诊断路径

患者可能有几方面的表现。贫血评估的紧迫性取决于患者症状的严重性。急性严重出血患者表现为低血容量以及根本病因的症状和体征。[9]

初始评估

评估应该包括识别任何活动性或急性出血的来源。

  • 对于急性出血患者,最初治疗目标是快速稳定血流动力学。在静息状态下临床症状出现前,可能有高达 30% 的总血容量 (total blood volume, TBV) 的丢失。关键体征包括低血压、苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱、心动过速、呼吸困难或气急、精神状态改变、意识模糊和昏迷。仰卧位时颈静脉变平提示至少丢失总体液量的 30% 到 40%。应该检查所有体腔开口(口、耳、鼻、肛门等)是否存在出血。也应明确任何创伤的机制和部位。

  • 患者既往有胃肠道出血、胃炎、炎症性肠病、曾使用非甾体抗炎药 (NSAID) 或皮质类固醇、酒精滥用或肝硬化病史时,应怀疑胃肠道出血。非甾体抗炎药和皮质类固醇药物可导致消化性溃疡。酒精滥用和肝硬化可引起凝血功能障碍和食管静脉曲张。下消化道出血表现为直肠排出鲜红色血液(便血)。伴或不伴腹部疼痛的黑便和/或呕血提示上消化道出血。突发撕裂样疼痛应怀疑血管动脉瘤破裂;疼痛可能是自发的,或者由创伤或者使用可卡因或苯丙胺诱发。如果累及大血管,可能发生意识丧失。还可能存在高血压或胶原病的病史。脉压增宽提示动脉瘤破裂。搏动性腹部肿块可能提示腹主动脉瘤。胁腹部或腹部瘀斑提示腹腔内出血。

  • 如果有近期手术史,必须考虑手术部位持续失血。应采集术前、术中和术后过程的详细病史,包括手术期间注意到的任何并发症。出血障碍或过多瘀血病史可能提示存在潜在的凝血障碍。应当注意所使用的任何抗生素,因为某些抗生素可能会导致血小板水平下降。

  • 黄疸(特别是伴有疲乏和苍白)伴有阵发性深色尿提示溶血性病变,特别是有近期感染、使用新药或者恶性肿瘤病史时。

  • 根据病史和体格检查结果以及活动性出血疑似病因进行检查。这些检查包括:

    • 全血细胞计数:显示正细胞性贫血伴高网织红细胞计数 (>2%),红细胞压积 (haematocrit, Hct) 正常或下降。初期稀释不会出现,因此血红蛋白和血细胞比容不能准确反映贫血的严重程度。

    • 凝血酶原时间/活化部分凝血酶原时间:通常是正常的,但仍需检测,以确定患者是否因抗凝剂、潜在止血缺陷或消耗性凝血病导致的凝血障碍。在上消化道出血患者中,即使没有肾脏问题,也可能见到尿素水平升高,原因是血液的消化是尿素的一个来源。

    • 腹部超声扫描:能快速识别腹内出血,适用于怀疑腹部创伤或腹主动脉瘤破裂时。

    • 关节 X 线适用于确定外伤患者是否有骨折。长骨骨折可以是出血的一个重要来源。

    • 需采用上消化道内镜检查来确定上消化道出血来源。在初始治疗中,不再常规建议使用生理盐水进行鼻胃灌洗,除非这样做是为了改善后续内镜手术的直接可视性。[55][56][57]

    • 结肠镜:需要用于明确下消化道出血的来源。一项对结直肠癌患者样本医疗记录的回顾性综述发现,贫血是被认为错失诊断机会的患者最常见的症状/体征之一(在这一临床情况下,即使是存在结直肠癌推断性症状,也没有启动结直肠癌诊断流程)。[58]

    • 在某些难以到达的部位(例如小肠),如果担心胃肠道出血可能,胶囊内镜可能具有诊断作用,但不具有治疗作用。[59]

    • 开腹探查:腹部出血患者可能需要进行开腹探查术来明确来源,尤其是有腹部外伤史和早前腹部手术患者。

    • 对外伤部位和动脉瘤破裂区域进行 CT 扫描,能够明确内伤范围和动脉瘤的性质,并能够明确出血来源。

许多不伴急性或活动性出血的贫血患者是无症状的,而仅当全血细胞计数作为不相关的症状评估的一部分时,贫血才被发现。贫血症状可能包括苍白、乏力、虚弱、运动耐量下降和运动时呼吸短促。如果出现这些症状,应当进行全血细胞计数。在溶血性贫血患者中,黄疸是另一种体征。

诊断的第一步是结合全血细胞计数结果,识别贫血类型。在大多数贫血的最初分类时,平均红细胞体积 (mean corpuscular volume, MCV) 和红细胞宽度 (red cell width, RDW) 因为其相对可重复性而成为了最有用的指标。

贫血可能为:

  • 小细胞性(MCV<80 fL):应测定血清铁。[60]

  • 正细胞性(MCV: 80-100 fL):应当进行网织红细胞计数,以确定贫血是增生低下 (<2%) 还是过度增生 (>2%)。

  • 大细胞性(平均红细胞体积>100 fL):应进行外周血涂片检查巨幼红细胞和核分叶过多的中性粒细胞。如果出现这些细胞,贫血是巨幼细胞性贫血。如果这些细胞没有出现,贫血是非巨幼细胞性贫血。 com.bmj.content.model.assessment.Caption@42e47aa6[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 贫血的评估流程由 BMJ Knowledge Centre 编制 [Citation ends].

小细胞性贫血:血清铁异常检查

血清铁下降、总铁结合力 (total iron-binding capacity, TIBC) 升高以及铁蛋白降低提示缺铁性贫血。

  • 缺铁导致相关的反应性血小板增多,这也是有助于诊断的一个附加线索。缺铁不是诊断,需要进一步检查以明确病因。[13][14][15]

  • 饮食中肉类少导致缺铁。广义的营养不良经常伴有维生素 B12 和/或叶酸缺乏,在这种情况下,导致正细胞性贫血。儿童可能有异食癖。

  • 可能有出血史。女性可能有月经过多史。咖啡色呕吐物、呕血或黑便提示上消化道出血。非甾体抗炎药和皮质类固醇药物与消化性溃疡有关。酒精滥用和肝硬化与凝血功能障碍和食管静脉曲张有关。直肠排出鲜红色血液提示下消化道出血。直肠疼痛可能提示痔疮,在直肠检查时可见。咯血可能提示 Goodpasture 综合征或特发性肺含铁血黄素沉着症。罕见情况下,可获得过量献血或自残史的既往史。狂热跑步患者可能因重复性机械损伤发生赛跑者贫血(又称行军性血尿)。胃部手术、乳糜泻或广泛小肠切除术病史提示吸收不良可能是病因。妊娠是一种常见的病因。深色尿病史提示阵发性睡眠性血红蛋白尿。

  • 缺铁的体征包括反甲、口角干裂、舌炎和头发稀疏。

  • 根据病史和体格检查结果,可进行以下辅助检查:

    • 大便潜血检测,所有患者均需进行,若有消化道出血,大便潜血检测结果阳性。

    • 对于有上消化道出血史或大便潜血阳性的患者,应该进行上消化道内镜检查。它也能识别上消化道出血的来源(消化性溃疡、胃炎、食管静脉曲张)、食管裂孔疝、Meckel 憩室或胃酸缺乏所致的胃液 pH 值升高。

    • 如果缺铁性贫血持续不缓解,首先完善消化道内镜检查,如结果阴性,同时在排除了恶性肿瘤、维生素 B12 缺乏症和特发性血小板减少性紫癜的情况后,则应考虑检测幽门螺杆菌。[61]

    • 对所有患者均应进行抗组织转谷氨酰胺酶 IgA 抗体 (immunoglobulin A-tissue transglutaminase, IgA-tTG) 检测,乳糜泄患者的检测结果呈阳性。

    • 有下消化道出血史或大便潜血阳性的患者应该接受结肠镜检查。它可能显示恶性肿瘤、憩室病、溃疡性结肠炎或罕见的病因(例如遗传性出血性毛细血管扩张症);对于所有年龄 40 岁以上且有直肠出血或大便潜血试验阳性的患者,均应考虑恶性肿瘤。

    • 如果有排红色尿病史或者红细胞结果与溶血性贫血相符,应考虑进行流式细胞术。可检测红细胞表面蛋白(CD 55 和 CD 59)表达减少,该结果对阵发性睡眠性血红蛋白尿有诊断意义。

    • 经阴道超声,能揭示经量过多的病因,包括增生、不典型增生、子宫肌瘤或息肉;40 岁以上患者出现月经过多时应考虑恶性肿瘤。

    • 粪便镜检,可识别钩虫、鞭虫或血吸虫卵。如果临床特征提示这些诊断或有前往流行地区的病史,应该进行这项检查。

血清铁下降、总铁结合力下降和铁蛋白偏低/正常提示慢性病贫血伴铁缺乏。

  • 通常有潜在的炎症过程(感染、肿瘤、自身免疫反应以及创伤或大手术所致组织损伤)病史。应该检测血清促红细胞生成素的水平;其结果通常正常或轻度升高。甲状腺功能减退和维生素 C 缺乏可能导致假性低铁蛋白水平。[62]

小细胞性贫血:血清铁检查结果正常

需排除的最主要病因是地中海贫血。通常有家族史。该疾病更常见于地中海人、中东人、东南亚人。症状严重程度不同,可以从无症状到严重依赖输血的症状。[30][31]

体格检查结果可能正常或发现脾肿大、黄疸、腹部膨隆。中度和重度 β-地中海贫血患者可出现形态改变:包括骨骼异常、头围增大、花栗鼠相和牙齿错位。

提示诊断的全血细胞计数独特特征包括:MCV 显著下降(通常接近 70 fL)伴平均红细胞血红蛋白降低,外周血涂片出现靶形细胞,以及网织红细胞计数升高 (>2%)。Mentzer's 指数 (MCV/RBC) <13 提示地中海贫血,指数>14 提示缺铁。[63] 在一项针对各种数学指标(用于区分缺铁性贫血和地中海贫血)的 Meta 分析中,尽管作者认为没有指标的效力高到足以确诊,但小红细胞与低色素红细胞的比值 (M/H) 具有最佳诊断效力。[64] 通过血红蛋白电泳诊断地中海贫血。存在 Hb H、Hb Bart 和伴随的血红蛋白病 (Hb E、Hb S、 Hb C、Hb D) 对 α-地中海贫血有诊断意义。依据HbF 高伴 HbA 极少或缺失合并 HbA2 升高,可诊断 β-地中海贫血。

正细胞性贫血:增生低下

潜在病因的诊断

  • 包括导致红细胞生成减少的疾病。

  • 血液系统恶性肿瘤和再生障碍性贫血[20] 是应排除的最重要的疾病,常伴有多种血细胞减少。

  • 单发的贫血通常是由于单纯红细胞再生障碍性贫血引起,可以是自限性的或持续性的。慢性肾病或[25] 甲状腺功能减退也可导致单纯性贫血。

  • 继发性甲状旁腺功能亢进可加剧慢性肾病患者的贫血。

病史

  • 出血、易有瘀斑、盗汗或体重减轻提示血液系统恶性肿瘤或再生障碍性贫血。细小病毒感染、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、呼吸道感染、胃肠炎、原发性非典型肺炎和腮腺炎可导致自限性纯红细胞再生障碍,应排除这些疾病。

  • 抗癫痫药(苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠)、硫唑嘌呤、磺胺类、异烟肼和普鲁卡因胺可导致纯红细胞再生障碍。苯、青霉胺和黄金能导致再生障碍性贫血。氯霉素能导致再生障碍性贫血或纯红细胞再生障碍。化疗可引起全血细胞减少症。[65] 停止使用致病药物,贫血即可恢复。

  • 放疗能导致全血细胞减少,尤其是盆腔和胸骨区域的放疗。

  • 免疫抑制或慢性肝炎史提示持续性单纯红细胞再生障碍性贫血。可能有慢性肾病或甲状腺功能减退的病史或特征。

体格检查

  • 由血小板减少导致的瘀斑瘀点提示血液系统恶性肿瘤、骨髓增生异常综合征或再生障碍性贫血。淋巴结肿大或发热提示恶性肿瘤或感染(例如传染性单核细胞增多症)。患血液系统恶性肿瘤时可能出现脾肿大。

  • 可能存在导致持续性纯红细胞再生障碍的系统性红斑狼疮 (SLE)、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎或硬皮病的临床表现。可能存在肺部检查异常(如果肺癌是原发癌)或乳腺肿块(如果乳腺癌是原发癌)。

  • 慢性肾病患者出现 Trousseau 征和 Chvostek 征提示低钙血症,可能是由于伴随继发性甲状旁腺功能亢进。

初始检查

  • 应根据病史和检查结果。

  • 全血细胞计数可能提示相关的血细胞减少和与血液恶性肿瘤相符的特征性改变。全血细胞减少提示再生障碍性贫血,或者可能由放疗和化疗引起的。单纯性贫血提示纯红细胞再生障碍或由慢性肾病引起的贫血。

  • 为明确诊断急性白血病(急性淋巴细胞性白血病、急性髓性白血病)、慢性髓性白血病 (chronic myelogenous leukaemia, CML)、再生障碍性贫血或骨髓转移,需要进行骨髓活检。

  • 细小病毒感染患者的抗细小病毒抗体成阳性,这是纯红细胞再生障碍最常见的感染性病因。

应考虑的其他检查

  • 肝炎血清学标志,以排除急性或慢性活动性肝炎。

  • 单滴试验或 EB 病毒 (EBV) IgM 检测,以排除传染性单核细胞增多症。

  • 如果病史和临床检查结果提示疟疾,应进行厚、薄外周血涂片,以排除疟疾。

  • 甲状腺功能检测;甲状腺功能减退时促甲状腺激素 (TSH) 升高,且游离甲状腺素 (T4) 降低。

  • 抗核抗体在系统性红斑狼疮或硬皮病患者中呈阳性

  • 类风湿因子检测,类风湿关节炎患者的类风湿因子呈阳性

  • 血清肌酸激酶 (CK),在皮肌炎中升高

  • 胸部 X 线检查,可能显示非典型肺炎浸润或胸腺瘤患者的平滑包块。

  • 促红细胞生成素水平:慢性肾衰竭患者的促红细胞生成素水平可能不恰当地降低。如果怀疑伴有继发性甲状旁腺功能亢进,应考虑检测血清钙和甲状旁腺激素水平。

正细胞性贫血:增生过多。

潜在病因的诊断

  • 包括溶血性贫血。

  • 这些情况可由微血管病溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、药物、感染、遗传性疾病、输血反应或烧伤引起。

病史

  • 导致溶血的药物包括青霉素、甲基多巴、左旋多巴、奎尼丁、头孢菌素和一些非甾体抗炎药。环孢素、他克莫司、氯吡格雷、口服避孕药和一些化疗药物可能引起溶血尿毒综合征。停止使用致病药物,贫血即可恢复。

  • 可能有提示微小血管疾病的病史。已知的诱发弥散性血管内凝血 (DIC) 的诱因包括:持续性严重感染、脓毒症、恶性肿瘤、产科急症、创伤、烧伤、毒液螫入、药物过量或其他任何内皮损伤的病因。存在急性发作的神经症状,包括头痛、意识模糊、局部无力、癫痫发作或昏迷,应促使怀疑血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)。女性患者可能有伴随的月经过多。已知有高血压的患者突发性眩晕、头痛、精神状态改变、感觉或运动强度减弱、胸痛或胸部压迫感、呼吸困难或水肿,应促使怀疑恶性高血压;也可能有肾衰竭或子痫病史。年幼的婴儿或儿童出现不断扩大的皮肤血管病变,应促使怀疑血管瘤。有人工瓣膜置换史可能提示由假体引起的溶血。

  • 累及超过 10% 体表面积的皮肤烧伤可以导致溶血性贫血或促发 DIC。

  • 感染性病因包括巨细胞病毒 (cytomegalovirus, CMV)、传染性单核细胞增多症、弓形虫病和利什曼病。血性腹泻应促使怀疑大肠杆菌感染和溶血性尿毒症综合征。

  • 遗传性溶血性贫血(例如镰状细胞贫血、遗传性球形细胞增多症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 [glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD] 缺乏)患者可能有阳性家族史。骨骼、胸部或腹部持续性疼痛、阴茎勃起障碍、下肢皮肤溃疡或者急性肺炎样综合征提示镰状细胞贫血。

  • 可能有自身免疫性疾病(例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或硬皮病)或淋巴组织增殖性疾病(通常为非霍奇金淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病)的病史,这些疾病可导致自身免疫性溶血性贫血。应当注意自身免疫性疾病也可引起纯红细胞再生障碍,在这种情况下,患者的网织红细胞计数较低,乳酸脱氢酶、结合珠蛋白和胆红素水平正常。

  • 近期输血可能提示由输血反应导致的溶血。

  • 职业性或家庭性铅暴露应促使怀疑铅中毒。

体格检查

  • 微血管疾病的特征:可出现由出血所致的紫癜或瘀斑。收缩压>210 mmHg 和舒张压>130 mmHg 提示恶性高血压;伴随体征包括:新的杂音、心脏听诊出现第三心音、颈静脉扩张、啰音或下肢水肿、少尿或多尿、局灶性神经体征和高血压视网膜病变。皮肤红褐色或紫罗兰色血管病变提示血管瘤。[34]

  • 遗传性球形细胞增多症患者可有脾肿大。可能存在潜在自身免疫性疾病的临床特征。淋巴结肿大可能提示传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤或自身免疫性疾病。

初始检查

  • 应当进行全血细胞计数或外周血液涂片,以获得根本病因的线索。血小板减少伴裂红细胞高度提示微血管病性溶血性贫血。球形红细胞提示自身免疫性溶血性贫血或遗传性球形细胞增多症。遗传性球形细胞增多症也与平均红细胞血红蛋白升高相关。镰状红细胞形对镰状细胞贫血有诊断意义。[30] G6PD 缺乏时可见赫恩滋小体、偏心性红细胞或咬痕细胞。

  • 如果怀疑溶血性贫血,应检测血清乳酸脱氢酶、结合珠蛋白和胆红素。乳酸脱氢酶和胆红素水平升高伴结合珠蛋白下降高度提示溶血性贫血。一旦胆红素水平超过 34.2-68.4 mmol/L (2-4 mg/dL),可见临床黄疸。

怀疑微血管病性溶血性贫血时应考虑的检查

  • 血清肌酐检测,溶血性尿毒综合征或恶性高血压患者的血清肌酐可能升高。肾脏活检,可提供溶血性尿毒综合征的确诊依据。

  • 凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间,在 DIC 患者中延长,但在其他类型微血管病性溶血性贫血患者中是正常的。DIC 检查,在 DIC 患者中,该检显示 D-二聚体和纤维蛋白降解产物升高、纤维蛋白原降低。对疑似病变区域进行 X 线和 MRI 检查可发现内部血管瘤。

其他微血管病性溶血性贫血时应考虑的检查

  • 自身免疫性溶血性贫血患者的直接抗球蛋白试验 (Coombs 试验) 结果呈阳性。

  • 识别遗传病因的检查。依据全血细胞计数可诊断镰状细胞贫血。遗传性球形细胞增多症患者的红细胞渗透脆性试验呈阳性;细胞在暴露于高渗溶液时会破裂。依据 G6PD 试验,识别酶的缺陷。

  • 用于检测感染的检查。传染性单核细胞增多症患者的单滴试验或 EB 病毒 IgM 检测结果呈阳性。巨细胞病毒 (CMV) 感染患者的 CMV IgM 呈阳性。对于急性弓形虫病患者,双抗体夹心 IgM ELISA 或 IgG 亲和力试验 IgM 阳性。利什曼病患者的脾脏或骨髓穿刺可见无鞭毛体寄生虫。

  • 铅中毒患者,血清铅水平升高。


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大细胞性贫血:巨幼细胞性

潜在病因的诊断

  • 考虑的主要原因是维生素 B12 或叶酸缺乏,或者干扰 DNA 合成的药物。自身免疫性甲状腺疾病可能与恶性贫血和萎缩性胃炎并存,这两种疾病会减少对维生素 B12 的吸收。因此,当认为甲状腺功能减退的病因为自身免疫性病因时,建议筛查是否缺乏维生素 B12。[66]

  • 停止使用致病药物,贫血即可恢复。

病史

  • 由营养不良、酒精滥用、严格素食主义或低蛋白饮食造成的摄入减少可以导致维生素 B12 和/或叶酸缺乏。

  • 乳糜泻、热带口炎性腹泻、克罗恩病、既往胃或肠道手术或细菌过度生长的病史可能提示吸收不良。

  • 叶酸缺乏的症状有:舌肿胀、发红以及疼痛;口角炎;皮肤和黏膜斑片状色素沉着和持续轻度的发热。

  • 药物史:已知诱发药物包括嘌呤类似物、嘧啶类似物、还原酶抑制剂、甲氨蝶呤、甲氧苄啶、抗惊厥药、口服避孕药、环丝氨酸、对氨基水杨酸、二甲双胍、秋水仙碱、新霉素和双胍类。尤其是羟基脲,已知能够导致椭圆形大红细胞症,MCV>110 fL。

初始检查

  • 在维生素 B12 缺乏患者中,血清维生素 B12 水平下降,血清甲基丙二酸升水平高。后者敏感性更高,应当用于明确排除维生素 B12 缺乏。MCV>115 fL 一般见于营养缺乏时。

  • 叶酸缺乏患者的血清叶酸水平降低。如果叶酸水平降低,在纠正叶酸之前,应测量血清维生素 B12 和甲基丙二酸水平,以排除合并的维生素 B12 缺乏。依据血清同型半胱氨酸水平正常,基本能排除叶酸缺乏。对于叶酸缺乏症,红细胞叶酸是比血清叶酸更准确的一种指标。

  • 恶性贫血患者的抗内因子抗体和壁细胞抗体阳性呈阳性。

大细胞性贫血:非巨幼细胞性

潜在病因的诊断

  • 需考虑的病因包括:酒精滥用、骨髓增生异常综合征、慢性肝病和先天性骨髓衰竭综合征。

病史

  • 大量酒精摄入提示酒精诱导的贫血,在完全禁酒后,通常持续数月。慢性肝病史提示肝病诱发的贫血。

  • 存在暴露于石油蒸馏产物(特别是苯)、化疗或放疗的既往史应促使怀疑骨髓增生异常综合征。

  • 发热、寒战、疲乏、无力、反复感染、厌食、盗汗、呼吸短促和易有瘀斑的病史应促使怀疑骨髓增生异常综合征。

  • 如果婴幼儿出现反复感染,应怀疑先天性骨髓衰竭综合征。

体格检查

  • 可能发现慢性酒精中毒和慢性肝病的皮肤红斑。

  • 先天性角化不良以指甲异常、网状青斑和白斑三联征为特征。

  • Shwachman-Diamond 综合征患者可有骨骼异常和生长迟缓。

检查

  • 骨髓增生异常综合征患者全血细胞计数可见中性粒细胞和血小板减少,伴大红细胞。

  • 骨髓增生异常综合征患者的骨髓穿刺和活检显示出现原始粒细胞伴不成熟前体细胞。骨髓穿刺和活检也能确定先天性骨髓衰竭综合征的诊断特征。

  • 骨髓增生异常综合征患者的细胞遗传学检查显示染色体易位。

  • 其他针对先天性骨髓衰竭综合征的试验:范可尼贫血患者的双环氧丁烷或丝裂霉素-C 脆性试验阳性。基因检测显示潜在的突变。

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