Resumo
Serum creatinine concentration is maintained by the balance between its generation and excretion by the kidneys. Levels are affected by factors that influence the generation, glomerular filtration, and tubular secretion of serum creatinine. There is considerable variation in the excretion of creatinine based on individual patient factors, time, and method of testing. Since creatinine is generated in a steady manner and can be measured very simply from blood samples, it has become a useful test to estimate glomerular filtration rate (GFR), a measurement of kidney function. The reference range of serum creatinine for men is 60 to 110 micromol/L (0.7 to 1.2 mg/dL) and for women is 45 to 90 micromol/L (0.5 to 1.0 mg/dL). Estimated GFR (eGFR) equations, based on serum creatinine, are generally utilised for the systematic staging of chronic kidney disease (CKD). However, the utility of the estimation formulas of GFR in the acute clinical setting has not yet been validated. Several web-based GFR calculators are readily available to estimate GFR from serum creatinine values. Glomerular Filtration Rate Estimate by Schwartz Formula Glomerular Filtration Rate Estimate by Updated Schwartz Formula Glomerular Filtration Rate Estimate by CKD-EPI Equation
Fisiopatologia da creatinina
A creatinina é um derivado de aminoácidos com uma massa molecular de 113 Da. É produto residual da creatina e da fosfocreatina e é encontrada quase exclusivamente (90%) nos tecidos musculoesqueléticos. A concentração muscular normal de creatina total é de cerca de 125 mmol/kg de massa seca. Cerca de 2% da creatina do corpo é convertida em creatinina todos os dias, resultando na geração diária de creatinina a uma taxa razoavelmente constante (homens: 0.18 a 0.22 mmol/kg/dia [20 a 25 mg/kg/dia], mulheres: 0.13 a 0.18 mmol/kg/dia [15 a 20 mg/kg/dia]). Ela é totalmente filtrada pelos glomérulos e também é secretada pelos túbulos proximais (5% a 10% da creatinina excretada).
Geralmente, a creatinina sérica aumenta 1 a 2 mg/dia na lesão renal aguda, mas pode ultrapassar 5 mg/dia em pacientes com rabdomiólise grave em decorrência de decomposição maciça do músculo esquelético. Em pacientes com glomerulonefrite aguda e rapidamente progressiva, 90% da função renal pode ser perdida em algumas semanas a meses devido à destruição glomerular e se manifesta como um aumento "galopante" da creatinina sérica.
Exame laboratorial da creatinina
A creatinina sérica comumente é medida pelos métodos picrato alcalino, enzimático e cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC). Esses diferentes métodos de medição da creatinina sérica são padronizados para a espectrometria de massas de diluição isotópica (IDMS).
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O método do picrato alcalino (Jaffé) está sujeito a interferência por glicose, frutose, piruvato, acetoacetato, ácido úrico, ácido ascórbico, cefalosporinas, ácido 5-aminolevulínico, bilirrubina e substâncias e proteínas exógenas e endógenas (nutrição parenteral). O ensaio pode superestimar a creatinina sérica em até 25%, dependendo da gravidade da disfunção renal (a diferença entre o clearance da creatinina e a taxa de filtração glomerular [TFG] se expande nos pacientes com TFG menores). Modificações do ensaio e o uso da IDMS para padronizar a medição não eliminaram esse problema. Dados do recente European Biological Variation Study (EuBIVAS) mostraram que o método do picrato alcalino não atendeu às especificações de desempenho analítico quanto a precisão e especificidade, levantando questões sobre seu uso no futuro. [1] Vale notar que as amostras séricas armazenadas a -20 °C (-4 °F) estão adequadamente estáveis para a medição da creatinina até 3 meses ou 10 ciclos de congelamento-descongelamento em um período de 3 meses. [2]
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Os métodos enzimáticos de creatinina têm menos interferência que os de picrato alcalino, mas são afetados por 5-fluorocitosina, etansilato, dopamina, dobutamina, IgM monoclonal, nitrometano e outras substâncias. Em crianças japonesas, a idade, o sexo e o comprimento corporal parecem afetar os níveis de referência da creatinina sérica determinados pelos métodos enzimáticos. [3] Os métodos enzimáticos são superiores aos métodos de Jaffé. No método de Jaffé compensado, 26.5 micromoles/L (0.3 mg/dL) são subtraídos do método de Jaffé para se equiparar aos resultados do método enzimático. [4]
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IDMS é o teste padrão ouro para o diagnóstico. A IDMS é altamente específica e oferece os resultados mais precisos para a creatinina sérica, mas só está disponível em laboratórios selecionados. A combinação de HPLC e IDMS também proporciona resultados altamente precisos para a creatinina sérica, mas tem disponibilidade limitada. Os métodos de HPLC têm melhor especificidade que os convencionais e são menos propensos a interferências, especialmente se combinados com desproteinização da amostra. No entanto, erros de medição podem ocorrer por causa de viés sistemático (erro consistente resultante de diferenças de calibração entre os procedimentos de medição) e de erros aleatórios de medição, incluindo efeitos intralaboratoriais, variabilidade interlaboratorial aleatória na calibração diária e efeitos específicos da amostra. [5]
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A comparação do método Jaffé com o método enzimático para medição de creatinina demonstrou que o método Jaffé está sujeito a viés decorrente de agentes interferentes, e resulta em perda de especificidade analítica. O risco de erro de cálculo é maior no limite de decisão de 60 mL/minuto/1.73 m^2. No entanto, o risco de erro de cálculo decorrente de viés é menor que o risco de erro de cálculo decorrente de variabilidade biológica. [6] Em um estudo que comparou níveis de creatinina sérica (de pacientes com cirrose hepática) usando vários ensaios de rotina, os ensaios baseados no método de Jaffé forneceram resultados mais altos, enquanto os ensaios baseados no método enzimático forneceram resultados mais baixos, em comparação aos resultados de um procedimento de medida de referência aceito internacionalmente com base na IDMS. [7]
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Testes laboratoriais remotos (TLR) estão comumente disponíveis em serviços de saúde. Em pacientes em estado crítico, pode haver diferenças nos valores da creatinina sérica (8.7%, IC95%: -7.8% a +25.1%) entre o TLR e as medidas baseadas no exame de laboratório central (método Jaffé) em decorrência de altos níveis de hemoglobina e lactato (valores maiores com o TLR) e altos níveis de bilirrubina, albumina e cálcio (valores menores com o TLR). Apesar do viés negativo, a medição da creatinina sérica baseada no TLR parece ser suficientemente precisa para uso clínico. [8]
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Um método inovador de medição da creatinina, especialmente para rastreamento de doença renal crônica, é a medição de creatinina em amostra de sangue impregnado em papel filtro seco, com uma sensibilidade de 96% e especificidade de 55% de acordo com a equação de Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD, do inglês Modification of Diet in Renal Disease). [9]
A interferência de cromógenos pode aumentar erroneamente os valores da creatinina sérica em 20% ou até mais em condições como a cetoacidose diabética. Os cromógenos sem creatinina não afetam significativamente os níveis da creatinina urinária e têm menor efeito sobre a reação total na disfunção renal avançada que na função renal normal. [5]
Outro problema é o monitoramento da função renal em pacientes tratados com medicamentos que interferem na secreção de creatinina sérica (por exemplo, os novos medicamentos antirretrovirais). O impacto dos diferentes métodos para estimar a creatinina é destacado pelos achados de que o método de Jaffé resulta em um score MELD (Modelo para Doença Hepática Terminal, do inglês Model End-Stage Liver Disease) mais elevado em comparação ao obtido com o método enzimático. Isso pode levar a uma preferência sistemática no que diz respeito à alocação de órgãos em pacientes que necessitam de um transplante de fígado, [10]
A recente campanha para a padronização das medições de creatinina foi promovida para permitir o uso disseminado de fórmulas para estimativa da TFG. Contudo, estudos sobre a verificação da veracidade e interferências na medição ainda mostram variações decepcionantes dos resultados da creatinina sérica entre os ensaios. [11] Avanços recentes na área são o desenvolvimento de materiais de referência certificados (MRCs) da creatinina no soro. Os MRCs são preparados com misturas de creatinina de pacientes saudáveis e com doença renal crônica, atribuídos por cromatografia líquida-espectrometria de massa por diluição isotópica, validados com uso de material de referência padrão do National Institute of Standards and Technology dos EUA, confirmados por intercomparação internacional para a determinação da creatinina no soro humano. Esses novos MRCs da creatinina em bancos de soro humano são aparentemente totalmente nativos sem creatinina adicional fortificada para enriquecimento. Esses novos MRCs podem ser úteis para a validação de métodos clínicos de rotina para garantir precisão, confiabilidade e comparabilidade de resultados analíticos de diferentes laboratórios clínicos; validação de instrumentos; desenvolvimento de materiais de referência secundários; e avaliação da precisão de métodos clínicos de alta ordem para a determinação da creatinina no soro humano. [12]
Atualmente está em curso um esforço unificado para estabelecer a rastreabilidade de medição para padronizar as medições de rotina da creatinina sérica. Além disso, o cálculo do escore Model for End-Stage Liver Disease (MELD), que é usado para priorizar pacientes para transplante de fígado, pode ser significativamente influenciado pela recalibração dos ensaios da creatinina.
Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) e do clearance da creatinina usando a creatinina sérica (CrS)
A TFG é estimada pela medição do clearance de marcadores de filtração exógenos como iotalamato, iohexol e inulina. No entanto, esses métodos são caros e requerem exposição a radiação e observância de diretrizes regulatórias rigorosas, tendo, portanto, uso limitado em ambientes de rotina laboratorial.
Por outro lado, a creatinina é livremente filtrada, tem mínima secreção e absorção tubular, é simples e acessível para medição a partir de amostras de sangue aleatórias e tem relativamente boa precisão. Tornou-se por isso uma valiosa ferramenta clínica para a estimativa da TFG. Um aumento na creatinina sérica é usado na prática clínica como marcador de TFG reduzida. Ela varia inversamente à TFG, mas a relação não é linear. A TFG pode ser estimada pela medição do clearance da creatinina usando os níveis de creatinina sérica e uma amostra de urina temporizada.
O uso da creatinina sérica como marcador indireto de filtração é limitado por sua variabilidade biológica, viés e inespecificidade que afeta a medição da creatinina, pelos efeitos de medicamentos, da nutrição, e pelas alterações na creatinina sérica em circulação produzidas por estados patológicos não renais. A estimativa da TFG pela creatinina sérica difere entre pessoas saudáveis e pacientes com doença renal crônica (DRC) por causa das diferenças na variação da TFG e na produção de creatinina entre essas duas populações. Como resultado desses fatores de confundimento, há um risco de superestimar a TFG, e a magnitude dessa superestimativa não é previsível. [13]
As equações para estimativa da TFG são principalmente usadas para o estadiamento sistemático da doença renal crônica (DRC) e não devem ser usadas no caso de aumentos agudos de creatinina sérica. Um estudo comparativo do clearance de creatinina estimado em pacientes criticamente doentes através das equações de Cockcroft-Gault, Simplified Modification of Diet in Renal Disease (sMDRD) e Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) nas primeiras 24 horas após admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) demonstrou um elevado grau de variabilidade. Portanto, essas equações não podem ser recomendadas em ambientes de UTI.
[14]
A taxa de filtração glomerular (TFG) é estimada, sobretudo, a partir da equação MDRD. Ela tem bom desempenho em populações com baixa variação na TFG e muitas vezes supera a equação de Cockcroft-Gault. Essa equação tem várias limitações, incluindo idade, estado patológico e variações consideráveis na padronização dos ensaios da creatinina sérica. A fórmula da TFG da MDRD geralmente oferece dados confiáveis para o cálculo das doses de medicamentos. Em pacientes em diálise peritoneal, o clearance da creatinina estimado a partir de equações MDRD pode estimar com precisão a urina medida em 24 horas e o clearance da creatinina dialisada; ele não deve ser usado para avaliar a remoção de pequenos solutos ou a adequação em pacientes individuais ou para predizer o desfecho em qualquer coorte de pacientes em intervalos estreitos de clearance limitado.
[15]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]:
The 4-variable MDRD formula
From: Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate with standardised serum creatinine values. Clin Chem. 2007;53:766-772. Used with permission
[Citation ends].
A equação MDRD original foi desenvolvida com o uso do método de picrato alcalino e está sujeita a erros se medições da creatinina sérica obtidas por outros métodos forem usadas. Por essa razão, a equação MDRD abreviada foi revisada para produzir a equação MDRD abreviada com creatinina detectável por espectrometria de massas de diluição isotópica (IDMS). Essa equação pode ser usada com diferentes métodos de medição da creatinina uma vez que as medições tenham sido recalibradas e padronizadas para a IDMS. Atualmente é recomendado que os laboratórios clínicos que ainda não tenham sido recalibrados devam continuar a usar a equação MDRD original, enquanto que os laboratórios recalibrados devem usar a equação MDRD abreviada com creatinina detectável por IDMS.
[5]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]:
IDMS-traceable 4-variable MDRD equation (MDRD-IDMS)
From: Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing kidney function: measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006;354:2473-2483. Bjork J, Back SE, Sterner G, et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67:678-695. Used with permission
[Citation ends].
Um estudo demonstrou que a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) é mais precisa que a MDRD para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG), especialmente para valores >60 mL/minuto/1.73 m^2.
[16]
Contudo, pessoas mais velhas e pessoas negras com altos níveis de TFG e minorias étnicas diferentes das pessoas negras não foram bem representadas no estudo. Em uma metanálise de dados de 1.1 milhão de adultos que comparou a equação CKD-EPI com a MDRD, 24.4% e 0.6% dos participantes de coortes da população geral foram reclassificados como categorias estimadas de TFG maior e menor, respectivamente, pela equação CKD-EPI.
[17]
A prevalência dos estágios 3 a 5 de DRC (TFG estimada <60 mL/minuto/1.73 m^2) foi reduzida de 8.7% para 6.3%. Por isso, a equação CKD-EPI permitiu classificar um número menor de indivíduos como tendo DRC em comparação com a MDRD.
[17]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]:
CKD-EPI GFR expressed as a single equation
From: Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612. Used with permission
[Citation ends].
A CKD-EPI proporciona melhores resultados quando a TFG é >60 mL/minuto/1.73 m^2.
A equação de Cockcroft-Gault é uma equação alternativa que estima o clearance da creatinina, mas tem a limitação de as medições séricas em que foi baseada não terem sido padronizadas pelo uso de IDMS.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]:
The Cockcroft-Gault formula, measuring creatinine clearance (CrCl) in mL/s (SI units)
From: Jones GRD, Lim E. The National Kidney Foundation guideline on estimation of the glomerular filtration rate. Clin Biochem Rev. 2003;24:95-98. Used with permission
[Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]:
The Cockcroft-Gault formula, measuring creatinine clearance (CrCl) in mL/minute
From: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41. Used with permission
[Citation ends].
Mais recentemente, foi desenvolvida uma equação para calcular a TFG no espectro etário completo (FAS). [18] Equações separadas foram usadas anteriormente para crianças, adultos mais jovens, adultos de meia-idade e idosos. Não há continuidade dessas equações com o envelhecimento. A nova equação FAS é baseada na creatinina sérica normalizada (CrS/Q), com Q sendo a CrS mediana de populações saudáveis para representar idade e sexo. A TFGe da FAS é apresentada como:
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TFGe = 107.3/CrS/Q para pessoas com ≥2 anos de idade e <40 anos de idade
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TFGe = (107.3/CrS/Q) x 0.988 (idade -40) para pessoas com >40 anos de idade
Para adolescentes, o valor Q aumenta com a idade na mesma taxa que para crianças no casos das mulheres, mas com uma inclinação maior para homens. Para adultos brancos, o valor de Q é constante e igual a 62 micromoles/L (0.70 mg/dL) para mulheres e 80 micromoles/L (0.90 mg/dL) para homens.
O mesmo formato da equação FAS pode ser aplicado à cistatina C sérica (s-CC). O fator de redimensionamento na s-CC/Q′ foi determinado como Q′ = 0.82 mg/L para até 70 anos de idade e Q′ = 0.95 mg/L depois dessa idade. [18]
Armadilhas no uso de valores estimados da taxa de filtração glomerular (TFG)
TFGs estimadas, comumente chamadas de TFGes, são menos precisas nos estados de TFGs altas e baixas. Elas superestimam a TFG em estados de TFG baixa por causa do aumento da secreção tubular da creatinina e são imprecisas em estados de TFG alta por causa da ausência de valores reais de TFGe acima de 60 mL/minuto/1.73 m^2. Uma revisão da literatura sugere que as fórmulas de Cockroft-Gault e Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD) atribuíram corretamente apenas 64% e 62%, respectivamente, dos pacientes a sua classificação real de DRC de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG) determinado pela TFG aferida. Isso sugere que aproximadamente 10 milhões (38%) de pessoas podem ter sido classificadas erroneamente, com base na prevalência de DRC estimada de 26.3 milhões de adultos nos EUA. [19] O valor preditivo da creatinina sérica em relação à TFGe pode não ser equivalente em todas as situações clínicas. Na nefropatia induzida por contraste, um aumento na creatinina sérica, mas não na TFGe, foi preditivo de mortalidade em longo prazo, com um limiar de 44.2 micromoles/L (0.5 mg/dL) ou mais indicando pior prognóstico. [20] De maneira similar, a hemodiluição associada a procedimentos de circulação extracorpórea superestima a TFG baseada em marcadores séricos. [21] A controvérsia existente no que diz respeito ao método ideal para estimar a TFG na detecção e monitoramento de doenças poderá ser abordada através de um estudo em curso. [22]
TFG cinética estimada (TFGce)
A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) baseia-se na suposição de uma concentração de creatinina em estado de equilíbrio. Entretanto, a lesão renal aguda não equivale a um estado de equilíbrio e a TFGe nesta situação não é confiável. A adaptação da equação fundamental do clearance da creatinina proporciona atualmente a capacidade e a versatilidade para estimar a função renal quando as condições não são de estado de equilíbrio. A TFG cinética estimada (TFGce) é derivada do conteúdo inicial de creatinina, volume de distribuição, taxa de produção de creatinina e da diferença quantitativa entre valores consecutivos de creatinina plasmática ao longo de um determinado período de tempo. Durante esse período, a excreção de creatinina decifrada permite obter, então, a taxa de clearance da creatinina. [23]
TFGce = (Creatinina plasmática em estado de equilíbrio x Clearance da creatinina / Creatinina plasmática média) x (1 – (24xDcreatinina plasmática / DTempo (h) x máx Dcreatinina plasmática/dia)). Observe que D aqui representa o símbolo delta (ou seja, taxa de alteração). A TFGce pode ser calculada acessando-se uma calculadora de demonstração. KeGFR calculator
Outro método para se calcular a TFGce é por meio do clearance da creatinina (Cr Cl) através da fórmula de Jelliffe:
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Cr Cl, Masculino: (98 - (0.8 * (idade - 20))) / CrS (em mg/dL) x área da superfície corporal (ASC)/1.73 m^2 do paciente; e
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Cr Cl, Feminino: multiplique o resultado acima por 0.9. [24]
A TFGce demonstrou melhorar as predições de diálise e de recuperação após transplante renal. [25]
Creatinina sérica versus marcadores alternativos para a avaliação da função renal
O uso clínico da cistatina como marcador alternativo para a estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) ainda é limitado, apesar de evidências consideráveis de que poderia fornecer suporte confiável para a prática clínica. As razões incluem desconfiança geral entre os médicos, a ausência de valores definitivos de corte, resultados conflitantes em estudos clínicos, nenhuma evidência clara sobre quando e como solicitar o exame, a baixa comutabilidade dos resultados e nenhum exame preciso dos custos e de seu uso rotineiro no laboratório. Em um estudo que investigou a utilidade das equações na estimativa da função renal na doença renal crônica, as equações baseadas na cistatina C sérica foram marcadores confiáveis da TFG comparáveis às fórmulas baseadas na creatinina. [26] A cistatina pode ser útil nos casos em que a medição da creatinina não for apropriada: por exemplo, em quem tiver cirrose hepática, for muito obeso, estiver desnutrido ou tiver massa muscular reduzida. A cistatina C é produzida a uma taxa constante em todas as células do corpo e é excretada por filtração glomerular seguida de catabolismo nas células tubulares. Como a taxa de produção de cistatina C é proporcional à massa celular corporal (MCC), estudos recentes sugeriram que a TFG estimada (mL/min) pode ser proporcional à MCC/cistatina C. [27] Em comparação a 7 métodos bem estabelecidos de predição da TFG, relatou-se que a inclusão da MCC aumenta a eficácia da estimativa da TFG na população pediátrica. [28] Neste estudo, a TFG foi estimada usando-se dois modelos de predição (em que CisCS é o nível de cistatina C sérica, ASC é a área de superfície corporal e CrS é o nível de creatinina sérica):
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Modelo da MCC: TFG (mL/min) = 0.542 × (MCC/CisCS)(0.40) × (altura × ASC/CrS)(0.65) e
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Modelo do peso: TFG (mL/min) = 0.426 × (peso/CisCS)(0.39) × (altura × ASC/CrS)(0.64).
Apesar da falta de uma coorte de validação independente, os modelos da MCC e do peso foram comparáveis e predisseram 98% dos pacientes com ±30% da TFG de referência e 66% com ±10%, e 97.5% dos pacientes com ±30% da TFG de referência e 62% com ±10%, respectivamente. A vantagem do modelo de peso é não requerer o conhecimento da MCC. Embora ambos os modelos predigam a TFG com maior precisão que os modelos referentes, os métodos endógenos ainda não são suficientemente precisos para substituir os marcadores exógenos quando a TFG precisa ser determinada com alta precisão.
Lesão renal aguda (LRA)
Definição
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A LRA está associada à vasoconstrição renal, à taxa de filtração glomerular (TFG) reduzida, à diminuição do débito urinário e ao aumento da creatinina sérica. Há debates consideráveis a respeito da magnitude do aumento de creatinina sérica que constitui LRA. Mais de 22 definições diferentes já foram usadas. O consenso define LRA como uma redução abrupta (em menos de 48 horas) da função renal, definida como um aumento absoluto da creatinina sérica equivalente a ≥26.5 micromoles/L (≥0.3 mg/dL), um aumento da creatinina sérica de 1.5 vez em relação à basal, que se sabe ou presume ter ocorrido nos 7 dias anteriores, ou uma redução no débito urinário (oligúria documentada de <0.5 mL/kg/hora por >6 horas). [29] [30] [31] [32] O estágio 1 é definido como um aumento na creatinina sérica de >26.5 micromoles/L (>0.3 mg/dL) ou 150% a 200% dos valores basais. O estágio 2 é definido como aumento na creatinina sérica de 200% a 300% (2 a 3 vezes) do basal e o estágio 3 como mais que 300% (3 vezes).
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A utilidade da creatinina sérica para detectar e avaliar a gravidade da LRA é limitada. Os níveis séricos são influenciados por uma multiplicidade de fatores, de modo que o nível absoluto não reflete a gravidade do dano renal subjacente. Elevações na creatinina sérica após lesão marcante levam de 12 a 24 horas para ocorrer e não detectam o dano em seu estágio inicial. Além disso, estudos da cinética da creatinina demonstraram que o tempo até alcançar um aumento de 50% na creatinina sérica está diretamente relacionado à função renal basal e varia de 4 horas (função renal normal) a 27 horas (na insuficiência renal crônica de estágio 4). Foi proposta uma definição alternativa da LRA que incorpora alterações absolutas na creatinina sérica ao longo de um período de 24 a 48 horas. [33] Adicionado a essa complexidade está o novo conceito de doença renal aguda (DRA), caracterizada por achados de biópsia renal de anormalidades agudas e difusas. Nem todos os pacientes com DRA apresentam LRA. Na verdade, Chu relatou que apenas dois terços dos pacientes com DRA foram diagnosticados com o quadro clínico de LRA. [34]
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A creatinina sérica é um indicador útil de prognóstico. Aumentos leves na creatinina sérica durante a hospitalização foram associados à mortalidade em curto prazo, à progressão para doença renal crônica (DRC) e à progressão acelerada para doença renal em estágio terminal (DRET), e apresentam maior risco de mortalidade em longo prazo, especialmente nos pacientes com recuperação renal parcial. [35] [36] [37] Elas também podem ter significado prognóstico para a estimativa de risco de morte em muitos estados patológicos: por exemplo, o aumento somente dos níveis de ureia e a combinação de aumentos dos níveis de ureia e creatinina, mas não a creatinina elevada isoladamente, foram fatores independentes de risco de morte por síndromes coronarianas agudas. [38]
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A classificação RIFLE (riscos, lesão, insuficiência, perda de função e doença renal em estágio terminal - do inglês, Risks, Injury, Failure, Loss of function and End-stage renal disease) de lesão renal aguda (LRA) foi publicada em 2004 pelo grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) com o objetivo de padronizar a definição e a estratificação de LRA com base em alterações na creatinina sérica e no débito urinário. Apresenta 3 classes de gravidade para LRA (riscos, lesão e insuficiência) e 2 desfechos (perda de função e doença renal em estágio terminal). Limitações da RIFLE incluem a necessidade de se conhecer os valores de creatinina sérica, o desempenho prognóstico inferior a outros métodos e a influência da cinética da creatinina, dos diuréticos e das terapias renais substitutivas. [39] Uma versão modificada da RIFLE, conhecida como critérios da Acute Kidney Injury Network (AKIN), foi publicada em 2007. [29] A creatinina sérica basal não é necessária, mas são necessários pelo menos dois valores de creatinina sérica em um período de 48 horas.
Incidência
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Os dados sobre a incidência de LRA variam dependendo dos valores de corte da creatinina sérica, do período de observação e da população estudada. Em pacientes submetidos a cirurgias gerais, e definindo-se a LRA como aumento na creatinina sérica de ao menos 177 micromoles/L (2 mg/dL) ou exigindo diálise, a incidência de LRA foi de 1% em um período de 30 dias, [40] ao passo que a incidência foi de 64.4% em pacientes com choque séptico pelo uso dos critérios RIFLE, [41] 3.1% em pacientes mais idosos do Medicare pelo uso dos códigos 584.x do CID-9-MC como definição de LRA, [42] 5% a 10% em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, [43] [44] [45] 1% das internações hospitalares nos EUA [46] e 5.7% no ambiente de cuidados intensivos. [47]
Doença renal crônica (DRC)
Definição
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A DRC é definida por dois critérios independentes: [48] [49] [50] [51] [52] [53]
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Dano renal por ≥3 meses, definido por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), manifestado por anormalidades patológicas, marcadores de dano renal (incluindo anormalidades na composição do sangue ou da urina) ou anormalidades em exames de imagem
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TFG <60 mL/minuto/1.73 m^2 por ≥3 meses, com ou sem dano renal.
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A presença de DRC é um importante fator prognóstico para pacientes hospitalizados por causa do aumento do risco de lesão renal aguda (LRA) associado a hospitalizações. [54]
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As definições se baseiam na estimativa da TFG a partir da creatinina sérica para classificar a DRC de acordo com a gravidade da doença e orientar o tratamento. No entanto, existem controvérsias sobre se a estimativa da TFG adiciona informações úteis para a medição da creatinina sérica nesse contexto. Uma porção crescente da creatinina sérica é excretada por secreção tubular em vez de por filtração glomerular na DRC avançada, contribuindo para a superestimativa da TFG. A secreção extrarrenal da creatinina sérica também aumenta, de modo que a captação da creatina gerada pela decomposição bacteriana da creatinina no intestino, normalmente uma fonte insignificante de creatina, se torna significativa.
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A creatinina é secretada por meio das vias de cátions orgânicos localizadas na face basolateral dos túbulos proximais. A secreção de creatinina não é constante, e há variações intra e interindividuais substanciais. A proporção da secreção tubular de creatinina aumenta com a piora da função renal, enquanto a excreção de creatinina urinária diminui e a secreção extrarrenal de creatinina aumenta. A creatinina sérica pode, portanto, superestimar a TFG na disfunção renal avançada.
Prevalência
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De acordo com a National Health and Nutrition Examination Survey (pesquisa nacional de avaliação da saúde e nutrição) dos EUA (NHANES 1988-1994 e NHANES 1999-2004), uma amostra nacionalmente representativa de adultos não internados com idades ≥20 anos em 1988-1994 (15,488 pessoas) e 1999-2004 (13,233 pessoas), 26.3 milhões de norte-americanos têm DRC, e os números estão aumentando por causa do aumento das prevalências do diabetes e da hipertensão e da precisão limitada da creatinina no uso para estimativa da TFG. [55] [56] Um estudo sobre a estimativa dodeclínio dependente da idade na taxa de filtração glomerular, a partir de fórmulas, com base na creatinina e na cistatina C na população idosa geral da Suécia, destaca a controvérsia com respeito à verdadeira epidemiologia da DRC. Na Suécia, o declínio da função renal associado à idade era comum nos idosos e aumentava grandemente após os 80 anos de idade. Mais que 25% dos participantes mais velhos demonstraram TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m^2. A Cockroft-Gault e a TFG estimada pela cistatina C produziram a mais alta prevalência de declínio e a modificação da dieta na doença renal (MDRD) a mais baixa. [57]
Valor prognóstico da creatinina elevada
Estudos indicam que a creatinina sérica elevada durante a hospitalização é fator independente de risco para mortalidade, progressão para doença renal crônica (DRC), doença renal em estágio terminal e menor sobrevida em longo prazo. Pacientes com creatinina sérica cronicamente elevada (isto é, função renal basal diminuída) têm maior risco de lesão renal aguda durante as hospitalizações e são mais frequentemente dependentes de diálise na alta hospitalar que aqueles que não apresentam esta condição. [36] [37] [58] [59] [60] [61] [62] A creatinina sérica elevada após reparo de aneurisma endovascular tem sido relatada como preditor forted e significativo de mortalidade e de complicações pós-operatórias. [63] Até mesmo alterações mínimas da creatinina sérica permitem prever o prognóstico, como demonstrado em um estudo de coorte prospectivo de 4118 pacientes submetidos a cirurgias cardíacas e da aorta torácica, quando uma alteração na creatinina sérica >0.5 mg/dL nas primeiras 48 horas de pós-operatório foi associada com um aumento de 32.5% na mortalidade a 30 dias. [64] A creatinina sérica cronicamente elevada significa diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) e tem sido vinculada à progressão da DRC, ao aumento da mortalidade e a complicações pós-operatórias após cirurgia cardíaca. Adicionalmente, elevações leves na creatinina sérica aumentam os riscos de complicações em curto e longo prazos, de pior sobrevida do paciente e de progressão para DRC independentemente de recuperação completa, parcial ou ausente dos níveis basais durante a hospitalização. [62]
Valor prognóstico da creatinina sérica versus cistatina C
Em um estudo em pacientes adultos de alto risco submetidos a cirurgias cardíacas, verificou-se que medir os níveis de cistatina C foi menos sensível que a creatinina sérica para a detecção de lesão renal aguda. [65] No entanto, em pacientes com função renal normal ou levemente diminuída (TFGe >60 mL/minuto/1.73 m^2) e doença arterial coronariana, a cistatina C elevada (quartil superior) foi associada a risco 2 vezes maior de morte cardiovascular. [66] A creatinina sérica não mostrou qualquer associação com a mortalidade. [66] A investigação da função renal e da mortalidade em octogenários no Cardiovascular Health Study revelou associação em forma de U entre a taxa de filtração glomerular (TFG) estimada pela creatinina sérica e a mortalidade por todas as causas, ao passo que a associação foi linear entre aqueles com TFG <60 mL/minuto/1.73 m^2 estimada pela equação de uma variável com a cistatina C e a mortalidade por todas as causas. [67] No transplante renal, a cistatina C sérica superou a creatinina sérica na previsão da função inicial do enxerto após transplante renal de doador falecido. [68] Detectou-se que a cistatina C e a creatinina sérica foram igualmente confiáveis para estimar a função renal residual em pacientes em diálise peritoneal, sem a necessidade de coleta de urina de 24 horas. [69] Em pacientes adultos com lesão renal aguda, a creatinina sérica e a cistatina C foram comparáveis ao predizer a necessidade de diálise ou a mortalidade intra-hospitalar. [70] Como a cistatina C não é afetada pela ingestão alimentar de proteínas, as estimativas da TFG baseadas nela podem ser mais precisas que as baseadas na creatinina em pacientes com ingestão proteica reduzida. [71]
Diagnóstico diferencial
Comum
- Glomerulonefrite
- Nefropatia diabética
- Vasculite sistêmica
- Medicamentos nefrotóxicos/aumento da creatinina associado a fenofibratos
- Nefropatia induzida por radiocontraste (NIC)
- Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II
- Inibidores da secreção tubular de creatinina
- Choque
- Depleção de volume
- Hipertensão
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Trombose da veia renal
- Pré-eclâmpsia
- Nefrite intersticial aguda
- Necrose tubular aguda
- Cirurgia cardíaca
- Nefrectomia
- Rejeição de transplante renal
- Variação biológica da creatinina sérica
Incomum
- Radioterapia
- Nefrotoxinas endógenas
- Estenose da artéria renal
- Infarto renal traumático
- Síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol
- Uropatia obstrutiva
- Suplementação de creatina
- Doença renal heredofamiliar
- Variações metodológicas da medição da creatinina
- Substâncias que interferem no ensaio
Colaboradores
Autores MOSTRAR TODOS
Assistant Professor of Medicine
Division of Cardiology, Respiratory Medicine, and Nephrology
Hirosaki University Graduate School of Medicine
Hirosaki
Japan
Divulgações
MS declares that she has no competing interests.
Associate Professor of Medicine
Division of Hospital Medicine
University of Florida
Gainesville
FL
Divulgações
BD declares that he has no competing interests.
Professor of Medicine
Division of Nephrology, Hypertension and Transplantation
University of Florida
Gainesville
FL
Divulgações
AAE declares that he has no competing interests.
Dr Michiko Shimada, Dr Bhagwan Dass, and Dr A. Ahsan Ejaz would like to gratefully acknowledge Dr Puneet Sood, a previous contributor to this monograph. PS declares that he has no competing interests.
Colegas revisores MOSTRAR TODOS
Consultant Nephrologist
Royal Derby Hospital
Derby
UK
Divulgações
JL has been reimbursed by Abbott for attending several conferences. JL has also received a fee from Shire for attending an advisory board meeting.
Professor of Medicine
Division of Nephrology, Hypertension and Transplantation
University of Florida
Gainesville
FL
Divulgações
ZT declares that he has no competing interests.
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