A proteinúria é comum, e a prevalência aumenta com a progressão da doença renal. Geralmente ela é diagnosticada incidentalmente em exames de rotina de amostras de urina com tira reagente; um índice apropriado de suspeita é necessário para se solicitar especificamente uma urinálise para medição de proteína.
A excreção urinária média diária de proteínas em adultos é de 80 mg/dia, e a excreção considerada normal é de <150 mg/dia.
A albumina representa aproximadamente 15% da excreção urinária de proteína diária em pessoas saudáveis, e outras proteínas plasmáticas (por exemplo, imunoglobulinas, beta-2-microglobulina) e a proteína de Tamm-Horsfall constituem os 85% restantes.
A proteinúria varia em quantidade e pode ser transitória ou persistente.[1]Viswanathan G, Upadhyay A. Assessment of proteinuria. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 Jul;18(4):243-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21782130?tool=bestpractice.com
[2]Montañés Bermúdez R, Gràcia García S, Pérez Surribas D, et al. Consensus document. Recommendations on assessing proteinuria during the diagnosis and follow-up of chronic kidney disease. Nefrologia. 2011;31(3):331-45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21780317?tool=bestpractice.com
É importante distinguir entre as etiologias benignas, autolimitadas, e uma doença mais significativa. Um novo episódio de proteinúria com características de doença sistêmica (por exemplo, disfunção renal progressiva, outras anormalidades de sistemas orgânicos) deve ser avaliado assim que possível.
A Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) define a doença renal crônica (DRC) como anormalidades da estrutura ou da função renais, presentes por ≥3 meses.[3]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Apr 2024 [internet publication].
https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management
A albuminúria (relação albumina-creatinina ≥3 mg/mmol [30 mg/g]) é um dos marcadores de dano renal. A DRC é classificada com base na causa, na categoria de taxa de filtração glomerular (TFG) e na categoria de albuminúria.[3]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Apr 2024 [internet publication].
https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management
A medição da albumina na urina é um componente importante no rastreamento da DRC. A presença de proteinúria é um fator de risco independente para doença cardiovascular, doença renal em estágio terminal, AVC e morte na população em geral, assim como nos pacientes com DRC.[4]Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium; Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.
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[5]Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with mortality and end-stage renal disease. A collaborative meta-analysis of kidney disease population cohorts. Kidney Int. 2011 Jun;79(12):1331-40.
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[6]van der Velde M, Matsushita K, Coresh J, et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A collaborative meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int. 2011 Jun;79(12):1341-52.
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[7]Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, et al. Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts. Kidney Int. 2011 Jul;80(1):93-104.
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[8]British Medical Journal. Low eGFR and high albuminuria predict end stage kidney disease and death at all ages. BMJ. 2012 Nov 7;345:e7478.
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[9]Harrison TG, Tam-Tham H, Hemmelgarn BR, et al. Change in proteinuria or albuminuria as a surrogate for cardiovascular and other major clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Can J Cardiol. 2019 Jan;35(1):77-91.
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[10]Huang R, Chen X. Increased spot urine albumin-to-creatinine ratio and stroke incidence: a systematic review and meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Oct;28(10):104260.
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A presença de proteinúria está associada a uma maior mortalidade nos pacientes críticos; o grau de proteinúria após um transplante renal é preditivo das sobrevidas do enxerto e do paciente.[11]Han SS, Ahn SY, Ryu J, et al. Proteinuria and hematuria are associated with acute kidney injury and mortality in critically ill patients: a retrospective observational study. BMC Nephrol. 2014 Jun 18;15:93.
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[12]Lin LY, Jenq CC, Liu CS, et al. Proteinuria can predict short-term prognosis in critically ill cirrhotic patients. J Clin Gastroenterol. 2014 Apr;48(4):377-82.
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[13]Borrego J, Mazuecos A, Gentil MA, et al. Proteinuria as a predictive factor in the evolution of kidney transplantation. Transplant Proc. 2013;45(10):3627-9.
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A redução da proteinúria como resultado de terapia farmacológica é usada como um marcador alternativo no tratamento da DRC e de várias doenças glomerulares agudas, e está associada a melhores desfechos renais.[14]Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med. 1993 Nov 11;329(20):1456-62.
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[15]The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet. 1997 Jun 28;349(9069):1857-63.
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[16]Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9.
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[17]Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-60.
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[18]Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, et al; Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8.
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[19]Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.
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[20]Inker LA, Levey AS, Pandya K, et al. Early change in proteinuria as a surrogate end point for kidney disease progression: an individual patient meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2014 Jul;64(1):74-85.
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[21]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4s):S1-276.
https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(21)00562-7/fulltext
Definições de proteinúria
Pode-se medir a quantidade total de proteínas urinárias ou apenas a fração de albumina. As mensurações da albumina urinária são mais bem validadas em relação à associação com os riscos de progressão para DRC e de eventos cardiovasculares.
Albuminúria
A albuminúria é classificada da seguinte maneira:[3]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Apr 2024 [internet publication].
https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management
Proteinúria na faixa nefrótica
Proteinúria glomerular
Proteinúria tubular
Passagem de proteínas de baixo peso molecular (por exemplo, proteína de ligação ao retinol, alfa-2-microglobulina, beta-2-microglobulina) para a urina.
Proteinúria por excesso (overflow)
Proteína urinária total: até 20 g/dia.
A produção excessiva de proteínas pequenas (por exemplo, mioglobinas, de cadeia leve) leva a maior filtração glomerular e à presença destas na urina.
Epidemiologia
A proteinúria é comum, e a prevalência aumenta com a progressão da doença renal. Há evidências de que tanto a albuminúria moderada quanto a altamente elevada são mais comuns em pessoas negras que em pessoas brancas.[22]Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, et al. Clinical manifestations of kidney disease among US adults with diabetes, 1988-2014. JAMA. 2016 Aug 9;316(6):602-10.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5444809
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Com o declínio da TFG de >90 mL/minuto/1.73 m² para 15-59 mL/minuto/1.73 m², a prevalência da albuminúria moderadamente elevada (RAC <30 mg/mmol [<300 mg/g]) aumenta de 6.0% para 23.2%, e a prevalência da albuminúria gravemente elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]) aumenta de 0.6% para 8.6%.[23]Astor BC, Hallan SI, Miller ER 3rd, et al. Glomerular filtration rate, albuminuria, and risk of cardiovascular and all-cause mortality in the US population. Am J Epidemiol. 2008 May 15;167(10):1226-34.
http://aje.oxfordjournals.org/cgi/content/full/167/10/1226
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385206?tool=bestpractice.com
Também foi demonstrado que a prevalência de albuminúria moderada aumenta com o aumento do índice de massa corporal (IMC). Dados de um programa de rastreamento populacional em Sheffield, Reino Unido, demonstraram que a prevalência aumentou de 3.1% em indivíduos com IMC <25% para 27.2% em indivíduos com IMC >30.[24]Kawar B, Bello AK, El Nahas AM. High prevalence of microalbuminuria in the overweight and obese population: data from a UK population screening programme. Nephron Clin Pract. 2009;112(3):c205-12.
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Efeito da albuminúria no prognóstico da doença renal crônica
A albuminúria é um fator de risco independente para a progressão da DRC.[25]Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic kidney disease diagnosis and management: a review. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1294-304.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7015670
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573641?tool=bestpractice.com
Níveis muito elevados de albuminúria com taxa de filtração glomerular (TFG) normal podem significar um maior risco para DRC progressiva que uma TFG levemente reduzida com normoalbuminúria.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Prognóstico da DRC por TFG e classificação de albuminúria: DRC, doença renal crônica; TFG, taxa de filtração glomerular; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global OutcomesReimpressão com a permissão de Macmillan Publishers Ltd: Kidney International Supplements (vol 3, issue 1, January 2013), copyright 2013 [Citation ends].
Em pacientes com DRC avançada, a proteinúria é o principal preditor de tempo para a doença renal em estágio terminal.[26]Raman M, Green D, Middleton RJ, et al. Older people with chronic kidney disease: definition, and influence of biomarkers and medications upon cardiovascular and renal outcomes. J Ren Care. 2016 Sep;42(3):150-61.
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[27]Grams ME, Li L, Greene TH, et al. Estimating time to ESRD using kidney failure risk equations: results from the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK). Am J Kidney Dis. 2015 Mar;65(3):394-402.
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Além disso, alterações no ACR estão relacionados ao risco de desenvolver doença renal em estágio terminal.[28]Coresh J, Heerspink HJL, Sang Y, et al. Change in albuminuria and subsequent risk of end-stage kidney disease: an individual participant-level consortium meta-analysis of observational studies. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Feb;7(2):115-127.
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[29]Heerspink HJL, Greene T, Tighiouart H, et al. Change in albuminuria as a surrogate endpoint for progression of kidney disease: a meta-analysis of treatment effects in randomised clinical trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Feb;7(2):128-139.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30635226?tool=bestpractice.com