Summary
As gamopatias monoclonais representam um amplo espectro de doenças relacionadas.[1][2][3][4] O denominador comum é a presença de uma proteína monoclonal no soro ou na urina, que pode estar na forma de imunoglobulina intacta, fragmentos de imunoglobulina e/ou cadeias leves livres. Isso pode ser acompanhado pela presença de plasmócitos monoclonais na medula óssea, nos tecidos moles (com plasmacitomas) ou na circulação periférica (em estágios mais avançados da doença).
Plasmócitos e proteínas monoclonais
Os plasmócitos são células efetoras da linhagem de células B terminalmente diferenciadas (células especializadas que normalmente não se proliferam).[5][6][7][8] Eles são os mediadores primários da imunidade humoral, secretando imunoglobulinas antígeno-específicas. As anormalidades de plasmócitos são responsáveis por uma variedade de doenças autoimunes e neoplasias de plasmócitos. A evolução clonal de um ou mais plasmócitos prepara o cenário para o desenvolvimento de gamopatias monoclonais.[5][6][7][8]
Os plasmócitos normalmente secretam uma imunoglobulina intacta que é composta por 2 cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas. Existem 5 classes principais de cadeias pesadas que correspondem às classes principais de imunoglobulinas: mu (IgM), delta (IgD), gama (IgG), alfa (IgA) e IgE (épsilon). Em cada uma das moléculas de imunoglobulina, as cadeias pesadas se ligam a uma das 2 cadeias leves (kappa ou lambda), mas não a ambas. As cadeias pesadas, que contêm 4 ou 5 domínios, e as cadeias leves, que contêm 2 domínios, se ligam covalentemente umas às outras através de pontes dissulfeto.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estrutura de uma imunoglobulinaDo acervo pessoal do Dr. Kumar [Citation ends].
As proteínas monoclonais são imunoglobulinas anormais, imunologicamente homogêneas, ou partes de imunoglobulinas, produzidas por um único clone de plasmócitos. Elas podem ser o resultado de uma neoplasia linfoide subjacente, ser parte de uma expansão clonal de plasmócitos sem provocar sintomas (por exemplo, gamopatia monoclonal de significado indeterminado) ou causar complicações com risco de vida (por exemplo, amiloidose primária).[9]
A eletroforese de proteínas é realizada para detectar e identificar proteínas monoclonais no soro e na urina.[10][11] A quantificação das imunoglobulinas é obtida por nefelometria. Cadeias leves livres de imunoglobulinas no soro são avaliadas usando anticorpos específicos para a parte de cadeia leve de imunoglobulinas.
Expansão clonal de plasmócitos
A expansão clonal de plasmócitos é a anormalidade subjacente entre as gamopatias monoclonais. Essas células podem ser encontradas na medula óssea, na circulação periférica ou em tecidos moles. Os plasmócitos são normalmente demonstrados em exames da medula óssea, em que a presença de plasmócitos clonais pode ou não ser acompanhada por um aumento absoluto na proporção de plasmócitos. Embora os plasmócitos sejam identificados pela sua marcação de superfície para CD138 (sindecam) por imuno-histoquímica, a demonstração da clonalidade depende da restrição de cadeia leve e do excesso de plasmócitos que expressam kappa ou lambda e resultam em um desvio da proporção normal entre kappa e lambda.[12] O desvio da razão pode ser demonstrado por imuno-histoquímica usando anticorpos contra cadeias leves kappa ou lambda ou por reação em cadeia da polimerase (PCR) realizada em amostras de biópsia de medula.
Os números de plasmócitos clonais são tipicamente pequenos na maioria das gamopatias monoclonais, exceto para mieloma avançado e leucemia de plasmócitos.[13][14] Técnicas sensíveis de citometria de fluxo podem ser usadas para avaliação de rotina de aspirados de medula óssea para detectar números pequenos e para caracterização imunofenotípica dos plasmócitos anormais.[15][16][17][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Plasmócitos monoclonaisDo acervo pessoal do Dr. Kumar [Citation ends].
Epidemiologia
A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) é a gamopatia monoclonal mais comum e é encontrada em cerca de 1% a 2% dos adultos.[3][18][19][20][21][22] A prevalência aumenta com a idade e, geralmente, é maior nos homens, em comparação com as mulheres, e em pacientes com mais de 70 anos de idade.[3][23] As taxas de prevalência variam de acordo com fatores geográficos e raciais, com taxas mais baixas na Ásia em comparação com as taxas na Europa e nas Américas do Norte e do Sul, e taxas de prevalência mais altas entre pessoas negras em comparação com pessoas brancas.[24] Observou-se um aumento da prevalência entre familiares de primeiro grau de pacientes com gamopatias monoclonais.[25]
Doenças associadas
Há outras doenças além da gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) em que a proteína monoclonal pode ser detectada no soro e/ou na urina. Elas incluem:
Doenças linfoproliferativas nas quais as células clonais de linhagem B secretam uma proteína monoclonal (leucemia linfocítica crônica, linfoma não Hodgkin, gamopatias monoclonais pós-transplante)[26]
Doenças associadas a ou predisponentes de uma maior prevalência de gamopatia monoclonal (infecção por vírus da hepatite C, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV])
Doenças infecciosas ou inflamatórias associadas a um desenvolvimento transiente de vários clones de populações reativas de células B/plasmócitos (lúpus eritematoso sistêmico [LES], artrite reumatoide, artrite psoriática, síndrome de Sjögren, síndrome de Schnitzler).
Diferenciales
Común
- Gamopatia monoclonal de significado indeterminado
- Leucemia linfocítica crônica
- Linfoma não Hodgkin
Infrecuente
- Doença de depósito de cadeia leve
- Gamopatias monoclonais pós-transplante
- Mieloma múltiplo
- Leucemia de plasmócitos
- Macroglobulinemia de Waldenström
- Plasmacitoma solitário
- Síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína M e alterações cutâneas)
- Hepatite C
- Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
- Amiloidose primária
- Crioglobulinemia
- Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
- Artrite reumatoide
- Artrite psoriática
- Síndrome de Sjögren
- Síndrome de Schnitzler
Colaboradores
Autores
Shaji Kumar, MD
Mark and Judy Mullins Professor of Hematological Malignancies
Division of Hematology
Mayo Clinic
Rochester
MN
Divulgaciones
SK has received research funding for clinical trials for his institution from: Abbvie, Amgen, BMS, Carsgen, Janssen, KITE, Merck, Astra-Zeneca, Novartis, Roche-Genentech, Takeda, and Tenebio. SK has participated in consulting and advisory boards (with no personal payment) for Abbvie, Amgen, BMS, Janssen, Roche-Genentech, Takeda, KITE, Astra-Zeneca, Bluebird Bio, and (with personal payment) Oncopeptides, Beigene, and Antengene.
Revisores por pares
Antonio Palumbo, MD
Associate Professor
University of Turin
Chief
Myeloma Unit
Ospedale Molinette
Turin
Italy
Divulgaciones
AP declares that he has no competing interests.
John R. Wingard, MD
Price Eminent Scholar and Professor of Medicine Director
Bone Marrow Transplant Program
Division of Hematology and Oncology
University of Florida College of Medicine
Gainesville
FL
Divulgaciones
JRW declares that he has no competing interests.
John Densmore, MD, PhD
Associate Professor of Clinical Medicine
Department of Medicine
Division of Hematology/Oncology
University of Virginia
Charlottesville
VA
Divulgaciones
JD declares that he has no competing interests.
Peer reviewer acknowledgements
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Disclosures
Peer reviewer affiliations and disclosures pertain to the time of the review.
Referencias
Artículos principales
Rajkumar SV, Dispenzieri A, Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance, Waldenstrom macroglobulinemia, AL amyloidosis, and related plasma cell disorders: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2006 May;81(5):693-703. Resumen
International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003 Jun;121(5):749-57. Resumen
Katzmann JA, Dispenzieri A. Screening algorithms for monoclonal gammopathies. Clin Chem. 2008 Nov;54(11):1753-5.Texto completo Resumen
Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):564-9.Texto completo Resumen
Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, et al; International Myeloma Working Group. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia. 2010 Jun;24(6):1121-7. Resumen
Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al; International Myeloma Working Group. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24. Resumen
Artículos de referencia
Una lista completa de las fuentes a las que se hace referencia en este tema está disponible para los usuarios con acceso a todo BMJ Best Practice.
Guías de práctica clínica
- Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management
- Guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)
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Hepatite C: o que é?
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