მწვავე მუცლის ტერმინი მძიმე სიმპტომების სწრაფ განვითარებას გულისხმობს, რომლებიც შეიძლება სიცოცხლისათვის საშიშ ინტრააბდომინალურ პათოლოგიაზე მიანიშნებდეს, რაც გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას მოითხოვს.
კლინიკური სურათი
მუცლის ტკივილი ჩვეულებრივ მისი სტანდარტული მახასიათებელია, თუმცა მწვავე მუცელი ტკივილის გარეშეც შეიძლება განვითარდეს, განსაკუთრებით ხანდაზმულებში, ბავშვებში, სუსტი იმუნიტეტის დროს და ორსულობის ბოლო ტრიმესტრში. მწვავე მუცლის სიმპტომები ხშირია.[1]Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care. 2006 Sep;33(3):659-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17088154?tool=bestpractice.com
[2]Silen W. Cope's early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com
შეფასებები ვარირებს, მაგრამ მუცლის ზედა ნაწილში ტკივილის ერთ-ერთმა გამოკვლევამ აჩვენა დაახლოებით 50 %-იანი პრევალენტობა.[4]Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:3-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565617?tool=bestpractice.com
ხოლო ერთ-ერთი სატელეფონო კვლევით დადგინდა, რომ ადამიანების 45%-ს ბოლო 3 თვის განმავლობაში ერთხელ მაინც ჰქონიათ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის სიმპტომი.[5]Camilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun;3(6):543-52.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15952096?tool=bestpractice.com
მუცლის მწვაე ტკივილი გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში მოხვედრის ხშირი მიზეზია. ტკივილი შესაძლოა:
იყოს მუცლის ნებისმიერ კვადრანტში
იყოს ხანგამოშვებითი, მჭრელი ტიპის ან ყრუ ან მჩხვლეტავი
გადაეცემა ფოკალური ადგილიდან
შესაძლოა თან ახლდეს გულისრევა და ღებინება.
შეფასება უნდა ფოკუსირდეს ჭეშმარიტი მწვავე მუცლის შემთხვევების ამოცნობაზე, რომლებიც გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას მოითხოვს, ისეთი შემთხვევებისგან, რომლებიც მოცემულ ეტაპზე ქირურგიულ ჩარევას მოითხოვს და კონსერვატიული მეთოდებით შეიძლება განიკურნოს.[2]Silen W. Cope's early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991. გაერთიანებული სამეფოდან მიღებული მონაცემების საფუძველზე შეგვიძლია ვივარაუდოთ, რომ გამოცდილი ქირურგის ხელმისაწვდომობა ამცირებს არასაჭირო ჰოსპიტალიზაციების რიცხვს.[6]Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Commissioning guide: emergency general surgery (acute abdominal pain). April 2014 [internet publication].
https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2092186&returnUrl=search%3fq%3d%25e2%2580%258bCommissioning%2bguide%253a%2bemergency%2bgeneral%2bsurgery%25e2%2580%258b&q=%E2%80%8BCommissioning+guide%3a+emergency+general+surgery%E2%80%8B
მწვავე ქირურგიული პათოლოგიის მქონე პაციენტი შეიძლება სწრაფად დამძიმდეს; ამიტომ მძიმე, შეუჩერებელი სიმპტომები პირველი რამდენიმე საათის განმავლობაში სწრაფ გამოკვლევასა და ინტენსიურ მეთვალყურეობას მოითხოვს.
სადიაგნოსტიკო მუშაობა
მწვავე მუცლის დიაგნოზი დგინდება ანამნეზის, გასინჯვის, რადიოგრაფიული და ლაბორატორიული გამოკვლევების შედეგების საფუძველზე. როცა სიმპტომები დაუყოვნებლივ ქირურგიულ ჩარევას არ მოითხოვს და გამოსახულებითი კვლევა დასკვნითი დიაგნოზის დადგენის საშუალებას არ იძლევა, გამოცდილი ექიმის მიერ ჩატარებული მუცლის ღრუს შემდგომი კვლევები შეიძლება ფონური მიზეზის დადგენაში დაგვეხმაროს.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com
გარკვეულ პაციენტებში, ალტერნატიულად, დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის ჩატარებაა შესაძლებელი.[7]Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):16-23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18814014?tool=bestpractice.com
[8]Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, et al. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2008 Oct;6(5):400-3.
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(08)00086-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760983?tool=bestpractice.com
[9]Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. April 2010 [internet publication].
https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/
ლაპაროსკოპია არა მხოლოდ კარგ დიაგნოსტიკურ საშუალებას, არამედ თერაპიული მკურნალობის უპირატეს საშუალებას წარმოადგენს ისეთი მდგომარეობების დროს, როგორიცაა აპენდიციტი, ქოლეცისტიტი, შეხორცებების ლიზისი, ჰერნიოპლასტიკა და მწვავე მუცლის მრავალი გინეკოლოგიური მიზეზი.
დიაგნოსტიკური სიზუსტე შეიძლება გაუმჯობესდეს ალგორითმების ან გადაწყვეტილების ინსტრუმენტების გამოყენებით, თუმცა საჭიროა მათი შემდგომი პროსპექტული გამოკვლევები, რომ მოხდეს მათი კლინიკური გამოყენების სრულად შეფასება. აპენდიციტის ანთებითი რეაქციის (AIR) ქულა და პედიატრიული აპენდიციტის რისკის ახალი გამომთვლელი (pARC) ეხმარება აპენდიციტის განვითარების რისკის სტრატიზაციას, პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუცლის მწვავე ტკივილი.[10]Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, et al. Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):563-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25727811?tool=bestpractice.com
[11]Kharbanda AB, Vazquez-Benitez G, Ballard DW, et al. Development and validation of a novel Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Pediatrics. 2018 Apr;141(4).
https://pediatrics.aappublications.org/content/141/4/e20172699.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29535251?tool=bestpractice.com
ნარკოტიკული ანალგეზია
ნარკოტიკული ანალგეზიის გამოყენება არადიაგნოსტირებულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მწვავე მუცელი, ტრადიციულად გამაწბილებელია.[12]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com
[13]Helfand M, Freeman M. Assessment and management of acute pain in adult medical inpatients: a systematic review. Pain Med. 2009 Oct;10(7):1183-99.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4637.2009.00718.x/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818030?tool=bestpractice.com
ეს იმის გამო, რომ სიმპტომები იქნება შენიღბული, გასინჯვა შეფერხებული, და, შესაბამისად, სწორი დიაგნოზის დასმა არ ხდება. ამასთან, ბოლოდროინდელი მიმოხილვების თანახმად, ნარკოტიკული ანალგეზია არ აფერხებს მართვას და აუმჯობესებს პაციენტების კომფორტს.[12]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com
[
]
In people with acute abdominal pain with an undiagnosed cause, how does the use of opioid analgesia affect the clinical evaluation process?/cca.html?targetUrl=http://cochraneclinicalanswers.com/doi/10.1002/cca.536/fullსწორი პასუხის ჩვენება ასეთ სიტუაციებში სასარგებლოა ფენტანილისა და მისი ანალოგების გამოყენება, მათი სიმძლავრისა და მოკლე ნახევრად დაშლის პერიოდის კარგი კომბინაციის გამო.
სპეციალური ჯგუფები
მუცლის ტკივილი ხანდაზმულებში, იმუნოკომპრომისულებში და ორსულ ქალებში ხშირად ვლინდება ატიპურად. ამ პაციენტთა ფიზიოლოგიურ ცვლილებებთან დაკავშირებით გარკვეული პაციენტების რეაგირების ნაკლებობასთან ერთად, ეს ნიშნავს, რომ მათი დიაგნოზი და მკურნალობა ხშირად დაგვიანებულია, შესაბამისად, გართულებები და სიკვდილობის მაჩვენებლები უფრო მაღალია.[14]Chen EH, Mills AM. Abdominal pain in special populations. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):449-58.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515187?tool=bestpractice.com
ხანდაზმულები
ხანდაზმულ პაციენტებს ჩვეულებრივ უფრო ხანგრძლივი თანაარსებული დაავადებები აქვთ, ვიდრე ახალგაზრდებს, რამაც შესაძლოა გავლენა იქონიოს შემდგომში მათ უნარზე დამახასიათებელი ფიზიოლოგიური რეაქციების მართვაზე (ეს შესაძლოა გამოწვეული იყოს თანამდევ დაავადებაზე ან თანამდევი დაავადებების სამკურნალოდ გამოყენებულ მედიკამენტებზე პირდაპირი ეფექტებით). ხანდაზმული პაციენტები ასევე დაავადების უფრო მძიმე ფორმის რისკის ქვეშ იმყოფებიან, იმუნური ფუნქციის დაქვეითების გამო.[15]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com
ცენტრალური და პერიფერიული ნერვული სისტემა ასევე განიცდის ასაკობრივ ცვლილებებს. ისეთი მდგომარეობები, როგორიცაა დემენცია, ზღუდავს ხანდაზმულ პაციენტებში პრობლემის გადმოცემის უნარს, ხოლო პერიფერიული ნერვული სისტემის ფუნქციის დაქვეითება ცვლის ტკივილისა და ტემპერტურის შეგრძნებას, რაც ართულებს მდგომარეობის დიაგნოსტირებასა და მართვას. პერფორირებული წყლულის მქონე პაციენტების ერთ-ერთი კვლევით აღმოჩნდა, რომ ხანდაზმული პაციენტების 21%-ს აქვს პერიტონიტი შემოსვლისას.[15]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com
ორსულები
ორსულობასთან დაკავშრებული ფიზიკური და ფიზოლოგიური ცვლილებები შესაძლოა იყოს დაიგნოზის და მკურნალობის გამოწვვევა. სწრაფი და საგულდაგულო შეფასება ძალიან მნიშვნელოვანია, რადგან დიაგნოსტირებისა და მკურნალობის დაყოვნებამ შეიძლება სავალალო შედეგი მოგვცეს როგორც დედისთვის, ის ნაყოფისთვის.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
საშვილოსნოს გადიდება, რაც იწვევს მუცლის ღრუს ორგანოების გადაადგილებას და კომპრესიას, ასევე მუცლის კედლების მოდუნება ართულებს ტკივილის ლოკალიზაციას და შეიძლება წაშალოს პერიტონიტის ნიშნები.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
ორსულ ქალებს შესაძლოა ზოგჯერ ქონდეთ მსუბუქი ფიზიოლოგიური ლეიკოციტოზი, შესაბამისად ეს შედეგი არასეპციფიკურია ორსული ქალებისთვის, რომლებსაც აქვთ მწვავე მუცელი. თუ არსებობს ძლიერი ეჭვი ინტრააბდომინალურ პათოლოგიაზე, აუციელებლია შემდგომი კვლევები და შესაძლოა მოიცავდეს დამატებით ლაბორატორიულ ანალიზებს, რადიოლოგიურ კვლევებს ან ზოგიერთ შემთხვევაში სერიულ ფიზიკალურ გასინჯვებს.
ჯანდაცვის მუშაკებსა და პაციენტებში გავრცელებულია მოსაზრება, რომ ორსულებში რადიოგრაფიული გამოკვლევები უნდა შეიზღუდოს. ასევე ცნობილია, რომ მაიონიზებელი გამოსხივება იწვევს უჯრედების სიკვდილს, ჩანასახოვანი უჯრედების მუტაციას და კარცინოგენეზს; თუმცა თანამედროვე რადიოგრაფიული პროცედურები არ იწვევს ისეთი დონის გამოსხივებას, რომელიც ემბრიონს ან ნაყოფს საფრთხეს შეუქმნიდა.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
<5 რადის სიმძლავრის გამოსხივება (მუცლის/მენჯის ღრუს კტ-ს დროს გამოსხივება 3.5 რადს შეადგენს) ნაყოფის დაზიანებას ან სიკვდილს არ იწვევს.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
პაციენტის შესაბმისი დაცვა ამცირებს გამოსხივებასთან ექსპოზიციას. დიაგნოსტიკის მიზნით ჩატარებული ულტრაბგერითი გამოკვლევა ორსულობის დროს ცალსახად უსაფრთხოა, თუმცა ის უნდა ჩატარდეს კონკრეტული კლინიკური პრობლემის შეფასების მიზნით.[17]American College of Radiology. ACR–ACOG–AIUM–SRU practice parameter for the performance of obstetrical ultrasound. 2018 [internet publication].
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Obstetrical.pdf
მნიშვნელოვანია რენტგენოგრაფიის მიღებამდე პაციენტებთან ერთად განვიხილოთ რისკები და სარგებელი. ნებისმიერი რისკი ფრთხილად უნდა იყოს დაბალანსებული ნაყოფისა და დედის გარდაცვალების გაზრდილი რისკის საწინააღმდეგოდ, რომელიც გამოწვეულია დიაგნოსტირებისა და მკურნალობის შეფერხებით. ასეთ პაციენტებში შეიძლება ასევე მნიშვნელოვანი იყოს მაიონიზებელი სხივური გამოკვლევების ალტერნატივები, როგორიცაა ულტრაბგერითი და მრტ კვლევები, ალტერნატიული მიდგომები.