As diretrizes europeias reduzem os critérios para o início da terapia antiviral na infecção crônica por HBV
A European Association for the Study of the Liver (EASL) publicou sua diretriz de prática clínica atualizada sobre o manejo da infecção por vírus da hepatite B (HBV). As recomendações sobre quando iniciar a terapia antiviral foram atualizadas para garantir que os pacientes que possam se beneficiar desse tratamento não fiquem sem ele.[29]
Todos os indivíduos que são positivos para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) com infecção crônica por HBV e fibrose avançada ou cirrose são agora candidatos à terapia antiviral, desde que apresentem DNA do HBV detectável, independentemente do nível sérico de alanina aminotransferase (ALT) ou do nível de viremia.
Indivíduos que não apresentam fibrose avançada ou cirrose ainda são candidatos à terapia antiviral se o nível de DNA do HBV for ≥2000 UI/mL e apresentarem uma das seguintes condições:
Nível de ALT superior ao limite superior do normal (LSN)
Fibrose
Fatores de risco para carcinoma hepatocelular (CHC)
manifestações extra-hepáticas
Imunossupressão
Risco de transmissão do HBV
Indivíduos com nível persistente de DNA do HBV <2000 UI/mL, nível de ALT persistentemente normal e sem sinais de fibrose geralmente não necessitam de terapia antiviral imediata, pois apresentam baixo risco de progressão e transmissão da doença.
Na prática clínica, tem havido uma mudança de paradigma, deixando de basear as decisões de tratamento na fase da infecção crônica e passando a basear as indicações de tratamento no nível de DNA do HBV. A EASL reconhece essa mudança em suas diretrizes atualizadas e apresenta uma abordagem de tratamento mais simplificada e pragmática, que evita categorizar os pacientes de acordo com as fases tradicionais da doença ou o estado do antígeno E do vírus da hepatite B (HBeAg). A diretriz também enfatiza a importância de consultar um especialista ao considerar a interrupção da terapia antiviral.
Essa mudança na prática foi motivada por evidências recentes que mostram que a supressão em longo prazo do nível de DNA do HBV está associada a um risco reduzido de inflamação e fibrose hepáticas, prevenindo assim a progressão da doença e o desenvolvimento de cirrose e CHC, levando a um aumento da sobrevida.
Outras diretrizes internacionais importantes divergem atualmente em suas recomendações sobre quando iniciar a terapia antiviral. Por exemplo, as diretrizes dos EUA ainda recomendam iniciar o tratamento com base na fase da infecção crônica.[2] No entanto, essas diretrizes estão atualmente em processo de atualização. A Organização Mundial da Saúde (OMS) apoia o início da terapia antiviral em todos os indivíduos com nível de DNA do HBV ≥2000 UI/mL e nível de ALT acima do LSN. A OMS também recomenda o tratamento em todos os indivíduos com fibrose significativa, independentemente do nível de DNA do HBV.[75]
Em 2022, aproximadamente 254 milhões de pessoas viviam com infecção crônica por HBV em todo o mundo, com uma estimativa de 1.1 milhão de mortes relacionadas ao HBV, principalmente por cirrose e carcinoma hepatocelular.[75]
Resumo
Definição
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
- presença de fatores de risco
Outros fatores diagnósticos
- assintomático
- icterícia
- hepatomegalia
- ascite
- febre/calafrios
- mal-estar
- erupção cutânea maculopapular ou urticariforme
- dor no quadrante superior direito
- fadiga
- náuseas/vômitos
- artralgia/artrite
- anorexia
- urina escura ou fezes cor de argila
- eritema palmar
- aranhas vasculares
- esplenomegalia
- asterixis (flapping)
Fatores de risco
- exposição perinatal em um bebê nascido de mãe infectada pelo vírus da hepatite B (HBV)
- comportamentos sexuais de alto risco
- uso de drogas injetáveis
- indivíduos nascidos em regiões altamente endêmicas
- história familiar de infecção por vírus da hepatite B (HBV), carcinoma hepatocelular (CHC) e/ou doença hepática crônica
- contactante domiciliar com infecção por vírus da hepatite B (HBV)
- história de encarceramento
- sexo masculino
- vivendo com HIV
- vivendo com hepatite C
- transfusão sanguínea ou de hemoderivados
- profissionais da saúde
- hemodiálise
- transplante de órgão sólido
Investigações diagnósticas
Primeiras investigações a serem solicitadas
- testes da função hepática
- Hemograma completo
- ureia e eletrólitos
- perfil de coagulação
- teste para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) sérico
- anticorpo sérico antiantígeno de superfície da hepatite B (anti-HBs)
- anticorpo sérico anti-antígeno do núcleo da hepatite B (anti-HBc)
- antígeno sérico e da hepatite B (HBeAg)
- anticorpo sérico antiantígeno E do vírus da hepatite B (anti-HBe)
- DNA do vírus da hepatite B (HBV) sérico quantitativo
- testes para coinfecções
Investigações a serem consideradas
- ultrassonografia abdominal
- elastografia transitória controlada por vibração (ETCV)
- biomarcadores séricos de fibrose hepática
- índice da relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas (APRI)
- biópsia hepática
- alfafetoproteína (AFP)
- Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome
- teste de resistência a medicamentos
- genótipo do vírus da hepatite B (HBV)
Algoritmo de tratamento
infecção aguda pelo vírus da hepatite B (HBV)
infecção crônica por HBV e indicação para tratamento: adulto não gestante sem coinfecção, cirrose ou carcinoma hepatocelular
infecção crônica por HBV: adulto não gestante com cirrose
infecção crônica pelo HBV: adulto não gestante com carcinoma hepatocelular
infecção crônica pelo HBV: adulto não gestante com coinfecção por HIV
infecção crônica pelo HBV: adulto não gestante com coinfecção por hepatite C
infecção crônica pelo HBV: adulto não gestante com coinfecção por hepatite D
infecção crônica por HBV: gestante ou lactante
infecção crônica por HBV: crianças
Colaboradores
Autores
Jawad Ahmad, MD, FRCP, FAASLD
Professor of Medicine
Division of Liver Diseases
Mount Sinai Hospital
New York
NY
Declarações
JA declares that he has no competing interests.
Agradecimentos
Dr Jawad Ahmad would like to gratefully acknowledge Dr Sateesh R. Prakash, Dr Siddarth Verma, Dr Smruti R. Mohanty, and Dr Jared Hossack, previous contributors to this topic.
Declarações
SRP, SV, and JH declare that they have no competing interests. SRM serves as a speaker bureau for Bristol-Myers Squibb regarding the use of entecavir for the treatment of chronic hepatitis B.
Revisores
George Y. Wu, MD, PhD
Chief
Hepatology Section
Department of Medicine
University of Connecticut Health Center
Farmington
CT
Declarações
GYW is on the medical advisory boards of Gilead Sciences and Bristol-Myers Squibb.
Lucieni Oliveira Conterno, MD, PhD
Director
Clinical Epidemiology Unit
Marilia Medical School
Sao Paulo
Brazil
Declarações
LOC declares that she has no competing interests.
Mamun-Al-Mahtab, MB BS, MSc, MD
Chairman
Bangladesh Primary Care Research Network
Dhaka
Bangladesh
Declarações
MAM declares that he has no competing interests.
Créditos aos pareceristas
Os tópicos do BMJ Best Practice são constantemente atualizados, seguindo os desenvolvimentos das evidências e das diretrizes. Os pareceristas aqui listados revisaram o conteúdo pelo menos uma vez durante a história do tópico.
Declarações
As afiliações e declarações dos pareceristas referem--se ao momento da revisão.
Referências
Principais artigos
Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018 Apr;67(4):1560-99.Texto completo Resumo
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025 Aug;83(2):502-83.Texto completo Resumo
World Health Organization. Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection. Mar 2024 [internet publication].Texto completo
Artigos de referência
Uma lista completa das fontes referenciadas neste tópico está disponível para os usuários com acesso total ao BMJ Best Practice.
Diagnósticos diferenciais
- Hepatite A
- Hepatite C
- Hepatite D
Mais Diagnósticos diferenciaisGuidelines
- Clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection
- Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection
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