Avaliação de síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica é definida pela presença de proteinúria (>3.5 g/24 horas), hipoalbuminemia (<30 g/L) e edema periférico. Hiperlipidemia e doença trombótica também são observadas com frequência.

Apesar da proteinúria e lipidúria intensas, a urina contém menos células ou cilindros. Isso difere da síndrome nefrítica, a qual geralmente é definida pela presença de lesão renal aguda (disfunção renal), hipertensão e um sedimento urinário ativo (eritrócitos e cilindros eritrocitários).

A síndrome nefrótica não é uma única doença; é um conjunto de diversos sintomas que podem ser causados por várias doenças renais. O desafio é determinar a etiologia subjacente que cause a síndrome nefrótica em qualquer paciente.

Pacientes com síndrome nefrótica apresentam risco de doença renal crônica e doença renal em estágio terminal. A síndrome nefrótica está associada a morbidade e mortalidade significativas; portanto, esses pacientes necessitam de informações e avaliações especializadas.

Fisiopatologia

Cada rim tem cerca de 1 milhão de glomérulos, que são os locais de filtração do sangue. As camadas de glomérulos incluem o endotélio fenestrado do capilar, a membrana basal glomerular e os processos de base dos podócitos. Juntas, essas estruturas importantes são conhecidas como barreira de filtração glomerular, e a conexão entre os processos pedicelares dos podócitos adjacentes é chamada de diafragmas de fenda.

Proteinúria

A proteinúria glomerular desenvolve-se quando os componentes da barreira de filtração são rompidos pela doença. O podócito é o principal alvo dos processos patológicos que resultam no desenvolvimento de proteinúria glomerular de alto grau.

Na glomeruloesclerose segmentar focal (GESF), o podócito é frequentemente o alvo de um fator circulante desconhecido.[1]Müller-Deile J, Sarau G, Kotb AM, et al. Novel diagnostic and therapeutic techniques reveal changed metabolic profiles in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. Sci Rep. 2021 Feb 25;11(1):4577. https://www.nature.com/articles/s41598-021-83883-w http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33633212?tool=bestpractice.com Na nefropatia membranosa idiopática, o podócito é o alvo de uma resposta de anticorpos e, nas causas genéticas da síndrome nefrótica resistente a esteroides (SNRE), a mutação genética afeta o podócito ou a barreira de filtração.[2]Pozdzik A, Brochériou I, David C, et al. Membranous nephropathy and anti-podocytes antibodies: implications for the diagnostic workup and disease management. Biomed Res Int. 2018 Jan;2018:6281054. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2018/6281054 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29511687?tool=bestpractice.com [3]Sadowski CE, Lovric S, Ashraf S, et al. A single-gene cause in 29.5% of cases of steroid-resistant nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2015 Jun;26(6):1279-89. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4446877 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349199?tool=bestpractice.com

Hipoalbuminemia

Os pacientes tornam-se hipoalbuminêmicos em decorrência da perda urinária de albumina. O fígado tenta compensar essa perda de proteína aumentando a síntese de albumina, bem como de outras moléculas, incluindo lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de muito baixa densidade e lipoproteína(a), contribuindo para o desenvolvimento de anormalidades lipídicas, incluindo hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.[4]Wheeler DC. Lipid abnormalities in the nephrotic syndrome: the therapeutic role of statins. J Nephrol. Nov-Dec 2001;14(suppl 4):S70-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11798150?tool=bestpractice.com As anormalidades lipídicas estão relacionadas com a extensão da proteinúria. Essas anormalidades lipídicas aumentam o risco do paciente de doença cardiovascular.

Hipercoagulabilidade e trombose

Hipercoagulabilidade e trombose (trombose venosa profunda, embolia pulmonar, trombose venosa renal) são complicações reconhecidas da síndrome nefrótica, que podem representar risco de vida.[5]Gigante A, Barbano B, Sardo L, et al. Hypercoagulability and nephrotic syndrome. Curr Vasc Pharmacol. 2014 May;12(3):512-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22724465?tool=bestpractice.com Ocorrem como resultado da perda de antitrombina III, proteína C e proteína S na urina; aumento da síntese hepática de fatores pró-coagulantes; e ativação de plaquetas elevada.[6]Barbano B, Gigante A, Amoroso A, et al. Thrombosis in nephrotic syndrome. Semin Thromb Hemost. 2013 Jul;39(5):469-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23625754?tool=bestpractice.com [7]Remuzzi G, Mecca G, Marchesi D, et al. Platelet hyperaggregability and the nephrotic syndrome. Thromb Res. 1979;16(3-4):345-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/516000?tool=bestpractice.com

Edema

Ocorre devido a uma combinação de diminuição da pressão oncótica (também conhecida como pressão coloidosmótica) devido à hipoalbuminemia, bem como retenção renal primária de sódio nos túbulos coletores.[8]Rodriguez-Iturbe B, Herrera-Acosta J, Johnson RJ. Interstitial inflammation, sodium retention, and the pathogenesis of nephrotic edema: a unifying hypothesis. Kidney Int. 2002 Oct;62(4):1379-84. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815486818 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12234309?tool=bestpractice.com [9]Kim SW, Frokiaer J, Nielsen S. Pathogenesis of oedema in nephrotic syndrome: role of epithelial sodium channel. Nephrology (Carlton). 2007 Dec;12(suppl 3):S8-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17995529?tool=bestpractice.com Os pacientes com síndrome nefrótica apresentam aumento do risco de infecção decorrente da perda de imunoglobulinas, de complemento e de outros compostos na urina. A imunoterapia pode exacerbar o risco de infecção.[10]Wong ZY, Teo CY, Fiona Wong YQ, et al. Immunosuppression for adult steroid-dependent or frequently relapsing nephrotic syndrome: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024 Jul 31;19(7):e0307981. https://www.doi.org/10.1371/journal.pone.0307981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39083488?tool=bestpractice.com [11]Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for nephrotic syndrome 2014. Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):342-70. https://www.doi.org/10.1007/s10157-015-1216-x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27099136?tool=bestpractice.com