Resumen
La excreción diaria promedio de proteínas por orina en adultos es de 80 mg/día y se considera que la excreción normal es <150 mg/día.
La albúmina representa aproximadamente el 15% de la excreción diaria de proteínas por orina en personas sanas mientras que otras proteínas plasmáticas (p. ej., inmunoglobulinas, beta-2-microglobulina) y la proteína de Tamm-Horsfall constituyen el 85% restante.
La proteinuria varía en cantidad y puede ser transitoria o persistente.[1][2]
La excreción por orina de cantidades anormales de proteína durante ≥3 meses, con o sin disminución en la tasa de filtración glomerular (TFG) constituye diagnóstico de enfermedad renal crónica.[3][4]
La medición de la albúmina en orina es un componente importante en el cribado de la enfermedad renal crónica. La presencia de proteinuria es un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal en fase terminal, accidente cerebrovascular y la muerte en la población general y en los pacientes con enfermedades renales crónicas.[5][6][7][8][9][10][11] La presencia de proteinuria se asocia a una mayor mortalidad en pacientes críticos;[12][13] el grado de proteinuria tras un trasplante renal es predictivo de la supervivencia del injerto y del paciente.[14]
La reducción de la proteinuria mediante tratamiento farmacológico se usa como marcador sustituto en el manejo de la enfermedad renal crónica y de numerosas enfermedades glomerulares agudas y está asociada a una mejoría en los resultados renales.[15][16][17][18][19][20][21]
Definiciones de proteinuria
Se pueden medir, tanto la proteína total en orina, como solo la fracción de albúmina. Las mediciones de albúmina en orina están mejor validadas en relación con la asociación al riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y de los eventos cardiovasculares.
Albuminuria
La albuminuria se clasifica de la siguiente manera:[3]
A1 (albuminuria normal a ligeramente alta)
Tasa de excreción de albúmina: <30 mg/24 horas.
Relación albúmina/creatinina (RAC): <30 mg/g.
A2 (albuminuria moderadamente alta)
Tasa de excreción de albúmina: 30-300 mg/24 horas.
Relación albúmina/creatinina (RAC): 30-300 mg/g.
Asociada a un mayor riesgo de enfermedad renal progresiva y a eventos cardiovasculares.
A3 (albuminuria gravemente alta)
Tasa de excreción de albúmina: >300 mg/24 horas.
Relación albúmina/creatinina (RAC): >300 mg/g.
Grandes cantidades de proteinuria están asociadas a una peor supervivencia renal. Estos pacientes deberán ser derivados a un nefrólogo.
Proteinuria en rango nefrótico
Proteínas totales en orina: ≥3.5 g/día.
La presencia de proteinuria en rango nefrótico con edema, hipoalbuminemia (<3.0 g/dL) e hiperlipidemia se define como síndrome nefrótico.
Proteinuria glomerular
Proteínas totales en orina: 1-20 g/día.
Pasaje de la proteína desde la sangre capilar glomerular (principalmente albúmina) hacia la orina.
Proteinuria tubular
Proteínas totales en orina: <2 g/día.
Pasaje de proteínas de peso molecular bajo (p. ej., proteína ligada al retinol, alfa-2-microglobulina, beta-2-microglobulina) hacia la orina.
Proteinuria de sobrecarga
Proteínas totales en orina: hasta 20 g/día.
Una sobreproducción de pequeñas proteínas (p. ej., mioglobina, cadenas ligeras) conduce a una mayor filtración glomerular y a su aparición en la orina.
El análisis de orina mediante prueba con tira reactiva es una herramienta de cribado semicuantitativa útil de la proteinuria. 1+ corresponde a 30 mg/dL de proteína, 2+ a 100 mg/dL, y 3+ a 300 mg/dL. Una orina muy diluida puede dar un resultado falso negativo. Una orina muy concentrada, la orina alcalina, el pus, las secreciones vaginales o el semen pueden dar resultados falsos positivos.[22] Estandarizar la medición de proteínas con la cantidad de creatinina en orina ayuda a evitar los errores que se presentan con muestras de orina diluida o concentrada.
Las tiras reactivas no deben utilizarse para identificar la proteinuria en niños y jóvenes (porque son menos útiles para descartar la proteinuria, el objetivo principal, que para confirmar la proteinuria).[23]
Epidemiología
La proteinuria es frecuente y su prevalencia aumenta con el avance de la enfermedad renal. Existe evidencia de que un aumento, tanto moderado, como grave, de la albuminuria es más frecuente en personas de raza negra que en personas de raza blanca.[24]
A medida que la TFG disminuye de >90 mL/minuto/1.73 m² a 15-59 mL/minuto/1.73 m^2, la prevalencia de un aumento moderado de albuminuria (RAC <300 mg/g) aumenta de 6.0% a 23.2% y la prevalencia de albuminuria gravemente incrementada (RAC >300 mg/g) aumenta de 0.6% a 8.6%.[25] También se ha demostrado que aumenta la prevalencia de un aumento moderado de albuminuria con un índice de masa corporal (IMC) mayor. Los datos de un programa de cribado de una población en Sheffield, Reino Unido, indicaron que la prevalencia aumentó de 3.1% en aquellas personas con un IMC <25% a 27.2% en aquellas con un IMC >30.[26]
Detección: pruebas semicuantitativas
Las pruebas semicuantitativas con tira reactiva urinarias semicuantitativas pueden informar sobre los cocientes de albúmina/creatinina en el rango de la microalbúmina, así como sobre los cocientes de proteínas totales/creatinina.
Se debe estandarizar la medición de proteínas con la cantidad de creatinina en orina ayuda a evitar errores que se presentan con muestras de orina diluida o concentrada. Si la proteinuria inexplicable es un hallazgo incidental en una tira de reactivos, se debe determinar la TFGe y la ACR para comprobar si hay presencia de ERC.[23]
La medición de proteínas totales también permite detectar la proteinuria tubular y de sobrecarga. La sensibilidad informada de las tiras reactivas semicuantitativas varía de 80% a 97% con una especificidad de 33% a 80%.[27]
Detección: pruebas cuantitativas
La prueba cuantitativa de albúmina en la que se usa la concentración de albúmina en orina o la relación albúmina/creatinina es sensible y específica para detectar albuminuria.[28][29]
La medición de la concentración de albúmina en la orina sin medir la concentración de creatinina es más barata y ha demostrado una sensibilidad y una especificidad similar al ratio albúmina/creatinina para los fines del cribado en los diabéticos.[29]
Tradicionalmente, se han usado recolecciones de orina de 24 horas, aunque estas recolecciones son propensas a ser excesivas o insuficientes. Además, la recolección de orina de 24 horas resulta engorrosa para los pacientes. Informar las proteínas totales en orina de 24 horas estandarizadas con la creatinina en orina de 24 horas (g de proteína/g de creatinina) ayuda a ajustar las variaciones en la duración de la recolección.
En las mujeres, una recolección adecuada generalmente presenta de 15 a 20 mg de creatinina por kg de peso corporal y en los hombres, de 20 a 25 mg/kg.
O bien, los gramos esperados de creatinina excretada se pueden estimar restando 140 menos la edad multiplicado por el peso/5000 [(140 - edad) x peso/5000], donde el peso es en kilogramos. Este resultado se multiplica por 0.85 en mujeres.[30]
Con más frecuencia, se usa un cociente de proteínas/creatinina en orina o la relación albúmina/creatinina en una muestra puntual de orina para aproximarse a la excreción de proteinuria de proteínas en orina de 24 horas y a la excreción de albúmina en orina de 24 horas, respectivamente.[31]
La relación albúmina/creatinina es más sensible que la relación proteína/creatinina a la hora de detectar niveles bajos de proteinuria.[23]
La primera muestra de la mañana calcula más estrechamente la excreción de proteínas de 24 horas aunque se acepta una muestra aleatoria si no se cuenta con la primera micción de la mañana.[3][30][32]
Debido a la variación diurna, es mejor recoger muestras puntuales de orina a la misma hora cada día si se usan para realizar un seguimiento a largo plazo en los pacientes. Además, la correlación de la muestra puntual de orina con una excreción de proteínas en 24 horas es menos robusto con la proteinuria en rango nefrótico La relación puntual puede ser menos precisa en mujeres embarazadas con >300 mg de proteinuria.[33][34]
Las personas con superficie corporal de 1.73 m^2 excretan aproximadamente 1 g de creatinina. De esta manera, un cociente proteína/creatinina de 1 g de proteína/g de creatinina en una persona de con estatura promedio alcanza 1 g de proteinuria en 24 horas. Es importante reconocer que un cociente de 2.5 g de proteína/g de creatinina en una persona musculosa que excreta 2 g de creatinina en 24 horas puede en realidad representar una proteinuria en rango nefrótico de 5 g/día. Del mismo modo, una mujer débil y de edad avanzada puede excretar <1 g de creatinina por día y en este contexto el cociente puntual sobrestimaría la proteinuria.
Efecto de la albuminuria en el pronóstico de la enfermedad renal crónica
La albuminuria es un factor de riesgo independiente en el avance de la enfermedad renal crónica.[35] Un aumento grave de los niveles de albuminuria en el contexto de una tasa de filtración glomerular (TFG) normal puede revelar un mayor riesgo de enfermedad renal crónica progresiva que una TFG levemente reducida con albuminuria normal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pronóstico de ERC según las categorías de TFG y de albuminuria: ERC, enfermedad renal crónica; TFG, tasa de filtración glomerular; directrices KDIGO, Kidney Disease Improving Global OutcomesReimpreso con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Kidney International Supplements (vol 3, edición 1, enero de 2013), copyright 2013 [Citation ends].
En pacientes con ERC avanzada, la proteinuria es el factor pronóstico de tiempo más importante hasta la nefropatía terminal.[36][37] Además, los cambios en la ACR se correlacionan con el riesgo de desarrollar una nefropatía terminal.[38][39]
Diferenciales
Común
- Fiebre
- Esfuerzo físico intenso
- Infección urinaria
- Hemorragia urológica
- Proteinuria ortostática
- Enfermedad con cambios mínimos
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
- Nefropatía membranosa
- Glomerulonefritis membranoproliferativa
- Nefropatía por IgA
- Lupus eritematoso sistémico
- Glomerulonefritis post-infecciosa
- Lesión tubular aguda
- Nefritis intersticial
- Obstrucción de las vías urinarias
- Síndrome metabólico
- Nefropatía diabética
- Hipertensión
- Vasculitis de vasos medianos y pequeños
- Rabdomiólisis (mioglobinuria)
Infrecuente
- Embarazo
- Amiloidosis
- Enfermedades por depósito de cadena ligera y pesada
- Glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide
- Enfermedad anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) (síndrome de Goodpasture)
- Síndrome de Fanconi
- Enfermedad renal quística
- Hipercalciuria
- Enfermedad de Dent
- Nefropatía por ácido aristolóquico
- Nefropatía de cilindros de cadena ligera
- Enfermedad de Fabry
- Síndrome hemolítico urémico (SHU)
- Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
- Crisis renal esclerodérmica
- Intoxicación por metales pesados
- Glomeruloesclerosis nodular idiopática
- Glomerulonefritis proliferativa con depósitos de IgG monoclonales
- Polimiositis
- Trombosis venosa renal
Colaboradores
Autores
Sana Waheed, MD
Staff Nephrologist
Piedmont Nephrology and Internal Medicine
Atlanta
GA
Divulgaciones
SW declares that she has no competing interests.
Agradecimientos
Dr Sana Waheed would like to gratefully acknowledge Dr Derek M. Fine and Dr C. John Sperati, previous contributors to this topic.
Divulgaciones
DMF is an author of a reference cited in this topic. CJS declares that he has no competing interests.
Revisores por pares
Mark Perazella, MD
Associate Professor
Yale University School of Medicine
New Haven
CT
Divulgaciones
MP declares that he has no competing interests.
Arif Showkat, MD, FASN
Assistant Professor
Division of Nephrology
University of Tennessee
Memphis
TN
Divulgaciones
AS declares that he has no competing interests.
Guy Neild, MD, FRCP, FRCPath
Professor of Nephrology
Institute of Urology and Nephrology
University College London
London
UK
Divulgaciones
GN declares that he has no competing interests.
Frederick Tam, MBBS
Senior Lecturer in Renal Medicine
Division of Medicine
Imperial College London
UK
Divulgaciones
FT has received travelling grants from Amgen, MSD, Novartis, and Roche to attend International Nephrology conferences. He has also received research grants from Wellcome Trust, Medical Research Council UK, Baxter Biosciences, and Roche Palo Alto. He has also provided consultancy to research work with GE Healthcare and Baxter Biosciences.
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