Avaliação da hematúria microscópica

Definição

A hematúria microscópica (HM), também conhecida como micro-hematúria, é a presença de três ou mais eritrócitos por campo microscópico de alta potência em uma amostra de urina de jato médio.[1]Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020 Oct;204(4):778-86. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000001297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32698717?tool=bestpractice.com

Um resultado positivo para sangue na tira reagente (vestígio de sangue ou mais) não confirma a hematúria microscópica, mas deve induzir investigações adicionais com microscopia.[1]Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020 Oct;204(4):778-86. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000001297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32698717?tool=bestpractice.com

Significância

1% a 3% dos pacientes com hematúria microscópica têm câncer do trato urinário.[2]Tan WS, Feber A, Sarpong R, et al. Who should be investigated for haematuria? results of a contemporary prospective observational study of 3556 patients. Eur Urol. 2018 Jul;74(1):10-4. https://www.doi.org/10.1016/j.eururo.2018.03.008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29653885?tool=bestpractice.com [3]Samson P, Waingankar N, Shah P, et al. Predictors of genitourinary malignancy in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Urol Oncol. 2018 Jan;36(1):10.e1-10.e6. https://www.doi.org/10.1016/j.urolonc.2017.09.011 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28988782?tool=bestpractice.com

Muitos casos de hematúria microscópica são idiopáticos; as discrepâncias entre populações de estudo podem ser atribuídas a fatores como idade, sexo, etnia, ocupação e tabagismo.[4]Tomson C, Porter T. Asymptomatic microscopic or dipstick haematuria in adults: which investigations for which patients? A review of the evidence. BJU Int. 2002;90:185-198. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133052?tool=bestpractice.com [5]Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J. 2009:3;77-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2645872 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19293985?tool=bestpractice.com [6]Hiatt RA, Ordonez JD. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1994;3:439-443. [Published correction appears in Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1994;3:523.] http://cebp.aacrjournals.org/cgi/reprint/3/5/439 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7848421?tool=bestpractice.com [7]Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S, et al. A prospective analysis of the diagnostic yield resulting from 4020 patients at a protocol-driven haematuria clinic. BJU Int. 2006;97:301-305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16430634?tool=bestpractice.com [8]Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348:2330-2338. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12788998?tool=bestpractice.com [9]Chou R, Dana T. Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2010;5:153:461-468. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20921545?tool=bestpractice.com [10]Kang M, Lee S, Jeong SJ, et al. Characteristics and significant predictors of detecting underlying diseases in adults with asymptomatic microscopic hematuria: a large case series of a Korean population. Int J Urol. 2015 Apr;22(4):389-93. https://www.doi.org/10.1111/iju.12697 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25581719?tool=bestpractice.com AUA: diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults Opens in new window

A prevalência de hematúria microscópica na população varia de 2.4% a 31.1%; as taxas mais altas são observadas entre homens com mais de 60 anos e homens fumantes ou ex-fumantes.[1]Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020 Oct;204(4):778-86. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000001297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32698717?tool=bestpractice.com [10]Kang M, Lee S, Jeong SJ, et al. Characteristics and significant predictors of detecting underlying diseases in adults with asymptomatic microscopic hematuria: a large case series of a Korean population. Int J Urol. 2015 Apr;22(4):389-93. https://www.doi.org/10.1111/iju.12697 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25581719?tool=bestpractice.com

História

A etapa mais importante no diagnóstico inicial é uma história detalhada, com foco na identificação dos fatores de risco para malignidade e doença renal. A história também pode indicar causas menos graves (por exemplo, exercício recente ou atividade sexual, infecção do trato urinário e menstruação).

Fatores de risco para câncer

O risco de neoplasia maligna do trato urinário aumenta com uma idade >40 anos, sexo masculino, grau de hematúria, persistência da hematúria, história de hematúria visível, tabagismo, exposição prévia a radiação, história familiar de câncer urotelial (antes denominado carcinoma de células transicionais) ou síndrome de Lynch e certas exposições ocupacionais (corantes, benzenos, aminas aromáticas) e medicamentos como quimioterapia com ciclofosfamida ou ifosfamida e ácido aristolóquico em algumas preparações fitoterápicas para perda de peso.[8]Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348:2330-2338. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12788998?tool=bestpractice.com A hematúria microscópica assintomática tem maior probabilidade de estar associada à neoplasia maligna do trato urinário em homens.[11]American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Gynecologic Practice, American Urogynecologic Society. Committee opinion no. 703: asymptomatic microscopic hematuria in women. Jun 2017 [Internet publication]​​. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/06/asymptomatic-microscopic-hematuria-in-women ​​[3]Samson P, Waingankar N, Shah P, et al. Predictors of genitourinary malignancy in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Urol Oncol. 2018 Jan;36(1):10.e1-10.e6. https://www.doi.org/10.1016/j.urolonc.2017.09.011 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28988782?tool=bestpractice.com Obesidade e hipertensão são fatores de risco para carcinoma de células renais.[12]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019 May 1;30(5):706-20. https://www.esmo.org/guidelines/genitourinary-cancers/renal-cell-carcinoma http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com

Se houver suspeita de malignidade, com base em um perfil de risco alto ou intermediário, será necessária a avaliação do trato urinário inteiro, incluindo exames de imagem do trato superior e cistoscopia do trato inferior.[1]Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020 Oct;204(4):778-86. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000001297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32698717?tool=bestpractice.com Por outro lado, a investigação dos pacientes de baixo risco pode ser mais focada na causa suspeitada sem uma avaliação completa do trato urinário. O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que as pessoas com ≥60 anos de idade com HM inexplicável e disúria ou contagem leucocitária elevada em um exame de sangue sejam encaminhadas por uma via para suspeita de câncer, encaminhamento para câncer de bexiga (para diagnóstico ou descarte de câncer dentro de 28 dias após o encaminhamento).[13]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. Oct 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12

Esquema de classificação

Considerar a fonte de sangramento por local anatômico oferece uma abordagem organizada. O trato urinário superior inclui os rins (glomerulares ou não glomerulares) e ureteres, com as estruturas restantes do trato urinário inferior. A aplicação dessas linhas divisórias é útil durante a coleta da história e do exame físico, bem como na solicitação de testes diagnósticos, pois nenhum exame diagnóstico avalia o trato urinário de maneira completa.

Teste diagnóstico

Os exames diagnósticos primeiro devem confirmar a presença de HM. Em seguida, os exames podem distinguir uma fonte glomerular do trato superior de outras causas, permitindo uma investigação mais refinada. No entanto, os testes diagnósticos do trato superior e inferior (exames de imagem e cistoscopia) ainda são necessários em todos os pacientes com fatores de risco para malignidade do trato urinário.

Rastreamento

O câncer identificado com maior frequência em pacientes com HM é o câncer urotelial.[7]Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S, et al. A prospective analysis of the diagnostic yield resulting from 4020 patients at a protocol-driven haematuria clinic. BJU Int. 2006;97:301-305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16430634?tool=bestpractice.com [14]Messing EM, Madeb R, Young T, et al. Long-term outcome of hematuria home screening for bladder cancer in men. Cancer. 2006;107:2173-2179. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.22224/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17029275?tool=bestpractice.com [15]Friedman GD, Carroll PR, Cattolica EV, et al. Can hematuria be a predictor as well as a symptom or sign of bladder cancer? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5:993-996. http://cebp.aacrjournals.org/cgi/reprint/5/12/993 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8959322?tool=bestpractice.com [16]Sugimura K, Ikemoto S, Kawashima H, et al. Microscopic hematuria as a screening marker for urinary tract malignancies. Int J Urol. 2001;8:1-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11168689?tool=bestpractice.com [17]Jones R, Latinovic R, Charlton J, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using general practice research database. BMJ. 2007;334:1040. http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7602/1040 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17493982?tool=bestpractice.com

A US Preventive Services Task Force não recomenda o rastreamento de rotina e estima um valor preditivo positivo de 5% a 8% para HM indicativa de câncer de bexiga.[9]Chou R, Dana T. Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2010;5:153:461-468. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20921545?tool=bestpractice.com [18]Nielsen M, Qaseem A; High Value Care Task Force of the American College of Physicians. Hematuria as a marker of occult urinary tract cancer: advice for high-value care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;164:488-497. http://annals.org/article.aspx?articleid=2484287 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26810935?tool=bestpractice.com