Evaluación de abdomen agudo

El término abdomen agudo se refiere a la rápida aparición de síntomas graves de patología abdominal. El abdomen agudo puede indicar una afección potencialmente mortal que requiere intervención quirúrgica urgente. El dolor abdominal agudo es un motivo frecuente de asistencia a los servicios de urgencias.[1]Hooker EA, Mallow PJ, Oglesby MM. Characteristics and trends of emergency department visits in the United States (2010-2014). J Emerg Med. 2019 Mar;56(3):344-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30704822?tool=bestpractice.com

Características clínicas

La evaluación inmediata debe centrarse en distinguir los pacientes con abdomen agudo verdadero que requieren intervención quirúrgica de urgencia, de aquellos casos que pueden tratarse inicialmente de manera conservadora.[2]Silen W. Cope's early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2010. Datos del Reino Unido sugieren que el acceso del paciente a un cirujano experimentado reduce el número de ingresos hospitalarios innecesarios.[3]Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Commissioning guide: emergency general surgery (acute abdominal pain). Apr 2014 [internet publication]. https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2092186&returnUrl=search%3fq%3d%25e2%2580%258bCommissioning%2bguide%253a%2bemergency%2bgeneral%2bsurgery%25e2%2580%258b&q=%E2%80%8BCommissioning+guide%3a+emergency+general+surgery%E2%80%8B

Un paciente con patología quirúrgica aguda se puede deteriorar rápidamente; los pacientes con síntomas graves e incesantes justifican una investigación exhaustiva y una monitorización estrecha.

El dolor puede:

• estar ubicado en cualquier cuadrante del abdomen

• ser intermitente, agudo, sordo, intenso o punzante

• irradiar desde un sitio focal

• estar acompañado de náuseas y vómitos

El abdomen agudo puede darse sin dolor en personas de edad avanzada, niños, personas inmunocomprometidas, y en el último trimestre del embarazo.

Análisis diagnóstico

El diagnóstico de un abdomen agudo se realiza mediante la combinación de la anamnesis, exploración física, estudios por imágenes y resultados de laboratorio.

La laparoscopia diagnóstica puede considerarse en pacientes seleccionados.[4]Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):16-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18814014?tool=bestpractice.com [5]Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, et al. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2008 Oct;6(5):400-3. http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(08)00086-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760983?tool=bestpractice.com [6]Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. Apr 2010 [internet publication]. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy

Analgesia

Un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados que incluyó a pacientes adultos con dolor abdominal agudo encontró que la analgesia opiácea no aumenta el riesgo de error en el diagnóstico o error en la decisión del tratamiento, y mejora la comodidad del paciente.[7]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com [ ] In people with acute abdominal pain with an undiagnosed cause, how does the use of opioid analgesia affect the clinical evaluation process?/cca.html?targetUrl=http://cochraneclinicalanswers.com/doi/10.1002/cca.536/fullMostrarme la respuesta

Grupos especiales

El dolor abdominal en las personas de edad avanzada, las personas inmunocomprometidas y las mujeres embarazadas a menudo se presenta de forma atípica, lo que puede conducir a un retraso en el diagnóstico de patología abdominal potencialmente mortal.[8]Chen EH, Mills AM. Abdominal pain in special populations. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):449-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515187?tool=bestpractice.com

Personas de edad avanzada

• Las afecciones comórbidas o los medicamentos utilizados para tratarlas pueden afectar a la capacidad de un paciente de edad avanzada para preparar una respuesta fisiológica característica.

• Los pacientes mayores presentan un riesgo más alto de desarrollar una enfermedad más grave debido a una disminución en la función inmune.[9]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

• Los sistemas nervioso central y periférico también se ven afectados por el envejecimiento. Afecciones como la demencia pueden restringir la capacidad de los pacientes de edad avanzada de comunicar problemas y una disminución en la función del sistema nervioso periférico puede alterar la percepción del dolor y la temperatura, dificultando aún más el diagnóstico y el manejo.

• En un estudio de pacientes con úlceras perforadas se encontró que solo el 21% de los pacientes de edad avanzada presentó peritonitis.[9]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

Mujeres embarazadas.

• Los cambios físicos y fisiológicos asociados con el embarazo pueden presentar un desafío para el diagnóstico y el tratamiento.

• El agrandamiento del útero, que desplaza y comprime los órganos intrabdominales, y la laxitud de la pared abdominal, hacen que resulte difícil localizar el dolor y pueden atenuar los signos peritoneales.[10]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com

• Las mujeres embarazadas a veces pueden presentar una leucocitosis fisiológica leve, por lo que este hallazgo no es específico en las mujeres embarazadas que presentan un abdomen agudo.

• Si existe un índice elevado de sospecha de patología intrabdominal, se justifica la realización de más estudios, que pueden incluir pruebas de laboratorio adicionales, pruebas radiográficas o, en algunos casos, exploraciones físicas seriadas.

Pacientes inmunocomprometidos

• Los pacientes inmunocomprometidos desarrollan una respuesta inflamatoria alterada y pueden mostrar síntomas atípicos y signos de patología abdominal aguda. El dolor abdominal suele ser inespecífico y la exploración física no suele ser concluyente.[11]McKean J, Ronan-Bentle S. Abdominal pain in the immunocompromised patient-human immunodeficiency virus, transplant, cancer. Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):377-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27133250?tool=bestpractice.com

• Los pacientes inmunocomprometidos son susceptibles a infecciones oportunistas, p. ej., colitis por citomegalovirus en pacientes con SIDA.

• Puede producirse un abdomen agudo como resultado de una terapia inmunosupresora. La tiflitis (enterocolitis neutropénica) es una complicación de la quimioterapia que generalmente se presenta con fiebre, neutropenia y dolor en la fosa ilíaca derecha de 10 a 14 días después del inicio de la quimioterapia.[12]Spencer SP, Power N. The acute abdomen in the immune compromised host. Cancer Imaging. 2008 Apr 22;8:93-101. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2365454 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18442955?tool=bestpractice.com

• En los pacientes inmunocomprometidos se requiere un umbral inferior para el ingreso hospitalario y estudios por imágenes transversales.[11]McKean J, Ronan-Bentle S. Abdominal pain in the immunocompromised patient-human immunodeficiency virus, transplant, cancer. Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):377-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27133250?tool=bestpractice.com