Avaliação do baqueteamento digital

• Um importante sinal da unha que indica doença sistêmica associada a transtornos subjacentes de natureza pulmonar, cardiovascular, neoplásica, infecciosa, hepatobiliar, mediastinal, endócrina e gastrointestinal.

• O baqueteamento digital também pode ocorrer isoladamente (por exemplo, baqueteamento digital familiar, como um caráter autossômico dominante).

Definição

O baqueteamento digital é um edema bulboso uniforme de tecidos moles da falange distal dos dedos da mão, com subsequente perda do ângulo normal entre a unha e o leito ungueal.

O primeiro estágio do baqueteamento digital consiste em eritema periungueal e amolecimento do leito ungueal. Depois disso, ocorre um aumento do ângulo de Lovibond (o ângulo entre a dobra ungueal proximal e a lâmina ungueal). Consequentemente, a profundidade da falange distal aumenta, e a articulação interfalangiana distal pode ficar hiperextensível.[1]Marrie TJ, Brown N. Clubbing of the digits. Am J Med. 2007 Nov;120(11):940-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17976417?tool=bestpractice.com [2]Sarkar M, Mahesh DM, Madabhavi I. Digital clubbing. Lung India. 2012 Oct;29(4):354-62. https://www.doi.org/10.4103/0970-2113.102824 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23243350?tool=bestpractice.com

O teste da janela de Schamroth pode ser usado para identificar ou confirmar o baqueteamento digital. Quando 2 dedos opostos são mantidos de costas, um contra o outro, geralmente é possível ver um espaço em forma de diamante entre os leitos ungueais e as unhas dos 2 dedos. No baqueteamento digital, nota-se a ausência desse espaço (ou janela). [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de janela Schamroth demonstrando uma janela em forma de diamante quando os dedos não são baqueteadosCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de Janela de Schamroth demonstrando falta de janela com os dedos são baqueteadosCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends]. O baqueteamento digital geralmente é bilateral, embora exista o baqueteamento digital unilateral (por exemplo, aneurisma da artéria axilar e malformações arteriovenosas braquiais). Ele é indolor, a não ser que esteja associado a distúrbios subjacentes, como osteoartropatia hipertrófica pulmonar. A grande maioria dos pacientes não tem conhecimento de sua presença. No entanto, o conhecimento da causa e das doenças associadas ao baqueteamento digital alerta o médico sobre a gravidade desse sinal e a necessidade de investigar o paciente apropriadamente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Baqueteamento digitalDo acervo de Dr. Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paquidermoperiostose: baqueteamento digitalDo acervo de Dr. Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Baqueteamento digital das unhas mostrando a perda do ângulo clássico de Lovibond (normalmente ≤160° em um dígito distal normal, mas >180° com baqueteamento digital definitivo)Do acervo de Dr. Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].

Fisiopatologia

O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é fundamental.[3]Callemeyn J, Van Haecke P, Peetermans WE, et al. Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy: insights in diagnosis, pathophysiology, and clinical significance. Acta Clin Belg. 2016 Jun;71(3):123-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27104368?tool=bestpractice.com ​ Esse fator derivado das plaquetas é estimulado pela hipóxia e produzido em diversas neoplasias malignas e distúrbios que afetam a circulação. O VEGF induz hiperplasia vascular, edema e proliferação de fibroblastos ou osteoblastos em um nível periférico nas unhas. Nas afecções pulmonares primárias, como o câncer de pulmão, esse é o mecanismo operativo. Quando há desvio extrapulmonar de sangue (por exemplo, na cardiopatia cianótica), grandes fragmentos de megacariócitos passam a ter acesso à circulação sistêmica e afetam sítios distais, como as unhas. Aqui, esses fragmentos liberam fatores de crescimento, incluindo o VEGF.[1]Marrie TJ, Brown N. Clubbing of the digits. Am J Med. 2007 Nov;120(11):940-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17976417?tool=bestpractice.com [4]Martinez-Lavin M. Exploring the cause of the most ancient clinical sign of medicine: finger clubbing. Semin Arthritis Rheum. 2007 Jun;36(6):380-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17276498?tool=bestpractice.com

Nos casos de carcinoma broncogênico, o hormônio do crescimento tem sido considerado uma causa de baqueteamento digital. Na osteoartropatia hipertrófica, considera-se um fator desconhecido adicional, necessário para produzir esta síndrome; a cianose também pode ser necessária.[5]Dickinson CJ, Martin JF. Megakaryocytes and platelet clumps as the cause of finger clubbing. Lancet. 1987 Dec 19;2(8573):1434-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2891996?tool=bestpractice.com [6]Silveira LH, Martinez-Levin M, Pineda C, et al. Vascular endothelial growth factor and hypertrophic osteoarthropathy. Clin Exp Rheumatol. 2000 Jan-Feb;18(1):57-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10728444?tool=bestpractice.com A osteoartropatia hipertrófica é caracterizada pela proliferação anormal da pele e dos tecidos periosteais envolvendo os membros inferiores e é clinicamente evidente​ como baqueteamento digital, periostose de ossos tubulares e derrame sinovial.[7]Yap FY, Skalski MR, Patel DB, et al. Hypertrophic osteoarthropathy: clinical and imaging features. Radiographics. 2017 Jan-Feb;37(1):157-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935768?tool=bestpractice.com

O fator de crescimento derivado de plaquetas (FCDP) provavelmente desempenha um papel na patogênese do baqueteamento digital.[2]Sarkar M, Mahesh DM, Madabhavi I. Digital clubbing. Lung India. 2012 Oct;29(4):354-62. https://www.doi.org/10.4103/0970-2113.102824 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23243350?tool=bestpractice.com [8]Atkinson S, Fox SB. Vascular endothelial growth factor (VEGF)-A and platelet-derived growth factor (PDGF) play a central role in the pathogenesis of digital clubbing. J Pathol. 2004 Jun;203(2):721-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15141388?tool=bestpractice.com ​​​ As plaquetas liberam o FCDP na vasculatura das pontas dos dedos da mão. Os distúrbios que envolvem o aumento crônico de plaquetas (por exemplo, doença inflamatória intestinal) resultam no aprisionamento de plaquetas periféricas e liberação de FCDP.[5]Dickinson CJ, Martin JF. Megakaryocytes and platelet clumps as the cause of finger clubbing. Lancet. 1987 Dec 19;2(8573):1434-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2891996?tool=bestpractice.com ​ O FCDP estimula o crescimento, a permeabilidade vascular e a quimiotaxia de monócitos e neutrófilos, e leva à proliferação de fibroblastos e células vasculares de músculo liso, conforme observado no baqueteamento digital.[5]Dickinson CJ, Martin JF. Megakaryocytes and platelet clumps as the cause of finger clubbing. Lancet. 1987 Dec 19;2(8573):1434-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2891996?tool=bestpractice.com

O baqueteamento digital pode ser estimulado por anastomoses arteriovenosas locais provocadas por estímulos neurocirculatórios. O baqueteamento digital unilateral secundário a distúrbios locais (por exemplo, aneurisma da artéria axilar) não decorre de um defeito da circulação pulmonar.[9]Kahtan S, Kahtan N. Unilateral finger clubbing. Lancet. 1991 Aug 31;338(8766):576. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1678833?tool=bestpractice.com [10]Kinjo T, Arakaki W, Fujita J. Unilateral digital clubbing in hemiplegia due to a putaminal hemorrhage. Clin Case Rep. 2022 Mar 1;10(3):e05519. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8888808 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35261774?tool=bestpractice.com