Avaliação do prurido

O prurido é definido como uma sensação desagradável que causa vontade de se coçar. Os termos prurido e coceira são usados como sinônimos. O prurido é o sintoma subjetivo mais comum na dermatologia e pode ocorrer com ou sem lesões cutâneas visíveis. Pode ser localizado ou generalizado.

É importante distinguir o prurido agudo do crônico.​ Um prurido que dura >6 semanas é definido como prurido crônico.[1]Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol. 2007;87:291-294. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17598029?tool=bestpractice.com [2]Millington GWM, Collins A, Lovell CR, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the investigation and management of generalized pruritus in adults without an underlying dermatosis, 2018. Br J Dermatol. 2018 Jan;178(1):34-60. https://academic.oup.com/bjd/article/178/1/34/6668398?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29357600?tool=bestpractice.com [3]Ständer S, Zeidler C, Augustin M, et al. S2k guideline: diagnosis and treatment of chronic pruritus. J Dtsch Dermatol Ges. 2022 Oct;20(10):1387-402. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ddg.14830 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36252071?tool=bestpractice.com ​​​ Com base na etiologia, o prurido crônico pode ser classificado como dermatológico, sistêmico, neurológico, psicogênico/psicossomático, misto ou de etiologia desconhecida. O prurido crônico pode ser muito incômodo e refratário ao tratamento. Sua intensidade frequentemente está correlacionada com o grau de prejuízo da qualidade de vida, o nível de estigmatização, a gravidade da depressão e o estresse emocional.

De acordo com a classificação clínica atualmente aceita, os pacientes com prurido podem ser caracterizados como aqueles com prurido na pele inflamada com doença primária; prurido na pele não inflamada e normal; e pele pruriginosa com lesões secundárias crônicas pelo ato de se coçar.[1]Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol. 2007;87:291-294. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17598029?tool=bestpractice.com

Epidemiologia

O prurido é uma queixa comum. Estudos europeus de base populacional relatam prevalências de prurido (agudo e/ou crônico [>6 semanas de duração]) entre 7% e 17%.[4]Dalgard F, Svensson A, Holm JØ, et al. Self-reported skin morbidity in Oslo. Associations with sociodemographic factors among adults in a cross-sectional study. Br J Dermatol. 2004 Aug;151(2):452-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15327554?tool=bestpractice.com [5]Ständer S, Schäfer I, Phan NQ, et al. Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology. 2010;221(3):229-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20924157?tool=bestpractice.com [6]Dalgard F, Holm JO, Svensson A, et al. Self reported skin morbidity and ethnicity: a population-based study in a Western community. BMC Dermatol. 2007 Jun 29;7:4. http://bmcdermatol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-5945-7-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17603893?tool=bestpractice.com ​​

A prevalência aumenta com a idade. Uma revisão sistemática e metanálise relatou uma prevalência conjunta geral do prurido de 21% em idosos (com ≥60 anos de idade).[7]Chen S, Zhou F, Xiong Y. Prevalence and risk factors of senile pruritus: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2022 Feb 24;12(2):e051694. https://bmjopen.bmj.com/content/12/2/e051694.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35210338?tool=bestpractice.com ​ Um grande estudo epidemiológico realizado na Alemanha constatou um aumento de 12.3% entre adultos jovens (16-30 anos) para 20.3% entre aqueles com 61-70 anos.[5]Ständer S, Schäfer I, Phan NQ, et al. Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology. 2010;221(3):229-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20924157?tool=bestpractice.com

Em um estudo de morbidade autorrelatada realizado na Noruega, o prurido foi o sintoma cutâneo mencionado com mais frequência (7%).[4]Dalgard F, Svensson A, Holm JØ, et al. Self-reported skin morbidity in Oslo. Associations with sociodemographic factors among adults in a cross-sectional study. Br J Dermatol. 2004 Aug;151(2):452-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15327554?tool=bestpractice.com [6]Dalgard F, Holm JO, Svensson A, et al. Self reported skin morbidity and ethnicity: a population-based study in a Western community. BMC Dermatol. 2007 Jun 29;7:4. http://bmcdermatol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-5945-7-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17603893?tool=bestpractice.com ​​ Os pacientes que relataram prurido foram mais jovens, predominantemente do sexo feminino e mais incomodados; eles apresentavam renda mais baixa, menos suporte social e haviam passado por situações mais negativas na vida.[8]Dalgard F, Lien L, Dalen I. Itch in the community: associations with psychosocial factors among adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Oct;21(9):1215-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17894708?tool=bestpractice.com ​ O prurido foi relatado como significativamente mais frequente em homens do Leste Asiático (18%) e do Oriente Médio/Norte da África (13%).[6]Dalgard F, Holm JO, Svensson A, et al. Self reported skin morbidity and ethnicity: a population-based study in a Western community. BMC Dermatol. 2007 Jun 29;7:4. http://bmcdermatol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-5945-7-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17603893?tool=bestpractice.com

O prurido é um sintoma comum de muitas doenças de pele.[2]Millington GWM, Collins A, Lovell CR, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the investigation and management of generalized pruritus in adults without an underlying dermatosis, 2018. Br J Dermatol. 2018 Jan;178(1):34-60. https://academic.oup.com/bjd/article/178/1/34/6668398?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29357600?tool=bestpractice.com [9]Satoh T, Yokozeki H, Murota H, et al. 2020 guidelines for the diagnosis and treatment of cutaneous pruritus. J Dermatol. 2021 Sep;48(9):e399-413. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1346-8138.16066 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34288036?tool=bestpractice.com ​ Por exemplo, ele é um sintoma principal do eczema atópico, e acredita-se que todos os pacientes com essa doença tenham prurido em algum momento durante a doença.[10]Ständer S, Streit M, Darsow U, et al. Diagnostic and therapeutic procedures in chronic pruritus [in German]. J Dtsch Dermatol Ges. 2006;4:350-370. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16638066?tool=bestpractice.com De maneira similar, cerca de 70% a 90% dos pacientes com psoríase apresentam prurido.​[11]Yosipovitch G, Goon A, Wee J, et al. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol. 2000;143:969-973. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11069504?tool=bestpractice.com [12]Szepietowski JC, Reich A, Wisnicka B. Itching in patients suffering from psoriasis. Acta Dermatovenerol Croat. 2002;10:221-226. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12588672?tool=bestpractice.com [13]Szepietowski JC, Reich A. Pruritus in psoriasis: an update. Eur J Pain. 2016;20:41-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26415584?tool=bestpractice.com [14]Jaworecka K, Kwiatkowska D, Marek-Józefowicz L, et al. Characteristics of pruritus in various clinical variants of psoriasis: final report of the binational, multicentre, cross-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Apr;37(4):787-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36606568?tool=bestpractice.com ​​​ O prurido também pode complicar outras doenças sistêmicas, como a insuficiência renal crônica, neoplasias hematológicas ou distúrbios hepáticos.[15]Manenti L, Tansinda P, Vaglio A. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and treatment. Drugs. 2009;69:251-263. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19275270?tool=bestpractice.com Por exemplo, a frequência de prurido crônico em pacientes em hemodiálise foi estimada entre 25% e 55%.[16]Weiss M, Mettang T, Tschulena U, et al. Prevalence of chronic itch and associated factors in haemodialysis patients: a representative cross-sectional study. Acta Derm Venereol. 2015;95:816-821. http://www.medicaljournals.se/acta/content/?doi=10.2340/00015555-2087&html=1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25740325?tool=bestpractice.com [17]Szepietowski JC, Sikora M, Kusztal M, et al. Uremic pruritus: a clinical study of maintenance hemodialysis patients. J Dermatol. 2002;29:621-627. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12432992?tool=bestpractice.com [18]Hu X, Sang Y, Yang M, et al. Prevalence of chronic kidney disease-associated pruritus among adult dialysis patients: A meta-analysis of cross-sectional studies. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(21):e10633. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6392722 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29794739?tool=bestpractice.com

Fisiopatologia

A fisiopatologia depende da doença subjacente. O prurido pode ser induzido ou modulado por diferentes mediadores, inclusive histamina, acetilcolina, catecolaminas, hemocianinas, quimiocinas, citocinas (interleucina 2, interleucina 31), neuropeptídeos, endotelina, endovaniloides, endocanabinoides, hormônios do eixo hipotálamo-hipófise, calicreínas, proteases, prostaglandinas, leucotrieno B4, peptídeos neurotróficos e opioides.[19]Paus R, Schmelz M, Biro T, et al. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch therapy. J Clin Invest. 2006;116:1174-1186. http://www.jci.org/articles/view/28553 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16670758?tool=bestpractice.com

Uma via neuronal específica para o prurido foi identificada. Os estímulos pruriginosos são transmitidos principalmente pelas fibras C aferentes não mielinizadas mecanoinsensíveis que têm uma velocidade de condução particularmente baixa, extensos territórios de inervação e alto limiar elétrico transcutâneo.

Na medula espinhal, os estímulos pruriginosos são transferidos por neurônios pruriceptivos específicos dos cornos dorsais à parte posterior do núcleo talâmico ventromedial, que se projetam para o córtex insular dorsal. Neurônios com vias para prurido foram identificados na medula espinhal, exibindo expressão de receptores de peptídeo liberador de gastrina.[20]Sun YG, Zhao ZQ, Meng XL, et al. Cellular basis of itch sensation. Science. 2009;325:1531-1534. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2786498 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19661382?tool=bestpractice.com [21]Akiyama T, Tominaga M, Takamori K, et al. Roles of glutamate, substance P, and gastrin-releasing peptide as spinal neurotransmitters of histaminergic and nonhistaminergic itch. Pain. 2014;155:80-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24041961?tool=bestpractice.com [22]Papoiu AD, Coghill RC, Kraft RA, et al. A tale of two itches. Common features and notable differences in brain activation evoked by cowhage and histamine induced itch. Neuroimage. 2012;59:3611-3623. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3288667 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22100770?tool=bestpractice.com Estímulos de prurido induzidos coativam o córtex cingulado anterior, a área motora suplementar e o lobo parietal inferior predominantemente no hemisfério esquerdo.

Após a indução do prurido, os vários locais ativados no cérebro vão contra a existência de um único centro para a comichão e refletem a multidimensionalidade do prurido.[23]Steinhoff M, Bienenstock J, Schmelz M, et al. Neurophysiological, neuroimmunological, and neuroendocrine basis of pruritus. J Invest Dermatol. 2006;126:1705-1718. http://www.jidonline.org/article/S0022-202X(15)33013-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16845410?tool=bestpractice.com É importante observar que foi demonstrado que a atividade cerebral em pacientes com prurido crônico difere de forma significativa da atividade observada em sujeitos saudáveis, quando sob estímulos pruriginosos.[24]Ishiuji Y, Coghill RC, Patel TS, et al. Distinct patterns of brain activity evoked by histamine-induced itch reveal an association with itch intensity and disease severity in atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2009;161:1072-1080. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2784001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19663870?tool=bestpractice.com