Resumo
O termo abdome agudo refere-se ao rápido aparecimento de sintomas graves que podem indicar uma patologia intra-abdominal com risco de vida e que requer intervenção cirúrgica urgente.
Características clínicas
A dor abdominal é geralmente uma característica do quadro clínico, mas o abdome agudo pode ocorrer sem apresentar dor, especialmente em idosos, em crianças, em pessoas imunocomprometidas e no último trimestre de gestação. Sintomas abdominais agudos são comuns.[1][2][3] As estimativas variam, mas um estudo da dor na parte superior do abdome identificou uma prevalência de cerca de 50%,[4] ao passo que uma grande pesquisa por telefone detectou que 45% das pessoas apresentaram ao menos um sintoma no trato gastrointestinal superior nos 3 meses que antecederam a pesquisa.[5]
A dor abdominal aguda é uma apresentação frequente no pronto-socorro. A dor pode:
Estar localizada em qualquer área do abdome
Ser intermitente, aguda, importuna, intensa ou penetrante
Radiar de um local focal
Ser acompanhada de náuseas e vômitos.
A avaliação imediata deve se concentrar na diferenciação dos pacientes com abdome agudo verdadeiro e que exigem intervenção cirúrgica urgente, dos pacientes que podem, inicialmente, ser tratados de forma conservadora.[2] Dados do Reino Unido sugerem que o acesso a um cirurgião experiente reduz hospitalizações desnecessárias.[6]
Um paciente com patologia cirúrgica aguda pode piorar rapidamente; portanto, pacientes com sintomas graves e persistentes nas primeiras horas requerem uma investigação cuidadosa e um acompanhamento rigoroso.
Investigação diagnóstica
Um abdome agudo é diagnosticado pela combinação de história, exame físico, radiografia e resultados laboratoriais. Quando os sintomas não requerem a cirurgia imediata, e quando as imagens não levam a um diagnóstico definitivo, novos exames abdominais efetuados por um médico experiente podem ajudar a determinar a causa subjacente.[3] Como alternativa, a laparoscopia diagnóstica pode ser considerada em pacientes selecionados.[7][8][9] A laparoscopia não apenas é uma ferramenta útil para o diagnóstico, mas é cada vez mais usada como uma medida terapêutica para apendicite, colecistite, lise de aderências, reparo de hérnia e muitas causas ginecológicas de abdome agudo.
A precisão diagnóstica pode ser aprimorada com a utilização de algoritmos ou ferramentas de decisão, embora sejam necessários mais estudos prospectivos para avaliar completamente seu uso clínico. O escore da resposta inflamatória da apendicite (Appendicitis Inflammatory Response [AIR]) e a nova calculadora de risco de apendicite pediátrica (Pediatric Appendicitis Risk Calculator [pARC]) demonstraram ajudar a estratificar o risco de apendicite em pacientes com dor abdominal aguda.[10][11]
Analgesia com narcóticos
O uso de analgesia com narcóticos em pacientes com abdome agudo sem diagnóstico tem sido tradicionalmente desencorajado.[12][13] Isso por conta das preocupações de que os sintomas poderiam ser mascarados, o exame físico prejudicado e, portanto, o diagnóstico correto seria dificultado. No entanto, revisões recentes sugerem que a analgesia com narcóticos não prejudica o tratamento e melhora o conforto do paciente.[12]
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A fentanila ou um dos seus análogos pode ser um agente útil nesta situação, devido à combinação de potência e meia-vida curta.
Grupos especiais
A dor abdominal em pacientes idosos, imunocomprometidos e gestantes geralmente se manifesta de forma atípica. Combinada com a falta de entendimento das alterações fisiológicas na resposta desses pacientes a determinadas doenças, isso significa que o diagnóstico e o tratamento deles geralmente é protelado, e as taxas de complicação e mortalidade são, consequentemente, mais altas.[14]
Idosos
Os idosos geralmente apresentam mais comorbidades duradouras que adultos mais jovens, o que pode afetar sua capacidade de desenvolver respostas fisiológicas características (isso pode ocorrer por causa dos efeitos diretos de uma comorbidade clínica ou medicamentos utilizados para tratar as comorbidades clínicas). Os pacientes idosos também correm um maior risco de apresentar doenças mais graves, devido à diminuição da função imunológica.[15]
Os sistemas nervosos central e periférico são afetados pelo envelhecimento. Condições como a demência podem restringir a capacidade de uma pessoa mais idosa de comunicar os problemas, e a diminuição da função do sistema nervoso periférico pode alterar a percepção de dor e temperatura, tornando o diagnóstico e o manejo mais difíceis. Um estudo de pacientes com úlceras perfuradas revelou que apenas 21% dos pacientes idosos apresentavam peritonite.[15]
Gestantes
As alterações físicas e fisiológicas associadas à gestação podem representar um desafio ao diagnóstico e ao tratamento. Uma avaliação rápida e completa é essencial, uma vez que o atraso no diagnóstico e no tratamento pode levar a desfechos desfavoráveis para a mãe e o feto.[16]
O alargamento do útero, que desloca e comprime os órgãos intra-abdominais, e a frouxidão da parede abdominal, torna difícil localizar a dor e pode atenuar os sinais peritoneais.[16] Gestantes podem, por vezes, apresentar uma leve leucocitose fisiológica, de modo que este achado é inespecífico em gestantes com abdome agudo. Caso exista um alto índice de suspeita para a patologia intra-abdominal, mais estudos são necessários e podem incluir testes de laboratório adicionais, exames radiográficos ou, em alguns casos, exames físicos seriais.
Há uma preocupação entre os profissionais da saúde e pacientes quanto à obtenção de radiografias em pacientes grávidas. Embora seja conhecido que a exposição à radiação ionizante possa levar à morte celular, mutação de células germinativas e carcinogênese, não existe nenhum procedimento radiográfico moderno comum que resulte na exposição à radiação em um nível tal que ameace o bem-estar do embrião ou feto.[16] A exposição a radiação de <5 rads (em uma tomografia computadorizada de abdome/pelve há uma exposição de 3.5 rads) não foi associada a defeitos fetais ou perda do feto.[16] Uma proteção cuidadosa do paciente também pode minimizar a exposição. É importante observar que o uso de ultrassonografia para diagnóstico é claramente seguro na gestação, embora deva ser usado para avaliar e responder a um problema clínico definido.[17]
É importante discutir os riscos e os benefícios com as pacientes antes de obter radiografias. Todo risco deve ser ponderado cuidadosamente em relação ao aumento do risco de óbito fetal e maternal resultante de atraso no diagnóstico e no tratamento. Alternativas para as imagem por radiação ionizante, como a ultrassonografia e a ressonância nuclear magnética, também podem ter funções importantes nestas pacientes.
Diagnóstico diferencial
Comum
- Adesões
- Hérnia estrangulada/encarcerada
- Colecistite
- Úlcera gástrica
- Apendicite
- Gravidez ectópica
- Doença inflamatória pélvica (DIP)
- Pancreatite aguda
- Diverticulite aguda
- Colite ulcerativa
- Doença de Crohn
- Colelitíase
- Malignidade gastrointestinal
- Abscesso hepático
- Síndrome de Fitz-Hugh Curtis
- Laceração de Mallory-Weiss
- Hematoma da parede abdominal
- Febre mediterrânea hereditária
- Tiflite (enterocolite neutropênica)
- Supressão de narcótico
- Hepatite
- Gastroenterite
- Colite infecciosa
- Crise de célula falciforme
- Endometriose
- Torção testicular
- Nefrolitíase
- Pielonefrite
Incomum
- Volvo
- Intussuscepção
- Úlcera duodenal
- Cisto ovariano roto
- Torção ovariana
- Dissecção da aorta abdominal
- Aneurisma roto da aorta
- Isquemia mesentérica aguda (IMA) e infarto
- Diverticulite de Meckel
- Abscesso do psoas
- Perfuração do esôfago (síndrome de Boerhaave)
- Colite isquêmica
- Aneurisma roto de artéria esplênica
- Síndrome de Budd-Chiari
- Infarto esplênico
- Uremia
- Cetoacidose diabética
- Crise addisoniana
- Hipercalcemia
- Porfiria aguda intermitente (PAI)
- Enterite por radiação
- Envenenamento por metais pesados
- Picada de aranha
Colaboradores
Autores
Professor, Ellen Gregg Shook Culverhouse Chair in Gynecologic Oncology
Division of Gynecologic Oncology
The University of Alabama
Birmingham
AL
Divulgações
CAL has served on advisory boards for Celsion and Mateon Therapeutics.
Gynecologic Oncologist
Community Health Network Gynecological Cancer Care
Indianapolis
IN
Divulgações
WJL has participated in a speakers' bureau for Astra Zeneca to discuss Lynparza for ovarian cancer.
Dr Charles A. Leath III and Dr William J. Lowery would like to gratefully acknowledge Dr Aaron W. Campbell and Dr Jin H. Ra, previous contributors to this topic.
Divulgações
AWC and JHR declare that they have no competing interests.
Colegas revisores
Staff
Gynecologic Oncologist
Northwest Cancer Specialists
Rose Quarter Cancer Center
Portland
OR
Divulgações
WW declares that he has no competing interests.
Professor and Vice Chair
UCSF Department of Surgery
Chief of Surgery
San Francisco General Hospital
San Francisco
CA
Divulgações
None declared.
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