Avaliação de lesão cerebral traumática, aguda

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Última revisão: 23 Jun 2024

Última atualização: 11 Jul 2023

Definições

Uma lesão cerebral traumática (LCT) é uma perturbação adquirida da função ou da estrutura normal do cérebro causada por um impacto ou força externa na cabeça.[1][2] Traumatismos contusos, lesões penetrantes e lesões por explosão podem causar LCT. No entanto, nem todos os impactos na cabeça causam LCT. Impactos semelhantes em pessoas diferentes podem causar lesões diferentes com base em fatores individuais do paciente.

A LCT é extremamente heterogênea, sendo os desfechos em curto e longo prazos afetados pela lesão intracraniana específica, pela lesão extracraniana concomitante, pela idade e pelas comorbidades preexistentes.

Classificação

A lesão cerebral traumática (LCT) pode ser classificada de várias maneiras, incluindo tipo, gravidade, local, mecanismo da lesão e resposta fisiológica à lesão.

A maioria dos sistemas de classificação se baseia na sintomatologia do paciente, no exame clínico ou nos achados diagnósticos durante a fase inicial de estabilização, que não contam para o processo de evolução da LCT.

Tanto os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA quanto a Organização Mundial da Saúde concordam que a LCT leve é decorrente de uma força contusa ou mecânica que acarrete algum tipo de confusão, desorientação ou perda transitória da consciência que dure no máximo 30 minutos; ela é possivelmente associada a deficits neurocomportamentais transitórios e a um escore de, no mínimo, 13 na Escala de Coma de Glasgow.[3] CDC: heads up Opens in new window Essa definição, no entanto, não identifica todos os pacientes com lesão intracraniana significativa, pois, embora raros, alguns pacientes podem inicialmente não apresentar nenhum desses sintomas de LCT.[4] Esses pacientes "perdidos" tornam-se sintomáticos com o tempo e, portanto, sugeriu-se que a classificação com base na avaliação repetida do risco ao longo do tempo permitiria muitas variáveis que afetam o desfecho.[5]

Classificação por gravidade clínica

A LCT pode ser classificada como leve, moderada ou grave, com base em deficits neurocomportamentais e achados de imagem avançados após a lesão. O termo "concussão" costuma ser usado indistintamente com LCT leve.

A Escala de coma de Glasgow é amplamente utilizada para avaliar objetivamente o nível de consciência, podendo variar de 3 (totalmente sem resposta clínica) a 15 (com resposta clínica). A Escala de coma de Glasgow tem sido extensivamente usada para classificar a LCT em níveis de gravidade e prognóstico.[6][7] No cenário de LCT, existe uma relação inversa bem documentada entre a Escala de coma de Glasgow e a incidência de achados positivos na tomografia computadorizada (TC); a taxa de lesão intracraniana e necessidade de intervenção neurocirúrgica dobra quando a Escala de Coma de Glasgow cai de 15 para 14.[8][9]

LCT leve: Escala de coma de Glasgow 13-15; mortalidade 0.1%
LCT moderada: Escala de coma de Glasgow 9-12; mortalidade 10%
LCT grave: Escala de coma de Glasgow <9; mortalidade 40%.

Há uma controvérsia contínua sobre a inclusão de uma Escala de Coma de Glasgow de 13 na categoria de LCT leve, devido à maior incidência de lesão intracraniana nesses pacientes em comparação com aqueles com Escala de coma de Glasgow de 14 ou 15.[10][11][12] Diretrizes clínicas na Austrália reconheceram a morbidade elevada associada a um escore de 13 na Escala de Coma de Glasgow e limitou a classificação da LCT leve aos pacientes com um escore de 14 ou 15 nessa escala.[13]

O sistema de classificação Mayo classifica os pacientes com LCT em definidos, prováveis e possíveis, com base nos achados clínicos e de TC do paciente.[14]

Classificação por etiologia ampla

Pode ser contusa, penetrante ou relacionada a explosão.

LCT contusa: ocorre quando uma força mecânica externa causa aceleração ou desaceleração rápida com impacto cerebral. A LCT contusa ocorre tipicamente no contexto de lesões relacionadas a acidentes com veículos automotores, quedas, lesões por esmagamento ou agressões físicas.
LCT penetrante: ocorre quando um objeto perfura o crânio e rompe a dura-máter, comumente observada em ferimentos por tiros e facadas.
LCT por explosão: ocorre comumente após bombardeios e guerras, em decorrência de uma combinação de forças de contato e inércia, sobrepressão e ondas acústicas.[15]

Classificação por área de envolvimento

A LCT pode ser classificada pela área do cérebro envolvida como difusa ou focal, embora os dois tipos frequentemente coexistam.[16]

A lesão cerebral difusa inclui lesão axonal difusa (LAD), lesão cerebral hipóxica, edema cerebral difuso ou lesão vascular difusa.
A lesão focal inclui lesões específicas, como contusões, hematomas intracranianos, infartos, rupturas axonais, avulsões do nervo craniano e fraturas cranianas.

Classificação pela evolução da lesão: primária versus secundária

A lesão primária é decorrente de força mecânica, seja contusa, penetrante ou por explosão, podendo incluir:

Concussão: sintomas sem lesão intracraniana detectada à TC
Fratura craniana
Contusão: hemorragias puntiformes localizadas
Hematoma: subdural, epidural, intracerebral
Hemorragia subaracnoide
Cisalhamento axonal ou laceração.

A lesão secundária refere-se às consequências fisiopatológicas da evolução da lesão primária. Ela engloba várias cascatas neurobiológicas complexas alteradas ou iniciadas em nível celular após a lesão primária e pode incluir o seguinte:[16]

Edema cerebral
Pressão intracraniana elevada
Progressão da hemorragia
Convulsões
Isquemia
Infecção
Trombose do seio venoso traumática.

Epidemiologia

A LCT é uma causa substancial de morbidade e mortalidade; nos EUA, 60,611 mortes relacionadas a LCT ocorreram em 2019.[2]Acidentes e visitas ao pronto-socorro relacionados a LCT anuais de aproximadamente 2.5 milhões foram relatados nos EUA.[17] Na Inglaterra e no País de Gales, mais de 1 milhão de pessoas comparecem ao pronto-socorro a cada ano com um traumatismo cranioencefálico recente, e aproximadamente 40,000 das pessoas admitidas apresentam evidências de LCT.[18] A carga de incapacidade e morte devidas a LCT é maior nos países de baixa e média rendas em comparação com países de alta renda.[19]

Aproximadamente 80% a 90% dos pacientes com LCT são tratados e liberados sem internação hospitalar.[20][21]

A LCT ocorre com mais frequência nas crianças muito pequenas (de 0 a 4 anos) e na adolescência e início da idade adulta (15 a 24 anos de idade), com um subsequente pico na incidência em adultos idosos (acima dos 65 anos).[17] A idade avançada engloba o grupo com taxas mais elevadas de hospitalizações e mortes relacionadas à LCT.[17][2]

As taxas médias anuais estimadas de LCT são mais elevadas para os homens do que para as mulheres em todas as faixas etárias.[17] A taxa ajustada à idade de mortes relacionadas à LCT por 100,000 habitantes em homens (26.8 em 2018 e 26.6 em 2019) foi mais de três vezes a taxa de mulheres (8.2 em 2018 e 8.1 em 2019).[2]

Concussão e sintomas pós-concussão

Os sintomas de concussão incluem confusão, desorientação ou perda da consciência de curta duração, com ou sem deficits neurocomportamentais. Os sintomas de concussão ocorrem na maioria dos pacientes com LCT e geralmente são o único achado em pacientes com LCT leve. Os pacientes com LCT moderada ou grave geralmente apresentam deficits neurocognitivos mais graves que ofuscam os sintomas concussivos.

Os cinco principais subtipos de concussão incluem cefaleia, cognitiva, vestibular, do humor e ocular-motora. Uma metanálise demonstrou que a cefaleia e os sintomas cognitivos são os subtipos mais comuns tanto em adultos como em crianças.[22]

A definição da Organização Mundial da Saúde de síndrome pós-concussiva inclui a presença de 3 ou mais dos seguintes sintomas após um traumatismo cranioencefálico: cefaleia, tontura, fadiga, irritabilidade, dificuldade para se concentrar e para realizar tarefas mentais, comprometimento da memória, insônia e menor tolerância a estresse, agitação emocional ou ao álcool.[23]

Em 2017, 15% dos alunos do ensino médio nos EUA relataram pelo menos uma concussão relacionada a esportes no ano passado.[24] Aproximadamente 30% das crianças e adultos apresentam sintomas pós-concussão persistentes que duram mais de 30 dias após a lesão.[25][26]

Hemorragia

A hemorragia subaracnoide (HSA) é um dos achados mais comuns à TC na LCT, ocorrendo em cerca de 30% a 40% dos pacientes com LCT moderada a grave e em 5% dos pacientes com LCT leve.[7][27][28] A HSA está frequentemente associada a outras lesões intracranianas. A HSA está associada a um desfecho mais desfavorável nos pacientes com LCT moderada ou grave, embora não esteja claro se a HSA é simplesmente um marcador da gravidade da lesão ou se os desfechos mais desfavoráveis são devidos a vasoespasmos subsequentes.[29]

Hematomas subdurais (HSDs) são o tipo mais comum de lesão de massa na LCT, observados em aproximadamente 20% dos pacientes com LCT moderada a grave e em cerca de 30% da LCT fatal. O HSD ocorre em apenas 3% dos pacientes com LCT leve. HSDs que causam hospitalizações ou mortes são, em sua maioria, decorrentes de lesões relacionadas a acidentes com veículos automotores, em adultos mais jovens, e a quedas em adultos mais velhos.[7][30][31]

Os hematomas epidurais (HEDs) são observados em aproximadamente 10% dos pacientes com LCT moderada a grave e em cerca de 1% dos pacientes com LCT leve. A incidência de HEDs é mais elevada nos adolescentes e adultos jovens, mais comumente entre os 20 e 30 anos de idade. Os HEDs são, em sua maioria, causados por acidentes de trânsito, quedas e agressões.[7][27]

Hematomas intracerebrais ocorrem em 10% a 30% dos pacientes com LCT moderada a grave e em <1% dos pacientes com LCT leve.[7][16]

Contusões cerebrais

Ocorrem em 20% a 30% dos pacientes com LCT moderada a grave e em 6% dos pacientes com LCT leve.[7][28][32]

Lesão axonal

Provavelmente presente em algum grau na maioria dos pacientes com LCT, embora a lesão axonal de baixo grau seja microscópica e não detectada pela TC.

Acredita-se que a lesão axonal difusa (LAD) esteja presente, em algum grau, em todas as fatalidades relacionadas à LCT e nas que acarretam um estado vegetativo persistente. A presença de LAD aumenta a probabilidade de desfecho desfavorável.[33] A TC inicial é normal em 50% a 80% dos pacientes basicamente diagnosticados com LAD, mas a ressonância nuclear magnética (RNM) mostra evidências de lesão axonal em 70% dos pacientes com LCT moderada a grave.[34]

Fraturas cranianas

Ocorrem em cerca de 5% dos pacientes com LCT leve e em até 50% dos que apresentam LCT grave. A maioria das fraturas cranianas se deve a quedas, agressões ou lesões relacionadas a acidentes com veículos automotores. As fraturas mais comuns são as fraturas lineares simples, que englobam >50% de todas as fraturas cranianas. Menos de 1% dos pacientes com LCT leve apresenta uma fratura com afundamento do crânio.[7]

Lesão penetrante ou por explosão

Lesões penetrantes são classificadas como de alta ou baixa velocidade e podem ser autoprovocadas, não intencionais ou relacionadas a uma agressão. Um único ferimento por arma de fogo no crânio apresenta 50% de mortalidade.[35]

As lesões por explosão estão entre as principais causas de LCT em membros das forças armadas na ativa em zonas de guerra, perfazendo aproximadamente 60% de todas as LCTs graves.[36][37]

Diagnósticos diferenciais

comuns

Fratura craniana (exceto da base do crânio)
Fratura da base do crânio
Contusão cerebral
Hemorragia intracerebral
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hemorragia intraventricular
Hemorragia subaracnoide traumática
Lesões penetrantes
Lesão axonal difusa
Lesão cerebral traumática leve

Detalhes completos

Colaboradores

Autores

Micelle J. Haydel, MD

Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine

Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine

Section of Emergency Medicine

Louisiana State University Health Science Center

New Orleans

Declarações

MJH is an author of a reference cited in this topic.

Agradecimentos

Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic.

Declarações

VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.

Revisores

David W. Wright, MD

Director of Research

Department of Emergency Medicine

Emory University

Atlanta

Declarações

DWW declares that he has no competing interests.

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Senior Lecturer In Neurology

Imperial College

London

Declarações

DS declares that he has no competing interests.

Diretrizes
- Head injury: assessment and early management
- Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with mild traumatic brain injury
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Resumo

Definições

Classificação

Epidemiologia

Diagnósticos diferenciais

comuns

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Autores

Micelle J. Haydel, MD

Declarações

Agradecimentos

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Revisores

David W. Wright, MD

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David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

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