Avaliação do abdome agudo

O termo abdome agudo refere-se ao rápido aparecimento de sintomas graves de patologia abdominal. O abdome agudo pode indicar uma condição com possível risco de vida que requer intervenção cirúrgica urgente. A dor abdominal aguda é um motivo comum de atendimento em pronto-socorro.[1]Hooker EA, Mallow PJ, Oglesby MM. Characteristics and trends of emergency department visits in the United States (2010-2014). J Emerg Med. 2019 Mar;56(3):344-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30704822?tool=bestpractice.com

Características clínicas

A avaliação imediata deve se concentrar na diferenciação dos pacientes com abdome agudo verdadeiro e que exigem intervenção cirúrgica urgente, dos pacientes que podem, inicialmente, ser tratados de forma conservadora.[2]Silen W. Cope's early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2010. Dados do Reino Unido sugerem que o acesso a um cirurgião experiente reduz hospitalizações desnecessárias.[3]Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Commissioning guide: emergency general surgery (acute abdominal pain). Apr 2014 [internet publication]. https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2092186&returnUrl=search%3fq%3d%25e2%2580%258bCommissioning%2bguide%253a%2bemergency%2bgeneral%2bsurgery%25e2%2580%258b&q=%E2%80%8BCommissioning+guide%3a+emergency+general+surgery%E2%80%8B

Um paciente com patologia cirúrgica aguda pode piorar rapidamente; pacientes com sintomas graves e persistentes requerem investigação cuidadosa e acompanhamento rigoroso.

A dor pode:

• estar localizada em qualquer área do abdome

• ser intermitente, aguda, importuna, intensa ou penetrante

• radiar de um local focal

• ser acompanhada de náuseas e vômitos.

O abdome agudo pode ocorrer sem apresentar dor em idosos, em crianças, em pessoas imunocomprometidas e no último trimestre de gestação.

Investigação diagnóstica

O abdome agudo é diagnosticado pela combinação de história, exame físico, exame de imagem e resultados laboratoriais.

A laparoscopia diagnóstica pode ser considerada em determinados pacientes.[4]Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):16-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18814014?tool=bestpractice.com [5]Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, et al. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2008 Oct;6(5):400-3. http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(08)00086-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760983?tool=bestpractice.com [6]Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. Apr 2010 [internet publication]. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy

Analgesia

Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados que incluiu pacientes adultos com dor abdominal aguda constatou que a analgesia com opioides não aumenta o risco de erro de diagnóstico ou erro de decisão de tratamento e melhora o conforto do paciente.[7]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com [ ] In people with acute abdominal pain with an undiagnosed cause, how does the use of opioid analgesia affect the clinical evaluation process?/cca.html?targetUrl=http://cochraneclinicalanswers.com/doi/10.1002/cca.536/fullMostre-me a resposta

Grupos especiais

A dor abdominal em idosos, imunocomprometidos e gestantes geralmente se manifesta de forma atípica, o que pode levar ao diagnóstico tardio de uma patologia abdominal com risco de vida.[8]Chen EH, Mills AM. Abdominal pain in special populations. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):449-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515187?tool=bestpractice.com

Idosos

• Comorbidades ou medicamentos usados para tratá-las podem afetar a capacidade do paciente idoso de obter uma resposta fisiológica característica.

• Pacientes idosos correm maior risco de apresentar doenças mais graves, por causa da diminuição da função imunológica.[9]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

• Os sistemas nervosos central e periférico são afetados pelo envelhecimento. Condições como a demência podem restringir a capacidade de uma pessoa mais idosa de comunicar os problemas, e a diminuição da função do sistema nervoso periférico pode alterar a percepção de dor e temperatura, tornando o diagnóstico e o manejo mais difíceis.

• Um estudo de pacientes com úlceras perfuradas revelou que apenas 21% dos pacientes idosos apresentavam peritonite.[9]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

Gestantes

• As alterações físicas e fisiológicas associadas à gestação podem representar um desafio ao diagnóstico e ao tratamento.

• O alargamento do útero, que desloca e comprime os órgãos intra-abdominais, e a frouxidão da parede abdominal, torna difícil localizar a dor e pode atenuar os sinais peritoneais.[10]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com

• Gestantes podem apresentar uma leve leucocitose fisiológica, de modo que este achado é inespecífico em gestantes com abdome agudo.

• Caso exista um alto índice de suspeita para a patologia intra-abdominal, mais estudos são necessários e podem incluir testes de laboratório adicionais, exames radiográficos ou, em alguns casos, exames físicos seriais.

Pacientes imunocomprometidos

• Pacientes imunocomprometidos apresentam resposta inflamatória alterada e podem apresentar sintomas atípicos e sinais de patologia abdominal aguda. Geralmente, a dor abdominal é inespecífica, e o exame físico é geralmente inconclusivo.[11]McKean J, Ronan-Bentle S. Abdominal pain in the immunocompromised patient-human immunodeficiency virus, transplant, cancer. Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):377-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27133250?tool=bestpractice.com

• Pacientes imunocomprometidos são suscetíveis a infecções oportunistas, por exemplo, colite por citomegalovírus em pacientes com AIDS.

• O abdome agudo pode decorrer de terapia imunossupressora. A tiflite (enterocolite neutropênica) é uma complicação da quimioterapia que, normalmente, apresenta febre, neutropenia e dor na fossa ilíaca direita 10 a 14 dias após o início da quimioterapia.[12]Spencer SP, Power N. The acute abdomen in the immune compromised host. Cancer Imaging. 2008 Apr 22;8:93-101. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2365454 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18442955?tool=bestpractice.com

• Um limiar mais baixo para hospitalização e para exames de imagem em corte transversal é necessário em pacientes imunocomprometidos.[11]McKean J, Ronan-Bentle S. Abdominal pain in the immunocompromised patient-human immunodeficiency virus, transplant, cancer. Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):377-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27133250?tool=bestpractice.com