Avaliação de exantema vesicobolhoso

As lesões cutâneas vesicobolhosas primárias incluem vesículas e bolhas. As lesões secundárias podem incluir escamas, crostas, milia e cicatrização. Essas afecções são classificadas pela profundidade do comprometimento cutâneo.

Vesículas

Vesículas são elevações epidérmicas circunscritas, preenchidas por líquido <1 cm de diâmetro que:[1]Berger TG, James WD, Elston DM. Andrew's diseases of the skin, clinical dermatology, 10th edition. WB Saunders; 2008.

• Contêm exsudatos serosos ou soro misturado com sangue, ou são de caráter seropurulento

• São distintas, agrupadas (por exemplo, infecção herpética), distribuídas irregularmente ou lineares, como na dermatite por Rhus (por exemplo, hera venenosa)

• São de curta duração, se rompem espontaneamente ou evoluem para bolha através de aumento ou coalescência.

Bolhas

Bolhas são vesículas >1 cm de diâmetro contendo líquido seroso ou seropurulento. Quando as bolhas estão localizadas na epiderme, elas apresentam paredes finas e flácidas, cuja ruptura resulta em erosão, escamas e crostas. Erosões são o resultado da perda das camadas superficiais da epiderme e, na ausência de infecção secundária, tipicamente desaparecem sem cicatrização.

Geralmente, a fragilidade de uma vesícula está relacionada à localização anatômica (por exemplo, vesículas intraorais tipicamente se manifestam como erosões devido à fragilidade da mucosa, independente da localização das bolhas, dentro ou abaixo da epiderme).[2]Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of pediatric dermatology, Volume 1. Blackwell Science; 2000. Vesículas por fricção ocorrem abaixo da camada corneana, mas se manifestam como bolhas tensas devido ao estrato córneo espesso da pele volar.

As bolhas localizadas na epiderme são flácidas e se rompem facilmente. O sinal de Nikolsky pode ser demonstrado em um paciente com bolhas intraepiteliais pelo cisalhamento do epitélio com pressão lateral sobre a pele íntegra. No entanto, a maioria dos especialistas não recomenda mais a realização do sinal de Nikolsky, observando que existem outras ferramentas para medir a atividade da doença.[3]Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-13. https://air.unimi.it/retrieve/dfa8b9a3-fb72-748b-e053-3a05fe0a3a96/joly.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32830877?tool=bestpractice.com ​ Para bolhas que se desenvolvem na membrana basal, o sinal de Asboe-Hansen geralmente é induzido pela extensão da vesícula em uma pele sem vesículas quando aplicada pressão sobre a vesícula.[1]Berger TG, James WD, Elston DM. Andrew's diseases of the skin, clinical dermatology, 10th edition. WB Saunders; 2008. Esses sinais servem para demonstrar que em algumas doenças (por exemplo, pênfigo vulgar e penfigoide bolhoso), a extensão da vesícula é maior que a observada por inspeção.

Bolhas localizadas na subepiderme são tensas. Vesículas subepidérmicas podem resultar em ulceração e cicatrização após a ruptura. Úlceras ocorrem quando há perda da epiderme e da derme superficial, em consequência do processo de formação de vesícula (por exemplo, epidermólise bolhosa) ou como resultado de uma infecção secundária e/ou trauma. Há perda da pigmentação na base da úlcera devido à perda dos melanócitos no teto da vesícula.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar (PV)Cortesia de April Armstrong, MD [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar (PV)Cortesia de April Armstrong, MD [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar (PV)Cortesia de April Armstrong, MD [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar (PV)Cortesia de April Armstrong, MD [Citation ends].

Distinções

Características clínicas que devem ser observadas na avaliação de um paciente com um processo de formação de vesículas são a presença de escamas, crostas, milias e cicatrizes.

• Escamas são massas laminadas de queratina.[1]Berger TG, James WD, Elston DM. Andrew's diseases of the skin, clinical dermatology, 10th edition. WB Saunders; 2008. Elas podem indicar um processo de formação de vesícula superficial, como pênfigo, descamações mediadas por infecção e erupções causadas por medicamentos (por exemplo, necrólise epidérmica tóxica).

• Crostas são exsudatos secos compostos de soro, células e, frequentemente, bactérias. Elas podem ser encontradas sobrepostas a erosões em pênfigo.

• Milias são cistos queratinosos brancos de 1 mm a 4 mm de diâmetro. Quando presentes no processo de formação de vesícula, elas podem sugerir epidermólise bolhosa ou porfiria cutânea tardia.

• A cicatrização é decorrente do desenvolvimento de uma vesícula na junção dermoepidérmica (por exemplo, zona da membrana basal) ou na derme. A presença de pápulas ou placas urticariformes e/ou escoriações, mesmo na ausência de vesículas, pode ser um indicador inicial de doenças bolhosas autoimunes (por exemplo, penfigoide bolhoso ou dermatite herpetiforme).

Classificação

Vesículas ocorrem em diversas profundidades da epiderme ou derme, e podem ser classificadas com base na profundidade da pele envolvida. Uma classificação ampla divide vesículas entre as que aparecem na epiderme (intraepidérmicas, que incluem a subcórnea) e as que se desenvolvem abaixo da epiderme (subepidérmicas, que incluem a zona da membrana basal).