Avaliação da hiponatremia

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum encontrado na prática clínica, e estima-se que ocorra em até 35% dos pacientes hospitalizados.​​​[1]Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35852524?tool=bestpractice.com ​ Ela é definida por níveis de sódio sérico <135 mmol/L (<135 mEq/L; a concentração sérica normal fica entre 135 e 145 mmol/L [135 a 145 mEq/L]); a hiponatremia grave é definida por níveis de sódio sérico <125 mmol/L (<125 mEq/L).[2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47. https://academic.oup.com/ejendo/article/170/3/G1/6668028 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24569125?tool=bestpractice.com ​ Os pacientes com hiponatremia apresentam aumento da morbidade e da mortalidade, em comparação com pacientes sem hiponatremia.[3]Lien YH, Shapiro JI. Hyponatremia: clinical diagnosis and management. Am J Med. 2007 Aug;120(8):653-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17679119?tool=bestpractice.com A hiponatremia leve é um fator de risco independente do desfecho adverso e da mortalidade até mesmo na população em geral.[4]Sajadieh A, Binici Z, Mouridsen MR, et al. Mild hyponatremia carries a poor prognosis in community subjects. Am J Med. 2009 Jul;122(7):679-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19559171?tool=bestpractice.com

A hiponatremia é, em primeira instância, um distúrbio de balanço hídrico. Uma baixa concentração de sódio sérico indica fluidos corporais diluídos ou um excesso de água. As manifestações clínicas da hiponatremia dependem da taxa de declínio do sódio sérico. Uma queda aguda do sódio dentro de 24 a 48 horas produz edema cerebral grave, o qual pode ser fatal.[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com Uma queda gradual do sódio durante vários dias ou semanas pode ser compensada pelo cérebro, produz morbidade relativamente modesta e pode ser assintomática.[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com

Na maioria dos casos, a hiponatremia reflete hipotonicidade ou baixa osmolalidade efetiva. Muitas vezes ela é iatrogênica e pode ser evitada. As causas comuns de hiponatremia incluem depleção de volume, depleção do volume arterial efetivo (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose) e hiponatremia induzida por medicamento devida a diuréticos tiazídicos ou antidepressivos.[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com [6]Montanana PA, Modesto i Alapont V, Ocon AP, et al. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: a randomized, controlled open study. Pediatr Crit Care Med. 2008 Nov;9(6):589-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18838929?tool=bestpractice.com [7]Grant P, Ayuk J, Bouloux PM, et al. The diagnosis and management of inpatient hyponatraemia and SIADH. Eur J Clin Invest. 2015 Aug;45(8):888-94. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.12465 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25995119?tool=bestpractice.com

Tipos de hiponatremia

A hiponatremia pode resultar de uma variedade de afecções, com base em diferentes mecanismos, e pode ter múltiplas causas. Ela pode resultar da ingestão inadequada de líquidos hipotônicos, da retenção inadequada de líquidos por excesso de hormônio antidiurético (HAD), que aumenta a reabsorção renal de água, ou de uma reabsorção renal de sódio inadequada.

A hiponatremia pode ser classificada em 5 tipos principais. Os três primeiros representam tipos de hiponatremia hipotônica, ou real, e são classificados de acordo com o volume de líquido:

• Hiponatremia hipovolêmica (hipotônica): a água corporal total diminui, mas o sódio corporal total diminui ainda mais. O volume do líquido extracelular também está reduzido.

• Hiponatremia euvolêmica (hipotônica): a água corporal total aumenta, mas o sódio corporal total permanece o mesmo. Há um aumento modesto no volume de líquido extracelular, mas não o suficiente para causar edema.

• Hiponatremia hipervolêmica (hipotônica): a água corporal total e o volume de sódio aumentam, mas o volume hídrico aumenta ainda mais. O volume do líquido extracelular é marcadamente aumentado, causando edema.

• Hiponatremia hipertônica (redistributiva): a maior pressão osmótica no compartimento extracelular faz com que a água passe do compartimento intracelular para o extracelular, diluindo o sódio extracelular. Entretanto, a água e o sódio corporal total permanecem inalterados. Isso é comumente observado com hiperglicemia e administração de manitol. Esta fórmula simples pode ser usada para corrigir o nível de sódio na presença de hiperglicemia: o sódio sérico diminui 2.4 mmol/L (2.4 mEq/dL) para cada 5.6 mmol/L (100 mg/dL) de elevação da glicose sérica acima de 5.6 mmol/L (100 mg/dL).

• Pseudohiponatremia: lipídios ou proteínas excessivos diluem a fase aquosa do compartimento extracelular e os níveis de sódio medidos são baixos. Entretanto, essa diminuição é um artefato e deve ser excluída antes de prosseguir com investigações adicionais. A água e o sódio corporal total permanecem inalterados e não há o deslocamento de líquidos entre os compartimentos. O uso de eletrodos íon-específicos tem auxiliado na redução da incidência desse artefato.[8]Lippi G, Aloe R. Hyponatremia and pseudohyponatremia: first, do no harm [letter]. Am J Med. 2010 Sep;123(9):e17. http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(10)00390-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800135?tool=bestpractice.com

A hiponatremia também pode ser classificada de acordo com sua taxa de início.[2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47. https://academic.oup.com/ejendo/article/170/3/G1/6668028 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24569125?tool=bestpractice.com

• A hiponatremia aguda é definida como hiponatremia com uma duração de <48 horas.

• A hiponatremia crônica é definida como uma hiponatremia com duração de pelo menos 48 horas. A hiponatremia crônica é muito mais comum do que a aguda, e os casos em que a duração da hiponatremia não estiver clara devem ser considerados crônicos, a menos que haja evidências clínicas que sugiram o contrário.

Efeitos da hiponatremia no sistema nervoso central

A hiponatremia é significante quando está associada ao declínio em osmolalidade extracelular, já que causa edema celular. A maioria dos tecidos pode tolerar o edema celular, com exceção do calvário ósseo, devido a limitações de espaço. As células cerebrais possuem mecanismos adaptativos de longo prazo que podem compensar o baixo nível de sódio sérico e de osmolalidade doando íons como o potássio e sintetizando osmólitos orgânicos para preservar o volume celular. Se a concentração de sódio diminui lentamente durante vários dias ou semanas, o cérebro é capaz de usar tal mecanismo para se adaptar. Por isso, pacientes com hiponatremia crônica possuem edema cerebral relativamente modesto e não desenvolvem hérnia do tronco encefálico. Entretanto, se a concentração de sódio diminui rapidamente dentro de 24 a 48 horas, os mecanismos compensatórios do cérebro são sobrecarregados e um edema cerebral grave ocorre, levando à hérnia do tronco encefálico, parada respiratória e morte. Isso pode ocorrer mesmo com uma queda modesta de sódio (125-130 mmol/L [125-130 mEq/L]).

A falha na correção da hiponatremia pode causar danos neurológicos permanentes, assim como a correção muito rápida dos níveis de sódio.[2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47. https://academic.oup.com/ejendo/article/170/3/G1/6668028 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24569125?tool=bestpractice.com ​ Quando a hiponatremia é crônica e a concentração sérica de sódio aumenta com muita rapidez, pode ocorrer o desenvolvimento da síndrome de desmielinização osmótica (SDO; também conhecida como mielinólise pontina central). A SDO se caracteriza-se por um estado mental alterado, uma função motora reduzida e/ou anormalidades no equilíbrio.[9]Lindner G, Schwarz C, Haidinger M, et al. Hyponatremia in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022 Oct;60:1-8. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675722004600 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35870366?tool=bestpractice.com [10]Wang P, Li T. Osmotic demyelination syndrome: clinical and neuroimaging characteristics in a series of 8 cases. Quant Imaging Med Surg. 2023 Jul 1;13(7):4785-91. https://qims.amegroups.org/article/view/113564/html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37456327?tool=bestpractice.com