Avaliação da ascite

A ascite é definida como o acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal. A causa mais comum é a cirrose, responsável por aproximadamente 75% dos casos, seguida por insuficiência cardíaca congestiva e ascite maligna.[1]Krige JEJ, Beckingham IJ. Clinical review: ABC of disease of liver, pancreas and biliary system. Portal hypertension-2. Ascites, encephalopathy and other conditions. BMJ. 2001 Feb 17;322(7283):416-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119638 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11179165?tool=bestpractice.com

Características clínicas

Os pacientes apresentam distensão abdominal; o líquido pode ser detectado ao exame físico como macicez móvel. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância nuclear magnética (RNM) podem confirmar o diagnóstico. Na maioria dos pacientes, a história e o exame fornecerão pistas importantes sobre a etiologia da ascite (por exemplo, sinais de doença hepática crônica ou de insuficiência cardíaca). As causas incluem doenças que causam hipertensão portal, a hipoalbuminemia e as neoplasias.

Cirrose

Em 2017, a cirrose causou mais de 1.32 milhão de mortes mundialmente.[2]GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar;5(3):245-66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7026710 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31981519?tool=bestpractice.com As mortes por cirrose representaram 2.4% do total de mortes globais em 2017, em comparação com 1.9% em 1990.[2]GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar;5(3):245-66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7026710 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31981519?tool=bestpractice.com ​ Doença hepática crônica e cirrose são responsáveis por aproximadamente 2 milhões de mortes anualmente em todo o mundo.[3]Kim D, Bonham CA, Konyn P, et al. Mortality trends in chronic liver disease and cirrhosis in the United States, before and during COVID-19 pandemic. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Dec;19(12):2664-66.e2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8271030 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34256143?tool=bestpractice.com

Na cirrose, o desenvolvimento de fibrose hepática devido a lesão crônica e recorrente dos hepatócitos leva à interrupção da circulação intra-hepática. Isso causa aumento da resistência hepática ao fluxo portal, resultando no desenvolvimento de hipertensão portal e subsequente formação de veias colaterais e desvio de sangue para a circulação sistêmica.[4]Ginès P, Cardenas A., Arroyo V, et al. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004 Apr 15;350(16):1646-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15084697?tool=bestpractice.com

A ascite se forma devido à disfunção renal e às anormalidades na circulação portal e esplâncnica.[4]Ginès P, Cardenas A., Arroyo V, et al. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004 Apr 15;350(16):1646-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15084697?tool=bestpractice.com [5]Iwakiri Y. Pathophysiology of portal hypertension. Clin Liver Dis. 2014 May;18(2):281-91. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3971388 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24679494?tool=bestpractice.com ​​​​ A lesão hepática crônica resulta na liberação de óxido nítrico, promovendo vasodilatação arterial esplâncnica. Essa vasodilatação causa ativação do sistema renina-angiotensina, do sistema nervoso simpático e do hormônio antidiurético (HAD), para atenuar o baixo volume circulatório. A liberação do HAD causa retenção de sódio e água, resultando na formação de ascite.[6]Alukal JJ, John S, Thuluvath PJ. Hyponatremia in cirrhosis: an update. Am J Gastroenterol. 2020 Nov;115(11):1775-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33156095?tool=bestpractice.com A hiponatremia dilucional, decorrente da excreção renal prejudicada de água livre, é um marcador de doença hepática mais avançada.[1]Krige JEJ, Beckingham IJ. Clinical review: ABC of disease of liver, pancreas and biliary system. Portal hypertension-2. Ascites, encephalopathy and other conditions. BMJ. 2001 Feb 17;322(7283):416-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119638 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11179165?tool=bestpractice.com [7]Praharaj DL, Anand AC. Clinical implications, evaluation, and management of hyponatremia in cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2022 Mar-Apr;12(2):575-94. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9077240 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35535075?tool=bestpractice.com ​​

A hipertensão portal facilita a descompensação da cirrose, incluindo o desenvolvimento de ascite.[8]Engelmann C, Clària J, Szabo G, et al. Pathophysiology of decompensated cirrhosis: portal hypertension, circulatory dysfunction, inflammation, metabolism and mitochondrial dysfunction. J Hepatol. 2021 Jul;75(suppl 1):S49-66. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9272511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34039492?tool=bestpractice.com [9]Iwakiri Y, Trebicka J. Portal hypertension in cirrhosis: pathophysiological mechanisms and therapy. JHEP Rep. 2021 Aug;3(4):100316. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8318926 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34337369?tool=bestpractice.com ​ Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose desenvolvem ascite em até 10 anos.[1]Krige JEJ, Beckingham IJ. Clinical review: ABC of disease of liver, pancreas and biliary system. Portal hypertension-2. Ascites, encephalopathy and other conditions. BMJ. 2001 Feb 17;322(7283):416-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119638 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11179165?tool=bestpractice.com [10]Sikuler E, Ackerman Z, Braun M, et al. Guidelines for diagnosis and management of cirrhotic ascites and its complications. The Israeli Association for the Study of the Liver [in Hebrew]. Harefuah. 2012 Dec;151(12):705-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23330265?tool=bestpractice.com Os pacientes com cirrose descompensada têm um prognóstico geral desfavorável.[11]European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-60. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(18)31966-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29653741?tool=bestpractice.com ​​

Outras causas

Outras causas da hipertensão portal que podem estar associadas com ascite incluem insuficiência cardíaca congestiva, pericardite constritiva, doença hepática alcoólica, hepatite fulminante, hepatite subaguda, metástase hepática maciça e síndrome de Budd-Chiari.

As doenças que causam hipoalbuminemia, como a síndrome nefrótica e a enteropatia perdedora de proteína, podem resultar em ascite. As doenças peritoneais, incluindo peritonite infecciosa e malignidades, também podem provocar ascite.