Avaliação da hipotensão

Hipotensão é qualquer pressão arterial (PA) abaixo do normal esperado para um indivíduo em um dado ambiente.

Não há um único ponto de corte numérico universalmente aceito como representando a hipotensão. Por exemplo, embora seja possível considerar hipotensão PA sistólica <90 mmHg para alguém com "PA normal" de 120 mmHg, muitos adultos jovens e saudáveis terão PA em repouso nesse nível ou possivelmente abaixo e não serão considerados hipotensos. Como resultado, é difícil estimar a prevalência.

A história pregressa e os achados clínicos que acompanham o quadro devem ser considerados, tendo em mente que muitas doenças comuns se apresentam atipicamente em idosos, sem os sintomas característicos, como a dor.[1]Gibson SJ, Helme RD. Age-related differences in pain perception and report. Clin Geriatr Med. 2001 Aug;17(3):433-56, v-vi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11459714?tool=bestpractice.com

A hipotensão pode ser o primeiro sinal de uma doença aguda grave (como infarto do miocárdio, sepse ou hemorragia gastrointestinal).[2]Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason N. Unrecognised myocardial infarction: epidemiology, clinical characteristics and the prognostic role of angina pectoris. The Reykjavik Study. Ann Intern Med. 1995 Jan 15;122(2):96-102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7993002?tool=bestpractice.com

Uma vez que as causas agudas foram excluídas, outras causas crônicas ou recorrentes devem então ser investigadas.

Medição da pressão arterial

É essencial usar um manguito de tamanho apropriado para medir a PA.[3]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press. 2018 Dec;27(6):314-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30380928?tool=bestpractice.com Usar um manguito muito pequeno pode causar superestimação da PA e mascarar ainda mais um período de hipotensão, enquanto o uso de um manguito muito grande pode causar leituras falsamente baixas de PA com investigação subsequente injustificada.[3]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press. 2018 Dec;27(6):314-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30380928?tool=bestpractice.com

Se o paciente não estiver hipotenso no momento da avaliação, o registro da PA nas posições sentada e ortostática deve ser efetuado a fim de determinar se a hipotensão ortostática está presente. O paciente deve repousar em posição supina por 5 minutos antes de medir a PA deitado.[4]Frith J. Diagnosing orthostatic hypotension: a narrative review of the evidence. Br Med Bull. 2015 Sep;115(1):123-34. https://www.doi.org/10.1093/bmb/ldv025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25995335?tool=bestpractice.com Uma queda de PA sistólica de 20 mmHg ou uma queda da PA diastólica de 10 mmHg que ocorra em até 3 minutos após a ortostasia é considerada significativa.[5]Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011 Apr;21(2):69-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21431947?tool=bestpractice.com

A maioria dos esfigmomanômetros automáticos superestima a PA em pacientes com fibrilação atrial, porque registram a pressão sistólica mais alta em vez de uma média ao longo de vários ciclos cardíacos. Palpe o pulso do paciente para descartar arritmia antes de usar um esfigmomanômetro automático.[3]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press. 2018 Dec;27(6):314-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30380928?tool=bestpractice.com

Fisiopatologia

A PA é determinada pelo débito cardíaco (o produto da frequência cardíaca e do volume sistólico) e pela resistência vascular sistêmica total. A hipotensão ocorre quando o débito cardíaco e/ou a resistência vascular sistêmica diminuem. A hipotensão é geralmente decorrente de:

• Diminuição do volume circulante efetivo (hipovolemia)

• Débito cardíaco comprometido em virtude da disfunção da bomba cardíaca (cardiogênica)

• Débito cardíaco comprometido em virtude da obstrução do enchimento cardíaco (obstrutiva)

• Vasoconstrição periférica comprometida/alteração distributiva.

Em muitos casos, há mais de um mecanismo presente (por exemplo, um paciente com insuficiência cardíaca crônica que apresenta sangramento gastrointestinal pode ter evidências de hipovolemia e redução de débito cardíaco).

A hipotensão persistente pode causar choque, um estado de oxigenação reduzida de órgãos-alvo devido a um desequilíbrio entre a demanda e a entrega de oxigênio aos tecidos.

Considerações sobre o manejo inicial

É prudente que se faça um acompanhamento com a equipe de enfermagem com relação à conservação da segurança do paciente, enquanto as investigações estão em andamento. Em particular, pacientes hipotensos com sepse podem ter delirium concomitante, o que aumenta o risco de quedas e lesões.[6]Haerlein J, Dassen T, Halfens RJ, et al. Fall risk factors in older people with dementia or cognitive impairment: a systematic review. J Adv Nurs. 2009 May;65(5):922-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19291191?tool=bestpractice.com [7]Corsinovi L, Bo M, Ricauda- Aimonino N, et al. Outcomes in elderly patients admitted to an acute geriatric unit. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Jul-Aug;49(1):142-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18674824?tool=bestpractice.com Muitas vezes, é difícil descartar ou confirmar a presença de choque sem um acompanhamento rigoroso dos sinais vitais, incluindo pressão arterial (PA), frequência cardíaca e débito urinário. Portanto, deve-se considerar o cenário mais adequado necessário para o monitoramento, os cuidados e o manejo clínico do paciente hipotenso.