Avaliação da hiponatremia

A hiponatremia é um achado comum na prática clínica e estima-se que ocorre em 15% de todos os pacientes hospitalizados.[1]Mohan S, Gu S, Parikh A, et al. Prevalence of hyponatremia and association with mortality: results from NHANES. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1127-37.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3933395 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262726?tool=bestpractice.com [2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47. http://www.eje-online.org/content/170/3/G1.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24569125?tool=bestpractice.com [3]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Erratum: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Jul;171(1):X1. É definida por níveis de sódio sérico <135 mmol/L (<135 mEq/L) (a concentração sérica normal fica entre 135 e 145 mmol/L [135 a 145 mEq/L]); a hiponatremia grave é definida por níveis de sódio sérico <125 mmol/L (<125 mEq/L).[3]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Erratum: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Jul;171(1):X1. Pacientes com hiponatremia apresentam aumento da morbidade e mortalidade quando comparados a pacientes sem hiponatremia.[4]Lien YH, Shapiro JI. Hyponatremia: clinical diagnosis and management. Am J Med. 2007 Aug;120(8):653-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17679119?tool=bestpractice.com A hiponatremia leve é um fator de risco independente do desfecho adverso e da mortalidade até mesmo na população em geral.[5]Sajadieh A, Binici Z, Mouridsen MR, et al. Mild hyponatremia carries a poor prognosis in community subjects. Am J Med. 2009 Jul;122(7):679-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19559171?tool=bestpractice.com

O sódio é um soluto osmótico importante no fluido extracelular e é, portanto, um determinante relevante do status do volume extracelular, da osmolalidade sérica e da tonicidade. A concentração de sódio sérico é uma medida do estado da água, em vez do conteúdo total de sal no corpo. Uma baixa concentração de sódio sérico indica fluidos corporais diluídos ou um excesso de água. As manifestações clínicas da hiponatremia dependem da taxa de declínio do sódio sérico. Uma queda aguda do sódio dentro de 24 a 48 horas produz edema cerebral grave, que pode ser fatal.[6]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com Uma queda gradual do sódio durante vários dias ou semanas pode ser compensada pelo cérebro, produz morbidade relativamente modesta e pode ser assintomática.[6]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com

A hiponatremia é muitas vezes iatrogênica e evitável. Uma das causas mais comuns é a administração de fluidos hipotônicos em pacientes e o uso de diuréticos tiazídicos.[6]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com [7]Montanana PA, Modesto i Alapont V, Ocon AP, et al. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: a randomized, controlled open study. Pediatr Crit Care Med. 2008 Nov;9(6):589-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18838929?tool=bestpractice.com

Homeostase do sódio e tipos de hiponatremia

A homeostase do sódio é mantida pela sede (que induz a ingestão de líquido), pelo hormônio antidiurético (ADH) (que aumenta a reabsorção hídrica renal), pela aldosterona (que aumenta a reabsorção de sódio renal) e pelos rins (que conseguem controlar a reabsorção do sódio no túbulo proximal, independente da estimulação hormonal externa).

A hiponatremia pode resultar da ingestão inapropriada de líquidos hipotônicos, da retenção inadequada de líquidos por excesso de HAD ou da reabsorção renal inadequada de sódio.

A hiponatremia pode ser classificada em 5 tipos principais.

• Hiponatremia hipovolêmica: a água corporal total diminui, mas o sódio corporal total diminui ainda mais. O volume do líquido extracelular também é reduzido.

• Hiponatremia euvolêmica: a água corporal total aumenta, mas o sódio corporal total permanece o mesmo. Há um aumento modesto no volume de líquido extracelular, mas não o suficiente para causar edema.

• Hiponatremia hipervolêmica: a água corporal total e o volume de sódio aumentam, mas o volume hídrico aumenta ainda mais. O volume do líquido extracelular é marcadamente aumentado, causando edema.

• Hiponatremia hipertônica (redistributiva): a maior pressão osmótica no compartimento extracelular faz com que a água passe do compartimento intracelular para o extracelular, diluindo o sódio extracelular. Entretanto, a água e o sódio corporal total permanecem inalterados. Isso é comumente observado com hiperglicemia e administração de manitol. Esta fórmula simples pode ser usada para corrigir o nível de sódio na presença de hiperglicemia: o sódio sérico diminui 2.4 mmol/L (2.4 mEq/dL) para cada 5.6 mmol/L (100 mg/dL) de elevação da glicose sérica acima de 5.6 mmol/L (100 mg/dL).

• Pseudohiponatremia: lipídios ou proteínas excessivos diluem a fase aquosa do compartimento extracelular e os níveis de sódio medidos são baixos. Entretanto, essa diminuição é um artefato e deve ser excluída antes de prosseguir com investigações adicionais. A água e o sódio corporal total permanecem inalterados e não há o deslocamento de líquidos entre os compartimentos. O uso de eletrodos íon-específicos tem auxiliado na redução da incidência desse artefato.[8]Lippi G, Aloe R. Hyponatremia and pseudohyponatremia: first, do no harm [letter]. Am J Med. 2010 Sep;123(9):e17. http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(10)00390-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800135?tool=bestpractice.com

Efeitos da hiponatremia no sistema nervoso central

A hiponatremia é significante quando está associada ao declínio em osmolalidade extracelular, já que causa edema celular. A maioria dos tecidos pode tolerar o edema celular, com exceção do calvário ósseo, devido a limitações de espaço. As células cerebrais possuem mecanismos adaptativos de longo prazo que podem compensar o baixo nível de sódio sérico e de osmolalidade doando íons como o potássio e sintetizando osmólitos orgânicos para preservar o volume celular. Se a concentração de sódio diminui lentamente durante vários dias ou semanas, o cérebro é capaz de usar tal mecanismo para se adaptar. Por isso, pacientes com hiponatremia crônica possuem edema cerebral relativamente modesto e não desenvolvem hérnia do tronco encefálico. Entretanto, se a concentração de sódio diminui rapidamente dentro de 24 a 48 horas, os mecanismos compensatórios do cérebro são sobrecarregados e um edema cerebral grave ocorre, levando à hérnia do tronco encefálico, parada respiratória e morte. Isso pode ocorrer mesmo com uma queda modesta de sódio (125-130 mmol/L [125-130 mEq/L]).