Resumen
El término 'abdomen agudo' se refiere al inicio rápido de síntomas graves que pueden indicar una patología intrabdominal potencialmente mortal, que requiere intervención quirúrgica de urgencia.
Características clínicas
El dolor abdominal es generalmente un signo, aunque se puede presentar un abdomen agudo sin dolor, especialmente en personas de edad avanzada, en niños, en inmunocomprometidos y en el último trimestre del embarazo. Los síntomas abdominales agudos son frecuentes.[1][2][3] Las estimaciones varían, pero un estudio sobre el dolor abdominal superior identificó una prevalencia de alrededor del 50%,[4] mientras que una encuesta telefónica de gran volumen encontró que el 45% de las personas habían experimentado al menos un síntoma del tracto gastrointestinal superior en los últimos 3 meses.[5]
El dolor abdominal agudo es una presentación frecuente en el servicio de urgencias. El dolor puede:
Estar ubicado en cualquier cuadrante del abdomen
Ser intermitente, agudo, sordo, intenso o punzante
Irradiar desde un sitio focal
Estar acompañado de náuseas y vómitos
La evaluación inmediata debe centrarse en distinguir los pacientes con abdomen agudo verdadero que requieren intervención quirúrgica de urgencia, de aquellos casos que pueden tratarse inicialmente de manera conservadora.[2] Datos del Reino Unido sugieren que el acceso del paciente a un cirujano experimentado reduce el número de ingresos hospitalarios innecesarios.[6]
Un paciente con una patología quirúrgica aguda se puede deteriorar rápidamente; por consiguiente, en los pacientes con síntomas graves, que no remiten en las primeras horas están justificadas las pruebas diagnósticas exhaustivas y una monitorización estrecha.
Análisis diagnóstico
El diagnóstico de un abdomen agudo se realiza mediante la combinación de la anamnesis, exploración física, radiografías y resultados de laboratorio. Cuando los síntomas no requieren una cirugía inmediata y, en los estudios por imágenes, no se ha establecido un diagnóstico definitivo, es posible que un médico experimentado deba realizar más exploraciones abdominales para poder determinar la causa subyacente.[3] O bien puede considerarse una laparoscopia diagnóstica en pacientes seleccionados.[7][8][9] La laparoscopia no solo es una herramienta útil para el diagnóstico, sino que también se utiliza cada vez más como una medida terapéutica para apendicitis, colecistitis, lisis de adherencias, reparación de la hernia y muchas causas ginecológicas de abdomen agudo.
La precisión diagnóstica puede mejorarse mediante el uso de algoritmos o instrumentos de decisión, aunque se necesitan más estudios prospectivos para evaluar plenamente su uso clínico. Se ha demostrado que la escala Appendicitis Inflammatory Response (AIR) y la novedosa Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC) ayudan a estratificar el riesgo de apendicitis en pacientes que se presentan con dolor abdominal agudo.[10][11]
Analgesia narcótica
Tradicionalmente se ha desaconsejado el uso de analgésicos narcóticos en pacientes con abdomen agudo no diagnosticados .[12][13] Esto se debe a la preocupación de que los síntomas se enmascararían, el examen se vería obstaculizado y, por lo tanto, se perdería el diagnóstico correcto. Sin embargo, las revisiones recientes sugieren que la analgesia narcótica no dificulta el tratamiento y aumenta la comodidad del paciente.[12]
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El fentanilo o uno de sus análogos puede ser un agente útil en este caso debido a la combinación de potencia y corta semivida.
Grupos especiales
El dolor abdominal en las personas de edad avanzada, las personas inmunocomprometidas y las mujeres embarazadas a menudo se presenta de forma atípica. Sumado a una falta de comprensión de los cambios fisiológicos en las respuestas de estos pacientes a ciertas enfermedades, esto significa que su diagnóstico y tratamiento a menudo se retrasa, y las tasas de complicaciones y mortalidad son, por consiguiente, más altas.[14]
Personas de edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada generalmente también presentan más comorbilidades de larga duración que los adultos más jóvenes, las cuales, además, pueden afectar su capacidad de desarrollar respuestas fisiológicas características (esto puede deberse a los efectos directos de una enfermedad comórbida o a medicamentos utilizados para tratar las comorbilidades). Los pacientes de edad avanzada también presentan un riesgo mayor de desarrollar una enfermedad más grave debido a una disminución en la función inmunitaria.[15]
Los sistemas nervioso central y periférico también se ven afectados por el envejecimiento. Afecciones como la demencia pueden restringir la capacidad de los pacientes de edad avanzada de comunicar problemas y una disminución en la función del sistema nervioso periférico puede alterar la percepción del dolor y la temperatura, dificultando aún más el diagnóstico y el manejo. En un estudio de pacientes con úlceras perforadas se encontró que solo el 21% de los pacientes de edad avanzada presentó peritonitis.[15]
Mujeres embarazadas.
Los cambios físicos y fisiológicos asociados con el embarazo pueden presentar un desafío para el diagnóstico y el tratamiento. Es esencial realizar una evaluación inmediata y exhaustiva, dado que un retraso en el diagnóstico y el tratamiento pueden conducir a desenlaces desfavorables para la madre y el feto.[16]
El agrandamiento del útero, que desplaza y comprime los órganos intrabdominales, y la laxitud de la pared abdominal, hacen que resulte difícil localizar el dolor y pueden atenuar los signos peritoneales.[16] Las mujeres embarazadas a veces pueden presentar una leucocitosis fisiológica leve, por lo que este hallazgo es inespecífico en las mujeres embarazadas que se presentan con un abdomen agudo. Si existe un índice elevado de sospecha de patología intrabdominal, se justifica la realización de más estudios, que pueden incluir pruebas de laboratorio adicionales, pruebas radiográficas o, en algunos casos, exploraciones físicas seriadas.
Existe una preocupación entre los profesionales de salud y los pacientes en torno a la cuestión de la obtención de radiografías en pacientes embarazadas. Aunque se sabe que la exposición a las radiaciones ionizantes puede conducir a la muerte celular, la mutación de las células germinales y la carcinogénesis, no existe ningún procedimiento radiográfico moderno común que dé lugar a una exposición a las radiaciones a un nivel que amenace el bienestar del embrión o del feto.[16] La exposición a la radiación de <5 rads (una tomografía computarizada [TC] de abdomen/pelvis implica una exposición de 3.5 rads) no se ha relacionado con defectos fetales o con la pérdida del feto.[16] La protección cuidadosa de la paciente también puede reducir al mínimo la exposición. Más importante aún, el uso del ultrasonido para el diagnóstico es claramente seguro en el embarazo, a pesar de que se debería utilizar para evaluar un problema clínico definido y proporcionar una respuesta sobre este.[17]
Es importante discutir los riesgos y beneficios con los pacientes antes de obtener radiografías. Todo riesgo debe sopesarse cuidadosamente con el aumento del riesgo de muerte fetal y materna resultante de un retraso en el diagnóstico y el tratamiento. Alternativas a los estudios por imágenes de radiación ionizante, tales como el ultrasonido y la resonancia magnética (IRM), también cumplen funciones importantes en estos pacientes.
Diferenciales
Común
- Adherencias
- Hernia encarcelada/estrangulada
- Colecistitis
- Úlcera gástrica
- Apendicitis
- Embarazo ectópico
- Enfermedad inflamatoria pélvica
- Pancreatitis aguda
- Diverticulitis aguda
- Colitis ulcerosa
- Enfermedad de Crohn
- Colelitiasis
- Neoplasia maligna gastrointestinal
- Absceso hepático
- Síndrome de Fitz-Hugh Curtis
- Desgarro de Mallory-Weiss
- Hematoma en la pared abdominal
- Fiebre mediterránea hereditaria
- Tifilitis (enterocolitis neutropénica)
- Abstinencia de narcóticos
- Hepatitis
- Gastroenteritis
- Colitis infecciosa
- Crisis de anemia de célula falciforme
- Endometriosis
- Torsión testicular
- Cálculos renales
- Pielonefritis
Infrecuente
- Vólvulo
- Invaginación
- Úlcera duodenal
- Rotura de quiste ovárico
- Torsión ovárica
- Disección aórtica abdominal
- Rotura de aneurisma aórtico
- Isquemia mesentérica aguda (IMA) e infarto
- Diverticulitis de Meckel
- Absceso del psoas
- Perforación esofágica (síndrome de Boerhaave)
- Colitis por isquemia
- Rotura de aneurisma de la arteria esplénica
- Síndrome de Budd-Chiari
- Infarto esplénico
- Uremia
- Cetoacidosis diabética
- Crisis addisoniana
- Hipercalcemia
- Porfiria aguda intermitente (PAI)
- Enteritis por radiación
- Intoxicación por metales pesados
- Picadura de araña
Colaboradores
Autores
Professor, Ellen Gregg Shook Culverhouse Chair in Gynecologic Oncology
Division of Gynecologic Oncology
The University of Alabama
Birmingham
AL
Divulgaciones
CAL has served on advisory boards for Celsion and Mateon Therapeutics.
Gynecologic Oncologist
Community Health Network Gynecological Cancer Care
Indianapolis
IN
Divulgaciones
WJL has participated in a speakers' bureau for Astra Zeneca to discuss Lynparza for ovarian cancer.
Dr Charles A. Leath III and Dr William J. Lowery would like to gratefully acknowledge Dr Aaron W. Campbell and Dr Jin H. Ra, previous contributors to this topic.
Divulgaciones
AWC and JHR declare that they have no competing interests.
Revisores por pares
Staff
Gynecologic Oncologist
Northwest Cancer Specialists
Rose Quarter Cancer Center
Portland
OR
Divulgaciones
WW declares that he has no competing interests.
Professor and Vice Chair
UCSF Department of Surgery
Chief of Surgery
San Francisco General Hospital
San Francisco
CA
Divulgaciones
None declared.
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