鉴别诊断
创伤史(包括枪伤、严重骨折、挤压伤);出血既往史;或者使用抗凝剂或非甾体抗炎药 (NSAID)。
损伤证据(伤口、挫伤、畸形),低血压,面色苍白,心动过速,呼吸困难/气急,精神状态改变或意识模糊;平卧位时颈静脉未充盈表明至少丢失全身总血容量的 30%-40%。
- 全血细胞计数(FBC):
Hct 正常或下降;Hb 下降;由于应激反应导致反应性白细胞增多和血小板增多,多次输血的稀释作用导致血小板减少
- 网织红细胞计数:
>2%
- 凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间:
通常是正常的;由于抗凝剂的使用、存在潜在止血缺陷或消耗性凝血病而延长
更多 - 关节或脊柱 X 线:
识别骨折
- 诊断性剖腹术:
识别出血来源
- 身体受累部位 CT 扫描:
识别内部损伤
病史:既往胃肠道出血、胃炎、消化性溃疡、食管裂空疝、非甾体抗炎药 (NSAID) 或皮质类固醇用药史、酒精滥用、肝硬化、使用抗凝剂、溃疡性结肠炎、憩室病;直肠出血、黑便、呕血、腹痛等症状
低血压、面色苍白、心动过速、呼吸困难/气急、精神状态改变或意识模糊;平卧位时颈静脉未充盈表明至少丢失总血容量的 30%-40%;腹水、肝/脾肿大、肝硬化、脐周静脉曲张、男性乳房发育、黑便或直肠检查发现鲜红的血液
- 全血细胞计数(FBC):
Hct 正常或下降;Hb 下降;由于应激反应导致反应性白细胞增多和血小板增多
- 网织红细胞计数:
>2%
- 凝血酶原时间 (PTT)/活化部分凝血活酶时间:
通常是正常的;在肝硬化患者、抗凝治疗患者或潜在止血缺陷患者中延长;可见到尿素水平升高
- 上消化道内镜检查:
如果出血来源于上消化道,最可能是静脉曲张或溃疡出血
- 结肠镜检查:
可显示出血病灶或肿块
近期手术伴至少中度的失血;出血性疾病或大量瘀斑病史;抗生素使用
低血压、面色苍白、心动过速、持续手术伤口出血、瘀点、紫癜;严重出血导致呼吸困难/气急、精神状态改变或意识模糊;平卧位时颈静脉未充盈表明至少丢失总血容量的 30%-40%
- 全血细胞计数(FBC):
Hct 正常或下降;Hb 下降;由于应激反应导致反应性白细胞增多和血小板增多
- 网织红细胞计数:
>2%
- 受累区域超声检查:
可显示出血来源和范围
- 受累区域 CT 扫描:
可显示出血来源和范围
- 诊断性剖腹术:
可显示出血来源和范围
存在膳食铁的摄入量低、乳糜泻、克罗恩病、溃疡性结肠炎、小肠切除术、消化性溃疡、规律跑步、慢性失血史(黑便、血尿、月经过多、咯血、频繁献血、自残)、异食癖、水杨酸盐摄入、胃旁路术、钩虫感染、妊娠或月经过多等病史
苍白、呼吸困难、运动耐力差、反甲、唇角干裂、舌炎、头发稀疏、收缩期血流杂音;痔疮、直肠检查发现新鲜血液或黑便;妊娠;附件包块或子宫肌瘤
- 外周血涂片和全血细胞计数:
小细胞性贫血伴血小板增多
- 血清铁检测:
血清铁水平低下、总铁结合力升高、低铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体升高
- 抗组织转谷氨酰胺酶 IgA 抗体 (IgA-tTG) 检测:
患乳糜泻时呈阳性
存在乳糜泻或克罗恩病、自身免疫性甲状腺疾病、胃旁路术、长期使用抗生素(肠道细菌过度生长综合征)、严格素食或酒精滥用的病史;疲乏、心悸、远端感觉异常、抑郁、意识模糊、耳鸣、痴呆
振动觉减弱、四肢麻木、白癜风、舌炎、平衡能力差或不协调、心动过速、苍白、肝脾肿大
- 外周血涂片和全血细胞计数:
巨幼红细胞性贫血;可见嗜碱性点彩红细胞
- 血清维生素 B12 水平:
低
- 血清甲基丙二酸水平:
升高
更多 - 抗内因子 (IF) 抗体:
在恶性贫血患者中呈阳性
- 抗壁细胞抗体:
在恶性贫血患者中呈阳性
石油分馏物(特别是苯)暴露史、化疗或放疗史;发热、寒战、疲乏、无力、反复感染、厌食、盗汗、呼吸短促、皮肤瘀斑
苍白、瘀点、紫癜
- 全血细胞计数(FBC):
大细胞性贫血伴白细胞减少、大红细胞;相关血细胞减少包括中性粒细胞减少和血小板减少
- 骨髓穿刺和活检:
原始细胞和不成熟前体细胞增多
- 骨髓活检细胞遗传学分析:
可能有多条染色体异常,尤其是 5q-、7q-或 8 染色体三体 (+8)
肝炎、HIV 感染、苯暴露、服用已知致病药物、放射线照射、阵发性睡眠性血红蛋白尿等既往史;不适感、疲乏、皮肤易有瘀斑或出血、反复感染、发热
苍白、瘀点、紫癜、呼吸困难、心动过速
- 外周血涂片和全血细胞计数:
全血细胞减少伴轻度大红细胞症;正细胞性贫血
- 网织红细胞计数:
<2%
- 骨髓穿刺和活检:
全血细胞减少,骨髓腔多数由脂肪组织填充;无纤维化或恶性细胞浸润
- 血清维生素 B12:
正常
- 叶酸:
正常
体重减轻、不适感、发热、乏力、呼吸困难、易出血或淤青;实体器官恶性肿瘤病史(尤其是乳腺、前列腺、肺、神经母细胞瘤)
苍白、瘀点、紫癜、心动过速、查体结果异常或存在肿块(如果存在实体器官恶性肿瘤)、淤青、恶病质
- 外周血涂片和全血细胞计数:
全血细胞减少、泪珠状细胞、异形红细胞;正细胞性贫血
- 网织红细胞计数:
<2%
- 骨髓穿刺和活检:
恶性细胞浸润骨髓隙
更多
- CT 影像学检查:
确定原发性恶性肿瘤的部位
自限性疾病:使用已知的致病药物、致病性感染(细小病毒 B19 、传染性单核细胞增多、病毒性肝炎、疟疾、呼吸道感染、肠胃炎、原发性非典型肺炎、流行性腮腺炎)的临床表现;慢性病:自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮 [SLE]、类风湿性关节炎、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎)、持续性感染或者胸腺瘤的病史
潜在感染或自身免疫性疾病的临床体征
- 全血细胞计数(FBC):
正细胞性贫血
- 网织红细胞计数:
<2%
- 致病药物停药试验:
贫血缓解
- 抗细小病毒 B19 抗体:
细小病毒属感染时呈阳性。
更多
- 外周血厚薄涂片:
疟疾感染患者 Wright 或吉姆萨染色可见胞内寄生虫
- 血清抗 HAV IgM + IgG 检测:
甲型肝炎感染阳性
- 血清 HBcAb IgM + IgG 检测:
乙型肝炎感染阳性
- 血清 HBsAg:
乙型肝炎感染阳性
- 血清抗 HCV IgM + IgG 检测:
丙型肝炎感染阳性
- 抗核抗体:
在硬皮病或者系统性红斑狼疮患者中呈阳性
- ds-DNA、Smith 抗原:
在患 SLE 时呈阳性
- 类风湿因子:
在类风湿关节炎患者中呈阳性
- 血清肌酸激酶 (CK):
患皮肌炎时升高
- 胸部 X 线检查:
非典型肺炎时可见浸润;胸腺瘤时可见一光滑肿块,一般突入单侧胸腔,并使主动脉弓显影模糊,或呈现轮廓征
贫血发病前明确或可疑致病药物摄入史,运动耐力差
苍白、黄疸(仅伴溶血性贫血)、呼吸困难
- 外周血涂片和全血细胞计数:
一般为正细胞性贫血;DNA 合成抑制剂、叶酸或维生素 B12 缺乏导致巨幼细胞性贫血
- 网织红细胞计数:
若药物抑制骨髓,网织红细胞计数<2%;如果药物导致溶血,网织红细胞计数>2%
- 致病药物停药试验:
贫血缓解
- 血清胆红素:
溶血性贫血时升高
慢性肾病,运动耐量差;继发性甲状旁腺功能减退特征:肌肉痉挛、骨骼疼痛
面色苍白、疲乏、呼吸困难;肾功能衰竭征象:黄疸、皮肤瘀斑、肺部啰音、心包摩擦音、水肿、注意力不集中或记忆低下、肌阵挛;伴甲状旁腺功能亢进者 Chvostek 征或 Trousseau 征阳性。
- 全血细胞计数(FBC):
正细胞性或小细胞性贫血伴血小板增多
- 网织红细胞计数:
<2%
- 血清肌酐:
升高
- 尿液分析:
血尿和/或蛋白尿
- 血清铁检测:
铁缺乏时,血清铁偏低,且铁蛋白水平正常/升高,总铁结合力增加
- 血清促红细胞生成素水平:
正常或下降
- 血清钙水平:
伴继发性甲状旁腺功能亢进时下降
- 血清全段甲状旁腺激素水平:
伴继发性甲状旁腺功能亢进时升高
- 肾脏超声:
提及缩小;存在梗阻或肾盂积水;肾结石
- 肾脏活检:
明确肾脏病理类型
慢性肝脏疾病史,运动耐量差;可无症状或存在疲乏、无力、体重减轻、反复感染、性欲下降;肝性脑病患者的精神状态改变
面色苍白、疲乏、呼吸困难、黄疸、下肢水肿;手和指甲的特征:白甲病、肝掌、杵状指、蜘蛛痣;面部特征:毛细血管扩张、淤青、肥大性玫瑰痤疮、腮腺肿大、皮肤呈“美元样”外观、脂溢性皮炎、黄斑瘤;腹部特征:脐周静脉曲张、淤青、肝肿大、脾肿大、腹胀;在男性患者中,第二性征器官毛发脱落和睾丸萎缩、男性乳腺发育
- 全血细胞计数(FBC):
非巨幼红细胞性贫血;可见血小板减少症
- 凝血酶原时间:
在肝功能合成障碍患者中下降
- 肝功能检查 (LFTs):
异常;病变模式取决于潜在病因
- 腹部超声、CT 或 MRI 扫描:
肝表面结节、肝脏缩小、可能有左/尾状叶肥大、以及腹水或侧支循环的证据
- 肝活检:
诊断病因或继发肝硬化
妊娠,尤其是妊娠晚期
与妊娠相符的腹部膨大
- 全血细胞计数(FBC):
缺铁导致小细胞性贫血伴血小板增多;叶酸缺乏导致的巨幼细胞性贫血
- 血清铁检测:
在铁缺乏患者中,血清铁水平低下、总铁结合力上升、低铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体增加
- 血清叶酸:
叶酸缺乏时下降
蛋白热卡剥夺、吸收不良综合征;疏于照顾、进食障碍病史
皮下脂肪消失、情感淡漠和嗜睡、色素脱失、腹部增大、翼状肩胛、皮肤干裂、双足浮肿
- 外周血涂片和全血细胞计数:
缺铁导致小细胞性贫血;维生素 B12 和叶酸缺乏导致巨细胞性贫血;维生素和矿物质缺乏导致正细胞性贫血
- 血清铁检测:
缺铁患者的血清铁水平低下、总铁结合力增加且铁蛋白水平下降
- 血清维生素 B12:
低
- 血清叶酸:
低
- 血清铜水平:
低
更多
近期放射性暴露史,尤其是盆腔或胸骨区域;疲乏、头痛、运动耐力差
苍白、嗜睡、呼吸困难、照射部位皮肤红斑
- 全血细胞计数(FBC):
贫血(全血细胞减少)
- 网织红细胞计数:
<2%
- 骨髓穿刺和活检:
骨髓纤维化或恶性肿瘤浸润
慢性大量酒精摄入病史
超重、浅表皮肤血管曲张、周围神经病变、正常牙列改变和口臭;肝病的可能体征:肝肿大或缩小、黄疸、腹水
- 全血细胞计数(FBC):
大细胞性贫血
- 诊断性访谈:
诊断酒精依赖
- 酒精含量(呼出的气体和血液):
升高
职业或家庭暴露于铅制品或旧涂料;神经精神紊乱、失眠、腹痛、食欲不振、异食癖
蓝色牙龈线 (Burton 线)、高血压、痛风(铅中毒性痛风);手腕或足下垂
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴嗜碱性点彩;如果伴缺铁存在,为小细胞性贫血
- 网织红细胞计数:
>2%
- 全血铅水平:
升高
乏力、嗜睡、言语缓慢、畏寒、健忘、便秘、体重增加、运动耐受性差
苍白;呼吸困难;皮肤干燥、粗糙;眼睑水肿;舌苔增厚;面部水肿;心动过缓
- 全血细胞计数(FBC):
非巨幼细胞性贫血
- 血清 TSH:
升高
- 血清 T4:
下降
自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或硬皮病)、淋巴组织增生性疾病(非霍奇金淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病)、近期病毒感染或单核细胞增多症的病史;可无症状;症状包括无力、疲乏、头痛、运动耐量差、既往结石病、尿色深、陶土色粪便
苍白、嗜睡、呼吸困难、心动过速、黄疸、脾大(尤其在与血管外溶血时)
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴球形红细胞
- 网织红细胞计数:
>2%;通常为 4%
更多 - 乳酸脱氢酶 (LDH):
升高
- 触珠蛋白:
低
- 直接抗球蛋白试验 (Coombs 试验):
通常是阳性;在 5% 到 10% 的病例中呈阴性
- 血清胆红素:
升高
围产期暴露、直接体液传播、暴露于食源性暴发(A 型肝炎);恶心、呕吐、腹痛、发热、不适感、疲乏和头痛、尿色深、无胆汁(陶土色)粪便、黄疸、皮肤瘙痒(乙肝);丙型肝炎通常无症状
黄疸、肝肿大、右上腹疼痛,无胆色粪、斑丘疹或荨麻疹(乙型肝炎);患丙型肝炎时通常正常
- 全血细胞计数(FBC):
正细胞性贫血
- 网织红细胞计数:
<2%
- 血清氨基转移酶:
升高
- 血清抗 HAV IgM + IgG 检测:
甲型肝炎感染阳性
- 血清 HBcAb IgM + IgG 检测:
乙型肝炎感染阳性
- 血清 HBsAg:
乙型肝炎感染阳性
- 血清抗 HCV IgM + IgG 检测:
丙型肝炎感染阳性
疲乏、不适感、咽痛、恶心、眼痛、畏光
发热、淋巴结肿大、咽炎、皮疹、脾肿大及压痛、腭出血点、眶周水肿、黄疸
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴球形红细胞和非典型淋巴细胞
- 网织红细胞计数:
溶血性贫血时>2%,通常为 4%,纯红细胞再生障碍性贫血时<2%
- 乳酸脱氢酶 (LDH):
升高
- 触珠蛋白:
低
- 单滴试验或 EB 病毒 IgM 检测:
阳性
感染通常无症状;抗生素治疗后可能会出现斑丘疹;出现贫血所致的疲乏;有症状的感染提示有潜在免疫抑制
通常是正常的;因溶血性贫血出现黄疸;有症状的感染导致发热、淋巴结肿大、咽炎、皮疹、脾肿大及压痛、腭出血点、眶周水肿
- 全血细胞计数(FBC):
正细胞性贫血
- 网织红细胞计数:
>2%;通常为 4%
- 乳酸脱氢酶 (LDH):
升高
- 触珠蛋白:
低
- 单滴试验或 EB 病毒 IgM 检测:
阴性
更多 - CMV IgM:
阳性
血液系统疾病家族史,尤其是需要反复输血的疾病;地中海、中东或东南亚血统;症状可从无症状到有严重依赖输血的症状
脾肿大、黄疸、腹胀;骨骼畸形、头围增大、花栗鼠面容 (chipmunk facies) 和牙齿错位见于中度和重度 β 地中海贫血时
- 外周血涂片和全血细胞计数:
小细胞性贫血,平均红细胞体积 (MCV) 通常接近 70 fL,平均血红蛋白 (Hb) 量低;靶形红细胞可见
- 血红蛋白电泳:
HbF 升高;其他 Hb 异常电泳结果与相应的各类地中海贫血相符合
- 血清铁蛋白水平:
铁超负荷升高
血液疾病、脾切除或色素胆结石家族史;如果髓外造血能代偿,可无症状
面色正常或苍白、黄疸、小腿皮肤溃疡、脾肿大
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴平均血红蛋白量增高和球形红细胞
- 网织红细胞计数:
>2%
- 红细胞渗透脆性试验:
阳性(细胞在高渗性溶液中裂解)
- 直接抗球蛋白试验 (Coombs 试验):
阴性
更多
通常发生于有非洲、地中海、撒丁岛或西班牙系犹太人血统的男性;当暴露于氧化应激时出现具有自限性的急性溶血发作;危及生命的症状比地中海变异型更常见
苍白、黄疸、轻度呼吸困难
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴赫恩滋小体、偏心细胞或“咬伤样”细胞。
更多 - 网织红细胞计数:
>2%
- 血清结合珠蛋白:
减少
- 乳酸脱氢酶 (LDH):
升高
出生后不久反复感染、发热、易有出血或瘀斑、脏器异常、身材矮小
病容伴体重减轻、苍白、嗜睡、呼吸困难、瘀点、紫癜和/或鹅口疮
- 外周血涂片和全血细胞计数:
全血细胞减少伴正细胞性或大细胞性贫血
更多 - 网织红细胞计数:
<2%
- 骨髓穿刺和活检:
存在差异,取决于潜在病因
- 双环氧丁烷或丝裂霉素-c 脆性试验:
Fanconi 贫血患者中呈阳性
- 基因检测:
检测到特征性基因突变
进行性严重感染、脓毒症(通常为革兰阴性菌)、恶性肿瘤、产科急症、创伤、烧伤、毒液螫入、药物过量或其他任何内皮损伤的病因
弥漫性出血,尤其是穿刺点或轻微外伤处;不明原因的血凝块;潜在病因的临床体征
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血、血小板减少、裂红细胞
- 凝血酶原时间:
延长
- 活化部分凝血活酶时间:
根据 VII 因子水平不同而存在差异
- DIC 检测:
D-二聚体和纤维蛋白降解物升高伴纤维蛋白原降低
更多
无特异性前驱症状,随后出现头痛、意识模糊、局部无力、癫痫发作、昏迷;由于出血可见月经过多
苍白、嗜睡、呼吸困难、紫癜、瘀斑
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴裂红细胞
- 网织红细胞计数:
>2%
- 直接抗球蛋白试验 (Coombs 试验):
阴性
更多
原发性高血压、肾疾病或子痫病史;老年、男性、黑人种族;头晕、头痛、精神状态改变,感觉或运动强度减弱、胸痛或胸闷、呼吸困难、水肿
收缩压>210 mmHg 和舒张压>130 mmHg,嗜睡,心脏听诊出现新的杂音第三心音、颈静脉怒张、啰音或下肢水肿、少尿或多尿、局部神经系统体征,高血压视网膜病变
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴裂红细胞
- 网织红细胞计数:
>2%
- 心电图 (ECG):
可发现心肌缺血或梗死的依据,例如 ST 或 T 波改变
- 血清肌酐:
肾功能衰竭时升高
- 胸部 X 线检查:
肺水肿提示左心衰竭
- 头部 CT 或 MRI:
梗死或出血的证据
主动脉或二尖瓣金属瓣膜置换病史和抗凝治疗;无力、疲乏、头痛;运动耐受性差、既往结石病、尿色深
苍白、嗜睡、呼吸困难、瘀点、紫癜、黄疸
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴裂红细胞
- 网织红细胞计数:
>2%
- 直接抗球蛋白试验 (Coombs 试验):
阴性
更多
烧伤达到总体表面积 (TBSA) 的至少 10%;多次外科手术
与烧伤相一致的表皮或真皮损伤
- 外周血涂片和全血细胞计数:
正细胞性贫血伴血小板减少;血涂片可见外周血红细胞被破坏形成的裂红细胞
- 网织红细胞计数:
>2%
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