muito comuns nas neoplasias de cabeça e pescoço, relatando-se perda de paladar em mais de 70% dos pacientes.[26] Em alguns pacientes, não ocorre recuperação total e, em pacientes tratados com radioterapia, o gosto umami demora mais para se recuperar do que outras qualidades.[27]

Alterações de paladar ocorrem com radioterapia regional e com quimioterapia sistêmica, além de terapias direcionadas em pacientes com câncer de tumor sólido ou terapia de transplante de células-tronco.[28][29][30] Aproximadamente 60% dos pacientes que recebem quimioterapia sistêmica relatam disgeusia, a qual tem sido associada ao tipo de agente citotóxico e à presença de mucosite oral.[31] A quimioterapia sistêmica pode causar alteração gustativa, a qual geralmente é revertida com a interrupção do tratamento e pode estar relacionada a toxicidade direta e secreção de medicamento na saliva.[30][32] A alteração da percepção de doce e de salgado nesses pacientes pode persistir por até 3 anos após o término da terapia para câncer.[33]

Diagnósticos diferenciais

comuns

Doença gengival (periodontite/gengivite)
Infecção do trato respiratório superior
Terapêutica antimicrobiana/anti-hipertensiva
Tratamento de câncer
Trauma relacionado a procedimento odontológico
Tonsilectomia
Cirurgia da orelha média
Paralisia de Bell
Relacionada a medicamentos
Distúrbio (síndrome) da boca ardente/neuropatia de fibras finas

Detalhes completos

Incomuns

Infecções crônicas da orelha média
Doença do coronavírus 2019 (COVID-19): aguda e persistente
Endoscopia das vias aéreas superiores
Procedimentos cirúrgicos orais
Cirurgia da base do crânio
Síndrome de Ramsay Hunt
Acidente vascular cerebral (AVC)
Trauma cranioencefálico
Doença de Parkinson
Demência de Alzheimer
Esclerose lateral amiotrófica
Esclerose múltipla
Epilepsia
Miastenia gravis
Síndrome de Guillain-Barré
Síndrome de Sjögren
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Diabetes mellitus
Hipotireoidismo
Tumores do ângulo pontocerebelar
Síndrome paraneoplásica
Deficiência de ferro
Deficiência de vitamina B12
Deficiência de zinco

Detalhes completos

Colaboradores

Autores

Andrei Barasch, DMD, MDSc

Associate Professor

Weill Cornell Medical College

Division of Oncology

New York

Declarações

AB declares that he has no competing interests.

Joel Epstein, DMD, MSD, FRCD(C), FDS RCS (Edin)

Consulting Staff

Director of Oral Health Services

Division of Head and Neck Surgery

Professor of Oral Medicine

Department of Surgery

City of Hope

Duarte

Los Angeles

Declarações

JE declares that he is a consultant for Nielsen Health Sciences.

Agradecimentos

Dr Andrei Barasch and Dr Joel Epstein would like to gratefully acknowledge Dr Stéphanie Collet, Dr Basile Nicolas Landis, and Dr Philippe Rombaux, previous contributors to this topic.

Declarações

SC is an author of a reference cited in this topic. BNL has been reimbursed for speaking on olfactory disorders at a neuroscience meeting in Switzerland and is an author of a number of references cited in this topic. PR is an author of a number of references cited in this topic.

Revisores

Volker Gudziol, MD

ENT Specialist

Department of Otorhinolaryngology

University of Dresden Medical School

Dresden

Germany

Declarações

VG declares that he has no competing interests.

Diretrizes
- Suspected neurological conditions: recognition and referral
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Resumo

Anatomia e fisiologia aplicadas

Tipos de perda do paladar

Epidemiologia

Diagnósticos diferenciais

comuns

Incomuns

Colaboradores

Autores

Andrei Barasch, DMD, MDSc

Declarações

Joel Epstein, DMD, MSD, FRCD(C), FDS RCS (Edin)

Declarações

Agradecimentos

Declarações

Revisores

Volker Gudziol, MD

Declarações

Diretrizes

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