Evaluación de hipotensión

La hipotensión es cualquier presión arterial (PA) que está por debajo de lo normal esperado para un individuo en un entorno determinado.

No existe un límite numérico aceptado universalmente que determine la hipotensión. Por ejemplo, mientras que la PA sistólica <90 mmHg puede considerarse hipotensa para alguien con una "PA normal" de 120 mmHg, muchos adultos jóvenes sanos tendrán una PA en reposo igual o potencialmente inferior a este nivel y no se considerarán hipotensos. Como resultado, es difícil calcular la prevalencia.

Se deben considerar los antecedentes y los hallazgos clínicos y tener en cuenta que muchas enfermedades frecuentes se presentan de forma atípica en adultos de edad avanzada, sin síntomas característicos como dolor.[1]Gibson SJ, Helme RD. Age-related differences in pain perception and report. Clin Geriatr Med. 2001 Aug;17(3):433-56, v-vi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11459714?tool=bestpractice.com

La hipotensión puede ser el primer signo de una enfermedad aguda grave (como el infarto de miocardio, la septicemia o la hemorragia gastrointestinal).[2]Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason N. Unrecognised myocardial infarction: epidemiology, clinical characteristics and the prognostic role of angina pectoris. The Reykjavik Study. Ann Intern Med. 1995 Jan 15;122(2):96-102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7993002?tool=bestpractice.com

Luego de haber descartado las causas agudas, se deben investigar otras causas crónicas o recurrentes.

Medición de la presión arterial

Es esencial usar un tamaño de manguito adecuado para las mediciones de la presión arterial. Si se utiliza un manguito demasiado pequeño, se puede sobreestimar la presión arterial y ocultar durante más tiempo el período de hipotensión, mientras que si se utiliza un manguito demasiado grande, se pueden obtener lecturas de presión arterial más bajas a las reales y realizar una prueba diagnóstica no justificada.[3]Ishigami J, Charleston J, Miller ER 3rd, et al. Effects of cuff size on the accuracy of blood pressure readings: the cuff(SZ) randomized crossover trial. JAMA Intern Med. 2023 Oct 1;183(10):1061-8. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10407761 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37548984?tool=bestpractice.com ​

Si el paciente no es hipotenso al momento de realizar la evaluación, se debe medir la presión arterial supina y de pie para determinar si existe presencia de hipotensión ortostática. El paciente debe descansar en posición de decúbito supino durante 5 minutos antes de la medición de la presión arterial.[4]Frith J. Diagnosing orthostatic hypotension: a narrative review of the evidence. Br Med Bull. 2015 Sep;115(1):123-34. https://www.doi.org/10.1093/bmb/ldv025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25995335?tool=bestpractice.com Se considera significativo un descenso de la presistólica de 20 mmHg o un descenso de la presión arterial diastólica de 10 mmHg que se produzca en los 3 minutos siguientes a la ortostasis.[5]McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018. https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010 [6]Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011 Apr;21(2):69-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21431947?tool=bestpractice.com

La mayoría de los esfigmomanómetros automáticos sobrestiman la presión arterial en pacientes con fibrilación auricular, porque registran la presión sistólica más alta en lugar de un promedio de varios ciclos cardíacos. Se debe palpar el pulso del paciente para descartar la arritmia antes de usar un esfigmomanómetro automático.[5]McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018. https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010 ​[7]National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. Nov 2023 [internet publication].​ https://www.nice.org.uk/guidance/NG136 ​

Fisiopatología

La presión arterial está determinada por el gasto cardíaco (el producto de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico) y la resistencia vascular sistémica total. La hipotensión se produce cuando el gasto cardíaco disminuye y/o la resistencia vascular sistémica disminuye. La hipotensión suele darse a causa de lo siguiente:

• Disminución del volumen circulatorio eficaz (hipovolemia).

• Alteración del gasto cardíaco debido a una disfunción del bombeo cardíaco (cardiógena).

• Alteración del gasto cardíaco debido a una obstrucción del llenado cardíaco (obstructiva).

• Alteración de la vasoconstricción periférica/cambio distributivo.

En muchos casos, se encuentran presentes más de un mecanismo (p. ej., un paciente con insuficiencia cardíaca crónica que se presenta con un sangrado digestivo puede tener signos de hipovolemia y disminución del gasto cardíaco).

La hipotensión persistente puede provocar un shock, un estado de reducción de la oxigenación de los órganos finales debido a un desequilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno de los tejidos.

Consideraciones de tratamiento inicial

Es prudente coordinar con personal de enfermería para mantener la seguridad del paciente mientras se realizan las pruebas diagnósticas. En especial, los pacientes hipotensos en el contexto de la sepsis pueden presentar delirio, lo que aumenta el riesgo de caídas y lesiones.[8]Haerlein J, Dassen T, Halfens RJ, et al. Fall risk factors in older people with dementia or cognitive impairment: a systematic review. J Adv Nurs. 2009 May;65(5):922-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19291191?tool=bestpractice.com [9]Corsinovi L, Bo M, Ricauda- Aimonino N, et al. Outcomes in elderly patients admitted to an acute geriatric unit. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Jul-Aug;49(1):142-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18674824?tool=bestpractice.com Suele ser difícil descartar o confirmar la presencia de shock sin una monitorización estrecha de las constantes vitales, incluida la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la diuresis. Por lo tanto, se debe considerar el contexto más adecuado para monitorizar, cuidar y brindar tratamiento médico al paciente hipotenso.