Avaliação de síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica é definida pela presença de proteinúria (>3.5 g/24 horas), hipoalbuminemia (<30 g/L) e edema periférico. Hiperlipidemia e doença trombótica também são observadas com frequência. Apesar da proteinúria e lipidúria intensas, a urina contém menos células ou cilindros. Diferente da síndrome nefrítica, a qual geralmente é definida pela presença de lesão renal aguda (disfunção renal), hipertensão e um sedimento urinário ativo (eritrócitos e cilindros eritrocitários).

A síndrome nefrótica não é uma única doença; é um conjunto de diversos sintomas que podem ser causados por várias doenças renais. O desafio é determinar a etiologia subjacente que cause a síndrome nefrótica em qualquer paciente.

Pacientes com síndrome nefrótica apresentam risco de doença renal crônica e doença renal em estágio terminal. A síndrome nefrótica está associada a morbidade e mortalidade significativas, portanto, esses pacientes necessitam informações e avaliações especializadas.

Este tópico fornece uma visão geral da avaliação da síndrome nefrótica e das doenças individuais que causam proteinúria intensa.

Etiologia

A síndrome nefrótica pode ocorrer em conexão com uma grande variedade de doenças primárias e secundárias. A provável etiologia difere, dependendo da idade do paciente, etnia e da presença de comorbidades específicas (por exemplo, diabetes, amiloidose ou lúpus eritematoso sistêmico).

A causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças pequenas é a doença de lesão mínima (DLM). A biópsia renal não é realizada se as crianças com DLM forem sensíveis a esteroides (síndrome nefrótica sensível a esteroides). Crianças com síndrome nefrótica resistente a esteroides (SNRE) são submetidas a biópsia renal, sendo a patologia mais provável a glomeruloesclerose segmentar focal (GESF). Em crianças mais velhas/adolescentes, a incidência de DLM começa a diminuir e outras causas de síndrome nefrótica aumentam.

Em adultos, a GESF é uma causa cada vez mais comum de síndrome nefrótica. A incidência de GESF é semelhante ou excede a causa histórica mais comum de síndrome nefrótica inexplicada em adultos, a nefropatia membranosa.[1]Haas M, Meehan SM, Karrison TG, et al. Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings from 1976-1979 and 1995-1997. Am J Kidney Dis. 1997 Nov;30(5):621-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9370176?tool=bestpractice.com [2]Braden GL, Mulhern JG, O'Shea MH, et al. Changing incidence of glomerular diseases in adults. Am J Kidney Dis. 2000 May;35(5):878-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10793022?tool=bestpractice.com  A nefropatia membranosa continua sendo a causa mais comum de síndrome nefrótica em idosos.[3]Kitiyakara C, Kopp JB, Eggers P. Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol. 2003 Mar;23(2):172-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12704577?tool=bestpractice.com [4]Deegens JK, Wetzels JF. Membranous nephropathy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging. 2007;24(9):717-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17727303?tool=bestpractice.com

A nefropatia diabética é a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos com história de diabetes de longa duração.

Pacientes com nefropatia por IgA, glomerulonefrite membranoproliferativa e glomerulonefrite pós-infecciosa podem demonstrar algumas características da síndrome nefrótica (proteinúria de faixa nefrótica com hipoalbuminemia). No entanto, essas causas de doença renal são predominantemente nefríticas e as investigações revelarão hematúria, cilindros eritrocitários e possivelmente disfunção renal.

Doença de lesão mínima (DLM)

A DLM representa aproximadamente 95% dos casos de síndrome nefrótica em crianças antes da adolescência.[5]Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int. 2018 Nov;94(5):861-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29980292?tool=bestpractice.com Em crianças com menos de 10 anos, a DLM representa de 70% a 90% dos casos de síndrome nefrótica. Esse número cai para 50% em crianças mais velhas, e de 10% a 20% em adultos.[5]Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int. 2018 Nov;94(5):861-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29980292?tool=bestpractice.com

A DLM é uma causa principal de síndrome nefrótica idiopática.[6]Filler G, Young E, Geier P, et al. Is there really an increase in non-minimal change nephrotic syndrome in children? Am J Kidney Dis. 2003 Dec;42(6):1107-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14655180?tool=bestpractice.com [7]Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, et al. Minimal change disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):332-45. https://www.doi.org/10.2215/CJN.05000516 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940460?tool=bestpractice.com Na minoria dos casos, pode estar associada a uma causa secundária subjacente, como uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou linfoma de Hodgkin.[8]Audard V, Larousserie F, Grimbert P, et al. Minimal change nephrotic syndrome and classical Hodgkin's lymphoma: report of 21 cases and review of the literature. Kidney Int. 2006 Jun;69(12):2251-60. https://www.doi.org/10.1038/sj.ki.5000341 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16672913?tool=bestpractice.com [9]Farruggia P, Trizzino A, Maringhini S, et al. Hodgkin lymphoma and nephrotic syndrome in childhood. Indian J Pediatr. 2010 Oct;77(10):1147-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20872097?tool=bestpractice.com Em 20% a 30% dos pacientes com DLM, pode haver lesão renal aguda associada.[5]Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int. 2018 Nov;94(5):861-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29980292?tool=bestpractice.com Os fatores de risco para o desenvolvimento de lesão renal aguda incluem sexo masculino, idade >50 anos, síndrome nefrótica grave, hipertensão conhecida e arteriosclerose.[5]Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int. 2018 Nov;94(5):861-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29980292?tool=bestpractice.com

Lesão mínima" refere-se a achados microscópicos ópticos que frequentemente revelam glomérulos normais ou proliferação mesangial leve com imunofluorescência negativa e sem deposição de imunocomplexo. No entanto, a microscopia eletrônica classicamente demonstra obliteração difusa dos processos podais das células epiteliais. Normalmente, a DLM é responsiva a esteroides. Caso seja observada resistência, etiologias alternativas devem ser consideradas, em particular GESF.

Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF)

A GESF pode ser primária (idiopática), secundária ou genética. A diferenciação entre GESF primária e secundária é importante para determinar o tratamento, pois a primária responde à imunossupressão, enquanto as causas secundárias são tratadas com redução da pressão intraglomerular (bloqueio do sistema de renina-angiotensina).

As causas secundárias de GESF podem ser divididas entre aquelas causadas por condições como infecção por HIV, nefropatia de refluxo, obesidade classe III (IMC 40 ou mais), hiperfiltração glomerular crônica de um rim solitário, ou qualquer outra causa de perda extensa dos néfrons (por exemplo, obstrução renal, glomerulonefrite prévia), ou determinados medicamentos (como pamidronato ou heroína).[3]Kitiyakara C, Kopp JB, Eggers P. Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol. 2003 Mar;23(2):172-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12704577?tool=bestpractice.com [4]Deegens JK, Wetzels JF. Membranous nephropathy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging. 2007;24(9):717-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17727303?tool=bestpractice.com [10]De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, et al. Differentiating primary, genetic, and secondary FSGS in adults: a clinicopathologic approach. J Am Soc Nephrol. 2018 Mar;29(3):759-74. https://www.doi.org/10.1681/ASN.2017090958 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29321142?tool=bestpractice.com O HIV está associado com GESF colapsante, caracterizada por colapso e esclerose do tufo glomerular total (não segmentar).

Geralmente, as formas genéticas de GESF se manifestam na infância. Uma mutação recessiva em um de quatro genes (NPHS1, NPHS2, LAMB2, WT1) representa 85% dos casos de SNRE que se manifesta até os 3 meses, e 66% que se manifesta no primeiro ano de vida.[11]Hinkes BG, Mucha B, Vlangos CN, et al. Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). Pediatrics. 2007 Apr;119(4):e907-19. https://www.doi.org/10.1542/peds.2006-2164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17371932?tool=bestpractice.com

Quando a GESF não puder ser classificada por avaliação clinicopatológica, a análise genética pode ser oferecida.[10]De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, et al. Differentiating primary, genetic, and secondary FSGS in adults: a clinicopathologic approach. J Am Soc Nephrol. 2018 Mar;29(3):759-74. https://www.doi.org/10.1681/ASN.2017090958 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29321142?tool=bestpractice.com Isso é particularmente relevante em pacientes adultos jovens. Um estudo de coorte demonstrou que uma causa de gene solitário de SNRE foi encontrada em 29.5% dos pacientes, com manifestação antes dos 25 anos de idade.[12]Sadowski CE, Lovric S, Ashraf S, et al. A single-gene cause in 29.5% of cases of steroid-resistant nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2015 Jun;26(6):1279-89. https://www.doi.org/10.1681/ASN.2014050489 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349199?tool=bestpractice.com

A GESF geralmente apresenta-se com hematúria, hipertensão e função renal reduzida. Pode haver edema. A microscopia óptica mostra as áreas segmentares de colapso mesangial e esclerose que afetam alguns, mas não todos os glomérulos (doença focal). Geralmente, os pacientes são resistentes a corticosteroides e a biópsia renal é necessária para confirmar o diagnóstico.

Nefropatia membranosa

A nefropatia membranosa é a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos mais velhos, mas é rara em crianças.[3]Kitiyakara C, Kopp JB, Eggers P. Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol. 2003 Mar;23(2):172-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12704577?tool=bestpractice.com [4]Deegens JK, Wetzels JF. Membranous nephropathy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging. 2007;24(9):717-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17727303?tool=bestpractice.com A microscopia demonstra o espessamento da membrana basal sem proliferação ou infiltração celular associada. A imunofluorescência revela depósito granular e difuso de imunoglobulina G (IgG) ao longo das paredes capilares, e a microscopia mostra depósitos elétron-densos no espaço subepitelial. O crescimento de uma nova membrana basal entre os depósitos imunes subepiteliais causa a clássica aparência de "espícula e domo".

A maioria dos casos de nefropatia membranosa são primários (70%), e os 30% restantes estão associados a neoplasia maligna, infecções (por exemplo, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária ou tuberculose), doença autoimune (por exemplo, nefropatia membranosa lúpica) ou medicamentos (por exemplo, ouro, penicilamina e AINEs).[4]Deegens JK, Wetzels JF. Membranous nephropathy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging. 2007;24(9):717-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17727303?tool=bestpractice.com [13]Glassock RJ. Secondary membranous glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 1992;7(suppl 1):64-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1337185?tool=bestpractice.com

Na nefropatia membranosa primária, foram identificados anticorpos para receptor de fosfolipase A2 de tipo M (PLA2R) em 70% a 80% dos pacientes.[14]Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G, et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):11-21. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa0810457 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19571279?tool=bestpractice.com [15]Debiec H, Ronco P. PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy. N Engl J Med. 2011 Feb 17;364(7):689-90. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1011678 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21323563?tool=bestpractice.com A medição de título de anticorpos para PLA2R agora faz parte da rotina dos cuidados clínicos, contribuindo para o diagnóstico e o prognóstico e ajudando a orientar as decisões relativas ao tratamento.[16]Ruggenenti P, Debiec H, Ruggiero B, et al. Anti-ohospholipase A2 receptor antibody titer predicts post-rituximab outcome of membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2545-58. https://www.doi.org/10.1681/ASN.2014070640 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25804280?tool=bestpractice.com [17]Kim YG, Choi YW, Kim SY, et al. Anti-phospholipase A2 receptor antibody as prognostic indicator in idiopathic membranous nephropathy. Am J Nephrol. 2015;42(3):250-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26484659?tool=bestpractice.com

Nefropatia diabética

Aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com diabetes do tipo 1 ou 2 desenvolvem evidências de nefropatia diabética.[18]Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care. 2004 Jan;27(suppl 1):S79-83. https://www.doi.org/10.2337/diacare.27.2007.s79 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14693934?tool=bestpractice.com Geralmente, isso é caracterizado por microalbuminúria (≥30 mg/dia). Se não tratada, a microalbuminúria persistente evoluirá para proteinúria franca em uma proporção de pacientes ao longo dos próximos 10 a 15 anos. Esses pacientes estão em risco de evoluir para doença renal em estágio terminal.

Os pacientes com doença renal diabética não proteinúrica, como glomeruloesclerose hipertensiva ou doença tubulointersticial, também apresentam risco de queda na função renal.[19]Hobeika L, Hunt KJ, Neely BA, et al. Comparison of the rate of renal function decline in nonproteinuric patients with and without diabetes. Am J Med Sci. 2015 Dec;350(6):447-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26624901?tool=bestpractice.com [20]Piccoli GB, Grassi G, Cabiddu G, et al. Diabetic kidney disease: a syndrome rather than a single disease. Rev Diabet Stud. 2015 Spring-Summer;12(1-2):87-109. https://www.doi.org/10.1900/RDS.2015.12.87 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26676663?tool=bestpractice.com

Ocorre uma combinação de processos patogênicos, incluindo hiperfiltração glomerular, hiperglicemia e glicação de proteínas da matriz. Raramente, o peso da proteinúria causada por nefropatia diabética pode causar a síndrome nefrótica. A nefropatia diabética é definida por uma expansão mesangial característica, espessamento da membrana basal glomerular e esclerose glomerular, levando ao desenvolvimento de nódulos de Kimmelstiel-Wilson.

Amiloidose

A amiloidose é responsável por cerca de 10% dos casos de síndrome nefrótica. Os principais subtipos de amiloidose incluem:[21]Real de Asúa D, Costa R, Galván JM, et al. Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management. Clin Epidemiol. 2014;6:369-77. https://www.doi.org/10.2147/CLEP.S39981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25378951?tool=bestpractice.com [22]Ando Y, Coelho T, Berk JL, et al. Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013 Feb 20;8:31. https://www.doi.org/10.1186/1750-1172-8-31 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23425518?tool=bestpractice.com

• Amiloidose primária (AL), uma discrasia de cadeias leves na qual as cadeias leves monoclonais formam fibras amiloides; pode afetar vários órgãos e ter distintas apresentações

• Amiloide AA, que está associada à inflamação crônica (por exemplo, artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal) e infecções crônicas; geralmente afeta os rins

• Amiloidose hereditária, geralmente causada por amiloidose de transtirretina (TTR); uma doença multissintomática que, mais comumente, manifesta-se com uma neuropatia, mas pode causar nefropatia, comprometimento gastrointestinal, cardiomiopatia ou deposição ocular.

As investigações devem revelar a presença de paraproteína monoclonal na urina ou no plasma.

Fisiopatologia

Cada rim tem cerca de 1 milhão de glomérulos, que são os locais de filtração do sangue. As camadas de glomérulos incluem o endotélio fenestrado do capilar, a membrana basal glomerular e os processos de base dos podócitos. Juntas, essas estruturas importantes são conhecidas como barreira de filtração glomerular, e a conexão entre os processos pedicelares dos podócitos adjacentes é chamada de diafragmas de fenda.

Proteinúria

A proteinúria glomerular desenvolve-se quando os componentes da barreira de filtração são rompidos pela doença. O podócito é o principal alvo dos processos patológicos que resultam no desenvolvimento de proteinúria glomerular de alto grau.

Na GESF, o podócito é o albo de um fator circulante desconhecido. Na nefropatia membranosa, o podócito é o alvo de uma resposta a anticorpos e, nas causas genéticas de SNRE, a mutação genética afeta o podócito ou a barreira de filtração.

Hipoalbuminemia

Os pacientes tornam-se hipoalbuminêmicos em decorrência da perda urinária de albumina. O fígado tenta compensar essa perda de proteínas aumentando a síntese da albumina, bem como de outras moléculas, incluindo lipoproteína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) e lipoproteína(a), que contribuem para o desenvolvimento de anormalidades lipídicas, incluindo hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.[23]Wheeler DC. Lipid abnormalities in the nephrotic syndrome: the therapeutic role of statins. J Nephrol. Nov-Dec 2001;14(suppl 4):S70-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11798150?tool=bestpractice.com  As anormalidades lipídicas estão relacionadas com a extensão da proteinúria. Essas anormalidades lipídicas aumentam o risco do paciente de doença cardiovascular.

Hipercoagulabilidade e trombose

Hipercoagulabilidade e trombose (trombose venosa profunda, embolia pulmonar, trombose venosa renal) são complicações reconhecidas da síndrome nefrótica, que podem representar risco de vida. Ocorre como resultado da perda de antitrombina III, proteína C e proteína S na urina; aumento da síntese hepática de fatores pró-coagulantes; e ativação de plaquetas elevada.[24]Barbano B, Gigante A, Amoroso A, et al. Thrombosis in nephrotic syndrome. Semin Thromb Hemost. 2013 Jul;39(5):469-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23625754?tool=bestpractice.com [25]Remuzzi G, Mecca G, Marchesi D, et al. Platelet hyperaggregability and the nephrotic syndrome. Thromb Res. 1979;16(3-4):345-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/516000?tool=bestpractice.com

Edema

O edema se deve à combinação da diminuição da pressão oncótica devido à hipoalbuminemia e da retenção renal primária de sódio nos túbulos coletores.[26]Rodriguez-Iturbe B, Herrera-Acosta J, Johnson RJ. Interstitial inflammation, sodium retention, and the pathogenesis of nephrotic edema: a unifying hypothesis. Kidney Int. 2002 Oct;62(4):1379-84. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815486818 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12234309?tool=bestpractice.com [27]Kim SW, Frokiaer J, Nielsen S. Pathogenesis of oedema in nephrotic syndrome: role of epithelial sodium channel. Nephrology (Carlton). 2007 Dec;12(suppl 3):S8-S10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17995529?tool=bestpractice.com Pacientes com síndrome nefrótica apresentam aumento do risco de infecção decorrente da perda de imunoglobulinas, de complemento e de outros compostos na urina. A imunoterapia pode exacerbar o risco de infecção.

Diagnóstico diferencial

A síndrome nefrótica é uma manifestação relativamente rara, mas importante da doença renal. Nos EUA, é relatada uma incidência anual entre as crianças de 2 a 7 casos por 100,000.[28]van Husen M, Kemper MJ. New therapies in steroid-sensitive and steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2011 Jun;26(6):881-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21229269?tool=bestpractice.com [29]Zhang S, Audard V, Fan Q, et al. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Contrib Nephrol. 2011;169:94-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21252513?tool=bestpractice.com [30]Gbadegesin R, Lavin P, Foreman J, et al. Pathogenesis and therapy of focal segmental glomerulosclerosis: an update. Pediatr Nephrol. 2011 Jul;26(7):1001-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21110043?tool=bestpractice.com [31]Elie V, Fakhoury M, Deschênes G, et al. Physiopathology of idiopathic nephrotic syndrome: lessons from glucocorticoids and epigenetic perspectives. Pediatr Nephrol. 2012 Aug;27(8):1249-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710250?tool=bestpractice.com [32]El Bakkali L, Rodrigues Pereira R, Kuik DJ, et al. Nephrotic syndrome in the Netherlands: a population-based cohort study and a review of the literature. Pediatr Nephrol. 2011 Aug;26(8):1241-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119807 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21533870?tool=bestpractice.com A síndrome nefrótica tem uma incidência de aproximadamente 3 novos casos por 100,000 adultos a cada ano.[33]Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008 May 24;336(7654):1185-9. http://www.bmj.com/content/336/7654/1185.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18497417?tool=bestpractice.com A incidência varia entre adultos dependendo da incidência das causas subjacentes da afecção, especialmente o diabetes mellitus.

Na maioria dos casos, a história familiar, história de uso de drogas, história de sintomas, exames e investigações (entre as quais a mais importante é a biópsia renal) levam ao diagnóstico de uma causa subjacente da síndrome nefrótica.

Clinicamente, a classificação da doença renal glomerular em síndromes, como a síndrome nefrótica e a síndrome nefrítica, ajuda a estreitar o diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial é geralmente o mesmo para os pacientes com a síndrome nefrótica e para a proteinúria nefrótica.

Os diagnósticos diferenciais mais comuns da síndrome nefrótica incluem nefropatia de lesão mínima, GESF, nefropatia membranosa, nefropatia diabética, doenças glomerulares primárias (por exemplo, nefropatia por IgA), glomerulopatias fibrilares (sendo a mais comum a amiloidose), nefrite lúpica e mieloma múltiplo (por exemplo, doenças de depósito de cadeia leve).[33]Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008 May 24;336(7654):1185-9. http://www.bmj.com/content/336/7654/1185.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18497417?tool=bestpractice.com A glomerulonefrite membranoproliferativa é uma causa relativamente rara da síndrome nefrótica, embora mais comum como uma causa de hematúria não visível e proteinúria isoladamente.

A síndrome nefrótica é uma apresentação incomum de doenças renais raras, como a doença de Fabry, a nefrite hereditária e a síndrome de unha-patela. Raramente a hipertensão na fase grave pode se apresentar dessa forma.

A síndrome nefrótica pode ser uma causa do edema grave (ou anasarca). Pode ser diferenciada do edema causado por insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou da doença hepática pela presença da proteinúria grave, o que torna o exame de urina obrigatório. Os pacientes com edema da síndrome nefrótica muitas vezes podem se deitar confortavelmente, permitindo-lhes desenvolver um edema facial. Geralmente, os pacientes com ICC ou doença hepática grave não podem se deitar confortavelmente e tendem a não desenvolver o edema facial.