Avaliação de lesão cerebral traumática, aguda

Definições

Uma lesão cerebral traumática (LCT) é um acometimento da função ou da estrutura normal do cérebro causada por um impacto ou força externa na cabeça.[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths - United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf [2]Scorza KA, Cole W. Current concepts in concussion: Initial evaluation and management. Am Fam Physician. 2019 Apr 1;99(7):426-434. https://www.aafp.org/afp/2019/0401/p426.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30932451?tool=bestpractice.com Traumatismos contusos, lesões penetrantes e lesões por explosão podem causar LCT. Nem todos os impactos na cabeça causam LCT. A LCT pode ser classificada como leve, moderada ou grave, normalmente com base no escore da escala de coma de Glasgow (GCS) e/ou nos deficits neurocomportamentais após a lesão.

O termo "concussão" costuma ser usado indistintamente com LCT leve. Tanto os Centros de Controle e Prevenção de Doenças quanto a Organização Mundial da Saúde concordam que a LCT leve é decorrente de uma força contusa ou mecânica que acarreta: algum tipo de confusão transitória, desorientação ou perda da consciência, que dura não mais que 30 minutos; possivelmente associada a deficits neurocomportamentais transitórios; e a um escore de, no máximo, 13 na Escala de coma de Glasgow.[3]McCrea HJ, Perrine K, Niogi S, et al. Concussion in sports. Sports Health. 2013 Mar;5(2):160-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3658375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24427385?tool=bestpractice.com CDC: heads up Opens in new window

Classificação

A lesão cerebral traumática (LCT) pode ser classificada de várias maneiras, incluindo tipo, gravidade, local, mecanismo da lesão e resposta fisiológica à lesão.

A LCT é extremamente heterogênea, sendo os desfechos em curto e longo prazos afetados pela lesão intracraniana específica, pela lesão extracraniana concomitante, pela idade e pelas comorbidades preexistentes. A maioria dos sistemas de classificação se baseia na sintomatologia do paciente, no exame clínico ou nos achados diagnósticos durante a fase inicial de estabilização, e não contam para o processo de evolução da LCT.

No entanto, tem-se sugerido que a classificação baseada em repetidas avaliações dos riscos ao longo do tempo permitiria que se levem em conta as muitas variáveis que afetam o desfecho.[4]Tenovuo O, Diaz-Arrastia R, Goldstein LE, et al. Assessing the severity of traumatic brain injury-Time for a change? J Clin Med. 2021 Jan 4;10(1):. https://www.doi.org/10.3390/jcm10010148 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33406786?tool=bestpractice.com

Classificação por gravidade clínica

A Escala de coma de Glasgow tem sido extensivamente usada para classificar lesão cerebral traumática (LCT) em níveis de gravidade e prognóstico.[5]Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15. https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654000?tool=bestpractice.com [6]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com Após uma LCT, existe uma relação inversa entre a escala de coma de Glasgow e a incidência de achados positivos na tomografia computadorizada (TC); o grau de lesão intracraniana (LIC) e a necessidade de intervenção neurocirúrgica dobram quando o escore da escala de coma de Glasgow diminui de 15 para 14.[7]Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med. 2007 Mar 20;146(6):397-405. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17371884?tool=bestpractice.com [8]Ibañez J, Arikan F, Pedraza S, et al. Reliability of clinical guidelines in the detection of patients at risk following mild head injury: results of a prospective study. J Neurosurg. 2004 May;100(5):825-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15137601?tool=bestpractice.com

• LCT leve: Escala de coma de Glasgow 13-15; mortalidade 0.1%

• LCT moderada: Escala de coma de Glasgow 9-12; mortalidade 10%

• LCT grave: Escala de coma de Glasgow <9; mortalidade 40%.

Muitos médicos recomendam que os pacientes com escore de 13 na escala de coma de Glasgow sejam classificados como tendo LCT moderada em vez de leve, em decorrência da maior incidência de LIC e de desfechos desfavoráveis nesses pacientes (em comparação com aqueles com escore >13 na escala de coma de Glasgow).[9]Türedi S, Hasanbasoglu A, Gunduz A, et al. Clinical decision instruments for CT scan in minor head trauma. J Emerg Med. 2008 Apr;34(3):253-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18180129?tool=bestpractice.com [10]Pearson WS, Ovalle F Jr, Faul M, et al. A review of traumatic brain injury trauma center visits meeting physiologic criteria from the american college of surgeons committee on trauma/centers for disease control and prevention field triage guidelines. Prehosp Emerg Care. 2012 Jul-Sep;16(3):323-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22548387?tool=bestpractice.com [11]Mena JH, Sanchez AI, Rubiano AM, et al. Effect of the modified Glasgow Coma Scale score criteria for mild traumatic brain injury on mortality prediction: comparing classic and modified Glasgow Coma Scale score model scores of 13. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1185-92; discussion 1193. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071923?tool=bestpractice.com Diretrizes clínicas na Austrália reconheceram a morbidade elevada associada a um escore de 13 na Escala de coma de Glasgow e limitou a classificação de LCT leve aos pacientes com escore de 14 ou 15 nessa escala.[12]New South Wales Ministry of Health. Closed head injury in adults - initial management. Feb 2012 [internet publication]. http://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/PD2012_013.pdf

O sistema de classificação Mayo classifica os pacientes com LCT em definidos, prováveis e possíveis, com base nos achados clínicos e de TC do paciente.[13]Malec JF, Brown AW, Leibson CL, et al. The Mayo classification system for traumatic brain injury severity. J Neurotrauma. 2007 Sep;24(9):1417-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17892404?tool=bestpractice.com

Classificação por etiologia ampla

Pode ser contusa, penetrante ou relacionada a explosão.

• Lesão cerebral traumática (LCT) contusa: ocorre quando uma força mecânica externa causa rápida aceleração ou desaceleração, com impacto cerebral. Ela ocorre tipicamente no contexto de lesões relacionadas a acidentes com veículos automotores, quedas, lesões por esmagamento ou agressões físicas.

• LCT penetrante: ocorre quando um objeto perfura o crânio e rompe a dura-máter, comumente observada em ferimentos por tiros e facadas.

• LCT por explosão: ocorre comumente após bombardeios e guerras, em decorrência de uma combinação de forças de contato e inércia, sobrepressão e ondas acústicas.[14]Ling G, Bandak F, Armonda R, et al. Explosive blast neurotrauma. J Neurotrauma. 2009 Jun;26(6):815-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19397423?tool=bestpractice.com

Classificação por área de envolvimento

A lesão cerebral traumática (LCT) pode ser classificada pela área envolvida como difusa ou focal, embora os dois tipos frequentemente coexistam.

• A lesão cerebral difusa inclui lesão axonal difusa (LAD), lesão cerebral hipóxica, edema cerebral difuso ou lesão vascular difusa.[15]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com

• A lesão focal inclui lesões específicas, como contusões, hematomas intracranianos, infartos, rupturas axonais, avulsões do nervo craniano e fraturas cranianas.[15]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com

Classificação pela evolução da lesão: primária versus secundária

A lesão primária é decorrente de força mecânica, seja contusa, penetrante ou por explosão, podendo incluir:

• Concussão

• Fratura craniana

• Contusão

• Hematoma

• Hemorragia subaracnoide ou focal

• Cisalhamento axonal ou laceração.

A lesão secundária refere-se às consequências fisiopatológicas da evolução da lesão primária. Ela engloba várias cascatas neurobiológicas complexas alteradas ou iniciadas em nível celular após a lesão primária e pode incluir o seguinte:[15]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com

• Edema cerebral

• Pressão intracraniana elevada

• Hemorragia

• Convulsões

• Isquemia

• Infecção.

Epidemiologia

A LCT é uma substancial causa de morbidade e mortalidade, causando mais de 2.5 milhões de idas a prontos-socorros anualmente nos EUA, e mais de 1.4 milhão no Reino Unido.[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths - United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf [16]National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. Sep 2019 [internet publication]. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG176 A carga de invalidez e morte devido à LCT é maior em países de baixa e média renda em comparação com países de alta renda.[17]Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, et al; InTBIR Participants and Investigators. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol. 2017 Dec;16(12):987-1048. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29122524?tool=bestpractice.com

Aproximadamente 90% dos pacientes com LCT têm traumatismo cranioencefálico leve e são tratados e liberados sem internação hospitalar ou intervenção.[18]Kay A, Teasdale G. Head injury in the United Kingdom. World J Surg. 2001 Sep;25(9):1210-20. https://www.doi.org/10.1007/s00268-001-0084-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11571960?tool=bestpractice.com Cerca de 10% sofrem lesões que requerem hospitalização e cerca de 2% morrem.[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths - United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf

A LCT ocorre com mais frequência nas crianças muito pequenas (de 0 a 4 anos) e na adolescência e início da idade adulta (15 a 24 anos de idade), com um subsequente pico na incidência em adultos idosos (acima dos 65 anos).[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths - United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf A idade avançada engloba o grupo com taxas mais elevadas de hospitalizações e mortes relacionadas à LCT.[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths - United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf As taxas médias anuais estimadas de LCT são mais elevadas para os homens do que para as mulheres em todas as faixas etárias.[19]Centers for Disease Control and Prevention. Traumatic brain injury in the United States: Emergency department visits, hospitalizations and deaths 2002-2006 (Blue Book). Mar 2010 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/tbi_ed.html

A necessidade de intervenção neurocirúrgica (craniotomia, elevação de fratura craniana, monitoramento do aumento da pressão intracraniana ou ventriculostomia) dobra quando o escore da escala de coma de Glasgow diminui de 15 para 14.[8]Ibañez J, Arikan F, Pedraza S, et al. Reliability of clinical guidelines in the detection of patients at risk following mild head injury: results of a prospective study. J Neurosurg. 2004 May;100(5):825-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15137601?tool=bestpractice.com

Concussão e sintomas pós-concussão

A concussão ocorre na maioria dos pacientes com LCT, sendo normalmente o único achado nos pacientes com LCT leve. Os pacientes com LCT moderada ou grave normalmente têm uma combinação de lesões, incluindo sintomas de concussão.

Os cinco principais subtipos de concussão incluem cefaleia, cognitiva, vestibular, do humor e ocular-motora. Uma metanálise demonstrou que a cefaleia e a concussão cognitiva são os subtipos mais comuns tanto em adultos como em crianças.[20]Lumba-Brown A, Teramoto M, Bloom OJ, et al. Concussion guidelines step 2: Evidence for subtype classification. Neurosurgery. 2020 Jan 1;86(1):2-13. https://www.doi.org/10.1093/neuros/nyz332 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31432081?tool=bestpractice.com

A definição da Organização Mundial da Saúde de síndrome pós-concussiva inclui a presença de 3 ou mais dos seguintes sintomas após um traumatismo cranioencefálico: cefaleia, tontura, fadiga, irritabilidade, dificuldade para se concentrar e para realizar tarefas mentais, comprometimento da memória, insônia e menor tolerância a estresse, agitação emocional ou ao álcool.[21]World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. 1992 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/handle/10665/37958

Em 2017, 15% dos alunos do ensino médio nos EUA relataram pelo menos uma concussão relacionada a esportes no ano passado.[22]DePadilla L, Miller GF, Jones SE, et al. Self-reported concussions from playing a sport or being physically active among high school students - United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Jun 22;67(24):682-5. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6724a3.htm?s_cid=mm6724a3_w http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29927909?tool=bestpractice.com Aproximadamente 30% das crianças e adultos apresentam sintomas pós-concussão persistentes que duram mais de 30 dias após a lesão.[23]Zemek R, Barrowman N, Freedman SB, et al. Clinical risk score for persistent postconcussion symptoms among children with acute concussion in the ED. JAMA. 2016 Mar 8;315(10):1014-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26954410?tool=bestpractice.com [24]de Koning ME, Scheenen ME, van der Horn HJ, et al. Non-hospitalized patients with mild traumatic brain injury: the forgotten minority. J Neurotrauma. 2017 Jan 1;34(1):257-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27029852?tool=bestpractice.com

Hemorragia

Hemorragia subaracnoide (HSA) traumática é um dos achados mais comuns na tomografia computadorizada (TC) em lesão cerebral traumática (LCT), ocorrendo em cerca de 30% a 40% dos pacientes com LCT moderada a grave e em 5% dos pacientes com LCT leve.[6]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [25]Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med. 2008 Aug 5;5(8):e165. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050165 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18684008?tool=bestpractice.com [26]Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Oct 9-15;364(9442):1321-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474134?tool=bestpractice.com A HSA é frequentemente associada a outras lesões. A HSA está associada a um desfecho mais desfavorável em pacientes com LCT moderada ou grave, embora não esteja claro se a HSA é simplesmente um marcador da gravidade da lesão ou se os desfechos mais desfavoráveis são devidos a vasoespasmos subsequentes.[27]Kramer DR, Winer JL, Pease BA, et al. Cerebral vasospasm in traumatic brain injury. Neurol Res Int. 2013;2013:415813. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3703898 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23862062?tool=bestpractice.com

Hematomas subdurais (HSDs) são o tipo mais comum de lesão de massa na LCT, observados em aproximadamente 20% dos pacientes com LCT moderada a grave e em cerca de 30% da LCT fatal. O HSD ocorre em apenas 3% dos pacientes com LCT leve. HSDs que causam hospitalizações ou mortes são, em sua maioria, decorrentes de lesões relacionadas a acidentes com veículos automotores, em adultos mais jovens, e a quedas em adultos mais velhos.[6]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [28]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 suppl):S16-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16710968?tool=bestpractice.com

Os hematomas epidurais (HEDs) são observados em aproximadamente 10% dos pacientes com LCT moderada a grave e em cerca de 1% dos pacientes com LCT leve. A incidência de HEDs é mais elevada nos adolescentes e adultos jovens, mais comumente entre os 20 e 30 anos de idade. Os HEDs são, em sua maioria, causados por acidentes de trânsito, quedas e agressões.[6]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [25]Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med. 2008 Aug 5;5(8):e165. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050165 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18684008?tool=bestpractice.com

Hematomas intracerebrais ocorrem em 10% a 30% dos pacientes com LCT moderada a grave e em <1% dos pacientes com LCT leve.[6]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [15]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com

Contusões cerebrais

Ocorrem em 20% a 30% dos pacientes com LCT moderada a grave e em 6% dos pacientes com LCT leve.[6]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [26]Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Oct 9-15;364(9442):1321-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474134?tool=bestpractice.com [29]Iaccarino C, Schiavi P, Picetti E, et al. Patients with brain contusions: predictors of outcome and relationship between radiological and clinical evolution. J Neurosurg. 2014 Apr;120(4):908-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24506250?tool=bestpractice.com

Lesão axonal

Provavelmente, presente em algum grau na maioria dos pacientes com LCT, embora a lesão axonal de baixo grau geralmente seja microscópica e não detectada pela TC.

Acredita-se que a lesão axonal difusa (LAD) esteja presente, em algum grau, em todas as fatalidades relacionadas à LCT e nas que acarretam um estado vegetativo persistente. A presença de LAD aumenta a probabilidade de desfecho desfavorável.[30]van Eijck MM, Schoonman GG, van der Naalt J, et al. Diffuse axonal injury after traumatic brain injury is a prognostic factor for functional outcome: a systematic review and meta-analysis. Brain Inj. 2018;32(4):395-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29381396?tool=bestpractice.com A TC inicial é normal em 50% a 80% dos pacientes basicamente diagnosticados com LAD, mas a ressonância nuclear magnética (RNM) mostra evidências de lesão axonal em 70% dos pacientes com LCT moderada a grave.[31]Skandsen T, Kvistad KA, Solheim O, et al. Prevalence and impact of diffuse axonal injury in patients with moderate and severe head injury: a cohort study of early magnetic resonance imaging findings and 1-year outcome. J Neurosurg. 2010 Sep;113(3):556-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19852541?tool=bestpractice.com

Fraturas cranianas

Ocorrem em cerca de 5% dos pacientes com LCT leve e em até 50% dos que apresentam LCT grave. A maioria das fraturas cranianas se deve a quedas, agressões ou lesões relacionadas a acidentes com veículos automotores. As fraturas mais comuns são as fraturas lineares simples, que englobam >50% de todas as fraturas cranianas. Menos de 1% dos pacientes com LCT leve apresenta uma fratura com afundamento do crânio.[6]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com

Lesão penetrante ou por explosão

Lesões penetrantes são classificadas como de alta ou baixa velocidade e podem ser autoprovocadas, não intencionais ou relacionadas a uma agressão. Um único ferimento por arma de fogo no crânio apresenta 50% de mortalidade.[32]Cripps MW, Ereso AQ, Sadjadi J, et al. The number of gunshot wounds does not predict injury severity and mortality. Am Surg. 2009 Jan;75(1):44-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19213396?tool=bestpractice.com

As lesões por explosão estão entre as principais causas de LCT em membros das forças armadas na ativa em zonas de guerra, perfazendo aproximadamente 60% de todas as LCTs graves.[33]DuBose JJ, Barmparas G, Inaba K, et al. Isolated severe traumatic brain injuries sustained during combat operations: demographics, mortality outcomes, and lessons to be learned from contrasts to civilian counterparts. J Trauma. 2011 Jan;70(1):11-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21217475?tool=bestpractice.com