Resumo
A excreção urinária média diária de proteínas em adultos é de 80 mg/dia, e a excreção considerada normal é de <150 mg/dia.
A albumina representa aproximadamente 15% da excreção urinária de proteína diária em pessoas saudáveis, e outras proteínas plasmáticas (por exemplo, imunoglobulinas, beta-2-microglobulina) e a proteína de Tamm-Horsfall constituem os 85% restantes.
A proteinúria varia em quantidade e pode ser transitória ou persistente.[1][2]
A excreção urinária de quantidades anormais de proteína por ≥3 meses, com ou sem diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), é diagnóstica da doença renal crônica.[3][4]
A medição da albumina urinária é um componente importante no rastreamento da doença renal crônica. A presença de proteinúria é um fator de risco independente para doença cardiovascular, doença renal em estágio terminal, AVC e morte na população em geral, assim como nos pacientes com doença renal crônica.[5][6][7][8][9][10][11] A presença de proteinúria está associada a uma maior mortalidade nos pacientes em estado crítico;[12][13] o grau de proteinúria no pós-transplante renal é preditivo de sobrevida do enxerto e do paciente.[14]
A redução da proteinúria como resultado de terapia farmacológica é usada como um marcador alternativo no tratamento da doença renal crônica e de várias doenças glomerulares agudas e está associada a melhores desfechos renais.[15][16][17][18][19][20][21]
Definições de proteinúria
Pode-se medir a quantidade total de proteínas urinárias ou apenas a fração de albumina. As mensurações da albumina urinária são mais bem validadas em relação à associação com os riscos de progressão para doença renal crônica e de eventos cardiovasculares.
Albuminúria
A albuminúria é classificada da seguinte maneira:[3]
A1 (albuminúria normal a leve)
Taxa de excreção da albumina: <30 mg/24 horas.
Relação entre albumina e creatinina (RAC): <30 mg/g.
A2 (albuminúria moderada)
Taxa de excreção da albumina: 30-300 mg/24 horas.
Relação entre albumina e creatinina (RAC): 30-300 mg/g.
Associada a um aumento do risco de doença renal progressiva e de eventos cardiovasculares.
A3 (albuminúria grave)
Taxa de excreção da albumina: >300 mg/24 horas.
Relação entre albumina e creatinina (RAC): >300 mg/g.
Altas taxas de proteinúria estão associadas a menor sobrevida renal. Esses pacientes devem ser encaminhados a um nefrologista.
Proteinúria na faixa nefrótica
Proteína urinária total: ≥3.5 g/dia.
A síndrome nefrótica é definida pela presença de proteinúria na faixa nefrótica com edema, hipoalbuminemia (<3.0 g/dL) e hiperlipidemia.
Proteinúria glomerular
Proteína urinária total: 1-20 g/dia.
Passagem de proteína do sangue capilar glomerular (principalmente albumina) para a urina.
Proteinúria tubular
Proteína urinária total: <2 g/dia.
Passagem de proteínas de baixo peso molecular (por exemplo, proteína de ligação ao retinol, alfa-2-microglobulina, beta-2-microglobulina) para a urina.
Proteinúria por excesso (overflow)
Proteína urinária total: até 20 g/dia.
A produção excessiva de proteínas pequenas (por exemplo, mioglobinas, de cadeia leve) leva a maior filtração glomerular e à presença destas na urina.
A análise de tira reagente para o exame da urina é uma ferramenta de rastreamento semiquantitativa para a proteinúria. 1+ corresponde a 30 mg/dL de proteína, 2+ a 100 mg/dL e 3+ a 300 mg/dL. Uma urina muito diluída pode gerar um resultado falso-negativo. Uma urina muito concentrada, uma urina alcalina, o pus, as secreções vaginais ou o sêmen podem gerar resultados falso-positivos.[22] A padronização da mensuração da proteína em termos da quantidade de creatinina na urina ajuda a evitar os erros introduzidos por amostras de urina concentradas ou diluídas.
As tiras reagentes não devem ser usadas para identificar a proteinúria em crianças e jovens (porque são menos úteis para descartar a proteinúria, o objetivo principal, do que para confirmar uma proteinúria).[23]
Epidemiologia
A proteinúria é comum, e a prevalência aumenta com a progressão da doença renal. Há evidências de que tanto a albuminúria moderada quanto a altamente elevada são mais comuns em pessoas negras que em pessoas brancas.[24]
Com o declínio da taxa de filtração glomerular (TFG) de >90 mL/minuto/1.73 m² para 15-59 mL/minuto/1.73 m², a prevalência de albuminúria moderadamente elevada (relação albumina/creatinina [RAC] <300 mg/g) aumenta de 6.0% para 23.2%, e a prevalência de albuminúria gravemente elevada (RAC >300 mg/g) aumenta de 0.6% para 8.6%.[25] Também foi demonstrado que a prevalência de albuminúria moderada aumenta com o aumento do índice de massa corporal (IMC). Dados de um programa de rastreamento populacional em Sheffield, Reino Unido, demonstraram que a prevalência aumentou de 3.1% em indivíduos com IMC <25% para 27.2% em indivíduos com IMC >30.[26]
Detecção: testes semiquantitativos
Os testes de tira reagente semiquantitativos podem apontar a relação entre albumina e creatinina na faixa da microalbuminúria, assim como a relação entre a proteína total e a creatinina.
A padronização da mensuração da proteína em termos da quantidade de creatinina na urina ajuda a evitar erros introduzidos por amostras de urina concentradas ou diluídas. Se uma proteinúria inexplicada for um achado incidental em uma tira reagente, a TFGe, a creatinina e a relação albumina/creatinina devem ser determinadas para se investigar uma possível DRC.[23]
A mensuração de proteína total também permite a detecção de proteinúria tubular e por excesso (overflow). Esses testes de tira reagente semiquantitativos apresentam sensibilidade de 80% a 97%, com uma especificidade de 33% a 80%.[27]
Detecção: testes quantitativos
Testes quantitativos de albumina que utilizam concentração de albumina ou razão albumina/creatinina são sensíveis e específicos para detectar albuminúria.[28][29]
Medir a concentração de albumina na urina sem medir a concentração de creatinina na urina é mais barato, e demonstrou sensibilidade e especificidade semelhantes à relação albumina/creatinina para fins de rastreamento em diabéticos.[29]
Coletas de urina de 24 horas têm sido tradicionalmente usadas, embora estejam sujeitas a sub e sobre-coletas. Além disso, coletas de urina de 24 horas são inconvenientes para os pacientes. Padronizar o total de proteína urinária de 24 horas em relação à creatinina urinária de 24 horas (gramas de proteína/gramas de creatinina) ajuda no ajuste das possíveis variações na duração da coleta.
Uma coleta adequada tipicamente contém de 15 a 20 mg de creatinina por kg de peso corporal em mulheres, e de 20 a 25 mg/kg em homens.
Alternativamente, a quantidade de creatinina excretada em gramas pode ser estimada por 140 com subtração da idade e multiplicação pelo peso/5000 [(140 - idade) × peso/5000], em que o peso é expresso em quilogramas. Esse resultado é multiplicado por 0.85 em mulheres.[30]
Mais comumente, as relações entre proteína e creatinina ou entre albumina e creatinina urinárias em uma amostra isolada de urina são usadas para se estimar a excreção de proteína urinária em 24 horas e a excreção de albumina urinária em 24 horas, respectivamente.[31]
A relação albumina/creatinina é mais sensível que a relação proteína/creatinina na detecção de níveis baixos de proteinúria.[23]
Uma amostra da primeira urina da manhã é mais precisa para estimar a excreção de proteína de 24 horas, mas uma amostra aleatória é aceitável caso aquela não esteja disponível.[3][30][32]
Por causa da variação diurna, será melhor coletar amostras de urina spot no mesmo horário a cada dia se o teste estiver sendo usado para acompanhar os pacientes em longo prazo. Além disso, a correlação da amostra pontual da urina com a excreção de proteínas em 24 horas é menos eficiente com a proteinúria na faixa nefrótica. Essa relação também pode ser menos precisa nas gestantes com >300 mg de proteinúria.[33][34]
Indivíduos com áreas de superfície corporal de 1.73 m² excretam aproximadamente 1 g de creatinina. Assim, a relação entre proteína e creatinina de 1 g proteína/g creatinina em uma pessoa de tamanho médio é de aproximadamente 1 g de proteinúria em 24 horas. É importante reconhecer que a relação de 2.5 g proteína/g creatinina em uma pessoa musculosa que excrete 2 g de creatinina em 24 horas pode representar, na verdade, uma proteinúria na faixa nefrótica de 5 g/dia. Similarmente, uma mulher de idade avançada e frágil pode excretar <1 g de creatinina por dia, e nesse caso, a relação da urina spot superestimaria a sua proteinúria.
Efeito da albuminúria no prognóstico da doença renal crônica
A albuminúria é um fator de risco independente para a progressão da doença renal crônica.[35] Níveis muito elevados de albuminúria com taxa de filtração glomerular (TFG) normal podem significar um maior risco para doença renal crônica (DRC) progressiva que uma TFG levemente reduzida com normoalbuminúria.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Prognóstico da DRC por TFG e classificação de albuminúria: DRC, doença renal crônica; TFG, taxa de filtração glomerular; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global OutcomesReimpressão com a permissão de Macmillan Publishers Ltd: Kidney International Supplements (vol 3, issue 1, January 2013), copyright 2013 [Citation ends].
Em pacientes com DRC avançada, a proteinúria é o principal preditor de tempo para a doença renal em estágio terminal.[36][37] Além disso, alterações no ACR estão relacionados ao risco de desenvolver doença renal em estágio terminal.[38][39]
Diagnósticos diferenciais
comuns
- Febre
- Esforço físico intenso
- Infecção do trato urinário
- Hemorragia urológica
- Proteinúria ortostática
- Doença de lesão mínima
- Glomeruloesclerose e segmentar focal
- Nefropatia membranosa
- Glomerulonefrite membranoproliferativa
- Nefropatia por imunoglobulina A (IgA)
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Glomerulonefrite pós-infecciosa
- Lesão tubular aguda
- Nefrite intersticial
- Obstrução do trato urinário
- Síndrome metabólica
- Nefropatia diabética
- Hipertensão
- Vasculite de pequenos e médios vasos
- Rabdomiólise (mioglobinúria)
Incomuns
- Gestação
- Amiloidose
- Doenças de depósito de cadeias leves e pesadas
- Glomerulopatias imunotactoide e fibrilar
- Doença antimembrana basal glomerular (anti-GBM) (síndrome de Goodpasture)
- Síndrome de Fanconi
- Doença renal cística
- Hipercalciúria
- Doença de Dent
- Nefropatia por ácido aristolóquico
- Nefropatia com cilindros de cadeia leve
- Doença de Fabry
- Síndrome hemolítico-urêmica (SHU)
- Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
- Crise renal esclerodérmica
- Envenenamento por metais pesados
- Glomeruloesclerose nodular idiopática
- Glomerulonefrite (GN) proliferativa com deposições de imunoglobulina G (IgG) monoclonal
- Polimiosite
- Trombose da veia renal
Colaboradores
Autores
Sana Waheed, MD
Staff Nephrologist
Piedmont Nephrology and Internal Medicine
Atlanta
GA
Declarações
SW declares that she has no competing interests.
Agradecimentos
Dr Sana Waheed would like to gratefully acknowledge Dr Derek M. Fine and Dr C. John Sperati, previous contributors to this topic.
Declarações
DMF is an author of a reference cited in this topic. CJS declares that he has no competing interests.
Revisores
Mark Perazella, MD
Associate Professor
Yale University School of Medicine
New Haven
CT
Declarações
MP declares that he has no competing interests.
Arif Showkat, MD, FASN
Assistant Professor
Division of Nephrology
University of Tennessee
Memphis
TN
Declarações
AS declares that he has no competing interests.
Guy Neild, MD, FRCP, FRCPath
Professor of Nephrology
Institute of Urology and Nephrology
University College London
London
UK
Declarações
GN declares that he has no competing interests.
Frederick Tam, MBBS
Senior Lecturer in Renal Medicine
Division of Medicine
Imperial College London
UK
Declarações
FT has received travelling grants from Amgen, MSD, Novartis, and Roche to attend International Nephrology conferences. He has also received research grants from Wellcome Trust, Medical Research Council UK, Baxter Biosciences, and Roche Palo Alto. He has also provided consultancy to research work with GE Healthcare and Baxter Biosciences.
Referências
Principais artigos
Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Jan 2013 [internet publication].Texto completo
National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease in adults: assessment and management. Jan 2021 [internet publication].Texto completo
Artigos de referência
Uma lista completa das fontes referenciadas neste tópico está disponível para os usuários com acesso total ao BMJ Best Practice.
Diretrizes
- Chronic kidney disease: assessment and management NG 203
- Chronic kidney disease and measurement of albuminuria or proteinuria: a position statement
Mais DiretrizesFolhetos informativos para os pacientes
Glomerulonephritis
Pre-eclampsia: what is it?
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