Avaliação da hipotensão

Hipotensão é qualquer pressão arterial (PA) abaixo do normal esperado para um indivíduo em um dado ambiente.

Não há um único ponto de corte numérico universalmente aceito como representando a hipotensão. Por exemplo, embora seja possível considerar hipotensão PA sistólica <90 mmHg para alguém com "PA normal" de 120 mmHg, muitos adultos jovens e saudáveis terão PA em repouso nesse nível ou possivelmente abaixo e não serão considerados hipotensos. Como resultado, é difícil estimar a prevalência.

A história pregressa e os achados clínicos que acompanham o quadro devem ser considerados, tendo em mente que muitas doenças comuns se apresentam atipicamente em idosos, sem os sintomas característicos, como a dor.[1]Gibson SJ, Helme RD. Age-related differences in pain perception and report. Clin Geriatr Med. 2001 Aug;17(3):433-56, v-vi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11459714?tool=bestpractice.com

A hipotensão pode ser o primeiro sinal de uma doença aguda grave (como infarto do miocárdio, sepse ou hemorragia gastrointestinal).[2]Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason N. Unrecognised myocardial infarction: epidemiology, clinical characteristics and the prognostic role of angina pectoris. The Reykjavik Study. Ann Intern Med. 1995 Jan 15;122(2):96-102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7993002?tool=bestpractice.com

Uma vez que as causas agudas foram excluídas, outras causas crônicas ou recorrentes devem então ser investigadas.

Medição da pressão arterial

É essencial usar um manguito de tamanho apropriado para medir a PA. Usar um manguito muito pequeno pode causar superestimação da PA e mascarar ainda mais um período de hipotensão, enquanto o uso de um manguito muito grande pode causar leituras falsamente baixas de PA com investigação subsequente injustificada.[3]Ishigami J, Charleston J, Miller ER 3rd, et al. Effects of cuff size on the accuracy of blood pressure readings: the cuff(SZ) randomized crossover trial. JAMA Intern Med. 2023 Oct 1;183(10):1061-8. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10407761 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37548984?tool=bestpractice.com ​

Se o paciente não estiver hipotenso no momento da avaliação, o registro da PA nas posições sentada e ortostática deve ser efetuado a fim de determinar se a hipotensão ortostática está presente. O paciente deve repousar em posição supina por 5 minutos antes de medir a PA deitado.[4]Frith J. Diagnosing orthostatic hypotension: a narrative review of the evidence. Br Med Bull. 2015 Sep;115(1):123-34. https://www.doi.org/10.1093/bmb/ldv025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25995335?tool=bestpractice.com Uma queda de PA sistólica de 20 mmHg ou uma queda da PA diastólica de 10 mmHg que ocorra em até 3 minutos após a ortostasia é considerada significativa.[5]McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018. https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010 [6]Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011 Apr;21(2):69-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21431947?tool=bestpractice.com

A maioria dos esfigmomanômetros automáticos superestima a PA em pacientes com fibrilação atrial, porque registram a pressão sistólica mais alta em vez de uma média ao longo de vários ciclos cardíacos. Palpe o pulso do paciente para descartar arritmia antes de usar um esfigmomanômetro automático.[5]McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018. https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010 ​[7]National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. Nov 2023 [internet publication].​ https://www.nice.org.uk/guidance/NG136 ​

Fisiopatologia

A PA é determinada pelo débito cardíaco (o produto da frequência cardíaca e do volume sistólico) e pela resistência vascular sistêmica total. A hipotensão ocorre quando o débito cardíaco e/ou a resistência vascular sistêmica diminuem. A hipotensão é geralmente decorrente de:

• Diminuição do volume circulante efetivo (hipovolemia)

• Débito cardíaco comprometido em virtude da disfunção da bomba cardíaca (cardiogênica)

• Débito cardíaco comprometido em virtude da obstrução do enchimento cardíaco (obstrutiva)

• Vasoconstrição periférica comprometida/alteração distributiva.

Em muitos casos, há mais de um mecanismo presente (por exemplo, um paciente com insuficiência cardíaca crônica que apresenta sangramento gastrointestinal pode ter evidências de hipovolemia e redução de débito cardíaco).

A hipotensão persistente pode causar choque, um estado de oxigenação reduzida de órgãos-alvo devido a um desequilíbrio entre a demanda e a entrega de oxigênio aos tecidos.

Considerações sobre o manejo inicial

É prudente que se faça um acompanhamento com a equipe de enfermagem com relação à conservação da segurança do paciente, enquanto as investigações estão em andamento. Em particular, pacientes hipotensos com sepse podem ter delirium concomitante, o que aumenta o risco de quedas e lesões.[8]Haerlein J, Dassen T, Halfens RJ, et al. Fall risk factors in older people with dementia or cognitive impairment: a systematic review. J Adv Nurs. 2009 May;65(5):922-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19291191?tool=bestpractice.com [9]Corsinovi L, Bo M, Ricauda- Aimonino N, et al. Outcomes in elderly patients admitted to an acute geriatric unit. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Jul-Aug;49(1):142-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18674824?tool=bestpractice.com Muitas vezes, é difícil descartar ou confirmar a presença de choque sem um acompanhamento rigoroso dos sinais vitais, incluindo pressão arterial (PA), frequência cardíaca e débito urinário. Portanto, deve-se considerar o cenário mais adequado necessário para o monitoramento, os cuidados e o manejo clínico do paciente hipotenso.