治疗流程

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GFR 分类 G1-G2，无尿毒症

一线治疗 – 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂

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一线治疗 – 

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂

有若干种类药物已被证明可减缓 CKD 进展。肾素-血管紧张素系统阻滞剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂（例如恩格列净、卡格列净、达格列净）可通过降低肾小球内压保护肾功能，而不依赖于血压（blood pressure, BP）和血糖控制。[56][57][58]

2014 年第八届美国全国联合委员会将 CKD 患者的血压目标值重新定义为＜140/90 mmHg，因为一些临床试验的结果证实，这一血压范围与最低风险的心血管结局和死亡相关。[76] 但是，2017 年美国心脏病学会/美国心脏协会指南建议将患有高血压和 CKD 的成人患者的 BP 目标降至小于 130/80 mmHg。[77] 改善全球肾脏病预后组织指南建议，对于伴或不伴糖尿病且未接受透析的 CKD 患者，如果耐受，应将目标收缩压控制在低于 120 mmHg。[57]

关于糖尿病性肾病以及非糖尿病性肾病患者的临床试验均显示，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂是在这些人群中控制血压和减少蛋白尿的一线治疗药物。

关于联合使用 ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂治疗 CKD 的证据存在争议。虽然目前的临床证据不支持常规采用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素 II 受体拮抗剂联合用药来治疗 CKD，但有时可用于肾病综合征和肾小球肾炎患者，以减轻蛋白尿。[84]

这两种药物均可导致高钾血症和急性肾损伤，更常见于老年患者、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<30 mL/(min·1.73m²) 的患者，以及长效药物使用者。这些并发症通常可以通过停止使用药物和适当治疗实现康复。

给药应以低剂量开始，并根据临床反应逐渐调整。

第一选择

赖诺普利: 起始剂量 2.5~5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量依肾脏损伤程度而定

或

雷米普利: 起始剂量 1.25 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，最大剂量依损伤程度而定

或

依那普利: 起始剂量 2.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，最大剂量依损伤程度而定

或

培哚普利: 起始剂量 2 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，最大剂量依损伤程度而定

或

群多普利: 起始剂量 0.5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量依肾脏损伤程度而定

或

卡托普利: 起始剂量 12.5~25 mg，口服，每日 2~3 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量依肾脏损伤程度而定

或

氯沙坦: 起始剂量 50 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 100 mg

或

厄贝沙坦: 起始剂量 75 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量为 300 mg

或

替米沙坦: 起始剂量 20 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 80 mg

考虑 – 达格列净

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考虑 – 

达格列净

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂，已在欧洲和美国获批用于治疗具有进展风险的 CKD 成人患者（以降低估算的肾小球滤过率 [estimated GFR, eGFR] 持续下降风险、终末期肾病风险、心血管死亡风险，以及因心力衰竭而收治入院的风险）。该药可与 ACE 抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂联合使用。

它的使用显著降低了 CKD 2 至 4 期患者肾功能恶化的相对危险度。关于达格列净的 DAPA-CKD 试验纳入了伴或不伴 2 型糖尿病的 CKD 成人患者（GFR 类别 G2-G4，估算的 GFR 25-75 mL/min/1.73 m²），该试验证实达格列净的肾脏保护作用与糖尿病状态不具相关性。[59]

对于尚未使用具有已知心血管和肾脏获益的 SGLT2 抑制剂进行血糖控制的糖尿病患者，应考虑将达格列净作为肾脏保护药物。

SGLT2 抑制剂禁用于 eGFR＜30 mL/(min·1.73 m²) 的患者，包括接受透析治疗的终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者。[71]

第一选择

达格列净: 10 mg，口服，每日一次

加 – 他汀类药物

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加 – 

他汀类药物

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

他汀类药物已被证实在 CKD 患者中具有心脏保护作用。[86][87][88][89] 一项大型荟萃分析结果显示，对于未透析治疗的患者，使用他汀类药物可将全因死亡率降低 21%（相对风险 [RR] 为 0.79，95% 置信区间为 0.69-0.91），并使心血管死亡率降低 23%（RR 为 0.77，95% 置信区间为 0.69-0.87）。[90]

CKD 患者的总胆固醇和低密度脂蛋白治疗目标值尚未在临床试验中完全确立。因此，改善全球肾脏病预后组织指南建议，≥50 岁或有心血管死亡高风险的 CKD 患者，如未接受透析，应使用他汀类药物进行治疗，无需通过常规随访来检测血脂水平或根据设定的目标改变药量方案（即“开始治疗后无需后续随访监测” [treat and forget] 方法）。[60]

他汀类药物可引起肝脏功能障碍和肌病，在 CKD 患者中应用时应给予监测。

第一选择

辛伐他汀: 20-40 mg，口服，每日一次

或

普伐他汀: 40 mg，口服，每日一次

或

瑞舒伐他汀: 5~10 mg，口服，每日一次

或

阿托伐他汀: 10~20 mg，口服，每日一次

考虑 – 附加抗高血压疗法

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考虑 – 

附加抗高血压疗法

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

如果使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂未能达到目标血压，或者有其他特定临床适应证（例如 β 受体阻滞剂用于心绞痛），则应加用其他种类的降压药（例如噻嗪类或噻嗪样利尿药、β 受体阻滞剂等）。[57]

finerenone 是一种非甾体、选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可减缓 2 型糖尿病伴已知 CKD 患者的肾脏疾病进展。[85] finerenone 已获得美国食品药品监督管理局批准，可用于降低 CKD 伴 2 型糖尿病成人患者肾功能下降、肾功能衰竭、心血管死亡、非致死性心脏病发作和因心力衰竭收治入院的风险。

第一选择

氯噻酮: 起始剂量 12.5-25 mg，口服，每日一次，根据疗效逐渐调整剂量，最大剂量为 50 mg/d

或

氢氯噻嗪: 起始剂量 12.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 50 mg

或

阿替洛尔: 起始剂量 25 mg，口服，每日一次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 25~50 mg

或

美托洛尔: 起始剂量 25 mg（缓释型），每日 1 次，口服，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 100 mg

或

硝苯地平: 起始剂量 30-60 mg，口服（缓释型），每日一次，根据疗效逐渐调整剂量，最大剂量为 90 mg/d（某些品牌为 120 mg/d）

或

氨氯地平: 起始剂量 5 mg，口服，每日 1 次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 10 mg

或

非洛地平: 起始剂量 2.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 20 mg

或

finerenone: 20 mg，口服，每日一次

或

螺内酯: 起始剂量 12.5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量 200 mg/d，分 2~4 次服用。

第二选择

肼屈嗪: 起始剂量 10 mg，口服，每日 3~4 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 300 mg

或

米诺地尔: 起始剂量 5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 40 mg

或

氯压定: 起始剂量 0.1 mg（速释型）口服，每日 2 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 0.6 mg

考虑 – 控制血糖

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考虑 – 

控制血糖

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于糖尿病患者，血糖控制目标应个体化。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）指南建议，对于未接受透析的糖尿病合并慢性肾脏病的患者，HbA1c 目标值设为 <6.5% 至 <8.0% 。较低的目标值（例如，<6.5% 或 <7.0%）可能适用于将预防并发症作为主要目标的个体，而较高的目标值（例如，7.5% 或 <8.0%）可能是有多种合并症或低血糖负担增加个体的首选。[20] 在有糖尿病和 CKD 的患者中，胰岛素（2/3 的胰岛素经肾脏排泄）或磺脲类药物等物质的肾脏清除率下降，且肾脏糖异生受损，因此存在发生低血糖的风险。

1 型糖尿病患者需要胰岛素治疗，无论患者是否正在接受透析治疗。

2 型糖尿病患者使用的一些特定降糖药可显著降低某些患者亚组的全因或心血管疾病死亡率，或者减少主要心血管事件或肾脏并发症，并且这些药物应独立于 HbA1c 目标值来考虑使用。[56][63][64][65][66]

有证据表明，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（Sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂（例如恩格列净、卡格列净、达格列净）可预防 2 型糖尿病患者出现重大肾病结局（例如透析、移植或因肾病而死亡）。[67][59] SGLT2 抑制剂除具有降低高血糖的作用外，还可通过对肾小管葡萄糖重吸收、体重、血压、肾小球球内压、白蛋白尿以及减缓肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降的独立作用，而对肾脏产生有益作用。[68][69] 通常不建议将 SGLT2 抑制剂用于估算的 GFR（eGFR）<45 mL/(min·1.73 m²)（若使用艾托格列净，则为 <60 mL/(min·1.73m²)）的患者；然而，CREDENCE 试验纳入了 eGFR 为 30-90 mL/(min·1.73 m²) 的患者，并发现肾衰竭和心血管事件的风险下降。[70] SGLT2 抑制剂禁用于 eGFR＜30 mL/(min·1.73 m²) 的患者，包括接受透析治疗的终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者。[71] 对于已使用达格列净作为肾脏保护药物的患者，如需额外的血糖控制，则应从其他组中选择一种药物。

胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）激动剂这类药物对 2 型糖尿病患者的心血管、死亡率和肾脏结局存在有益作用。[72] 在肾功能不全患者中使用 GLP-1 受体激动剂的经验有限；因此，应谨慎使用这些药物。[73] 利拉鲁肽、阿必鲁肽、度拉鲁肽和索马鲁肽不经肾排泄，是这类药物中的首选药物。

研究表明，二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂具有保护肾脏的作用，但对心血管没有益处。[74][75] 一些 DPP-4 抑制剂在肾脏损伤患者中需调整剂量。

二线治疗 – 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

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二线治疗 – 

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂是 CKD 患者的首选药物。

如果药物因为咳嗽、血管性水肿、肾功能血流动力学下降和/或高钾血症等不良反应而被迫停用，则应选用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，因为这种药物已被证实相较于其他降压药具有更好的降低尿蛋白的作用。[119]

第一选择

地尔硫卓: 起始剂量 120 mg，口服（缓释型），每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 360 mg

或

维拉帕米: 起始剂量 120 mg，口服（缓释型），每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 360 mg

考虑 – 达格列净

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考虑 – 

达格列净

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂，已在欧洲和美国获批用于治疗具有进展风险的 CKD 成人患者（以降低估算的肾小球滤过率 [estimated GFR, eGFR] 持续下降风险、终末期肾病风险、心血管死亡风险，以及因心力衰竭而收治入院的风险）。

它的使用显著降低了 CKD 2 至 4 期患者肾功能恶化的相对危险度。关于达格列净的 DAPA-CKD 试验纳入了伴或不伴 2 型糖尿病的 CKD 成人患者（GFR 类别 G2-G4，估算的 GFR 25-75 mL/min/1.73 m²），该试验证实达格列净的肾脏保护作用与糖尿病状态不具相关性。[59]

对于尚未使用具有已知心血管和肾脏获益的 SGLT2 抑制剂进行血糖控制的糖尿病患者，应考虑将达格列净作为肾脏保护药物。

SGLT2 抑制剂禁用于 eGFR＜30 mL/(min·1.73 m²) 的患者，包括接受透析治疗的终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者。[71]

第一选择

达格列净: 10 mg，口服，每日一次

加 – 他汀类药物

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加 – 

他汀类药物

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

他汀类药物已被证实在 CKD 患者中具有心脏保护作用。[86][87][88][89] 一项大型荟萃分析结果显示，对于未透析治疗的患者，使用他汀类药物可将全因死亡率降低 21%（相对风险 [RR] 为 0.79，95% 置信区间为 0.69-0.91），并使心血管死亡率降低 23%（RR 为 0.77，95% 置信区间为 0.69-0.87）。[90]

CKD 患者的总胆固醇和低密度脂蛋白治疗目标值尚未在临床试验中完全确立。因此，改善全球肾脏病预后组织指南建议，未接受透析的 CKD 患者应使用他汀类药物进行治疗，无需通过常规随访来检测脂质值或根据设定的目标改变药量方案（即“开始治疗后无需后续随访监测” [treat and forget] 方法）。[60]

他汀类药物可引起肝脏功能障碍和肌病，在 CKD 患者中应用时应给予监测。

第一选择

辛伐他汀: 20-40 mg，口服，每日一次

或

普伐他汀: 40 mg，口服，每日一次

或

瑞舒伐他汀: 5~10 mg，口服，每日一次

或

阿托伐他汀: 10~20 mg，口服，每日一次

考虑 – 附加抗高血压疗法

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考虑 – 

附加抗高血压疗法

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

如果使用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂未能达到目标血压，或者有其他特定临床适应证（例如 β 受体阻滞剂用于心绞痛），则应加用其他种类的降压药（例如噻嗪类或噻嗪样利尿药、β 受体阻滞剂等）。[57]

finerenone 是一种非甾体、选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可减缓 2 型糖尿病伴已知 CKD 患者的肾脏疾病进展。[85] finerenone 已获得美国食品药品监督管理局批准，可用于降低 CKD 伴 2 型糖尿病成人患者肾功能下降、肾功能衰竭、心血管死亡、非致死性心脏病发作和因心力衰竭收治入院的风险。

第一选择

氯噻酮: 起始剂量 12.5-25 mg，口服，每日一次，根据疗效逐渐调整剂量，最大剂量为 50 mg/d

或

氢氯噻嗪: 起始剂量 12.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 50 mg

或

阿替洛尔: 起始剂量 25 mg，口服，每日一次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 25~50 mg

或

美托洛尔: 起始剂量 25 mg（缓释型），每日 1 次，口服，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 100 mg

或

硝苯地平: 起始剂量 30-60 mg，口服（缓释型），每日一次，根据疗效逐渐调整剂量，最大剂量为 90 mg/d（某些品牌为 120 mg/d）

或

氨氯地平: 起始剂量 5 mg，口服，每日 1 次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 10 mg

或

非洛地平: 起始剂量 2.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 20 mg

或

finerenone: 20 mg，口服，每日一次

或

螺内酯: 起始剂量 12.5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量 200 mg/d，分 2~4 次服用。

或

阿利吉仑: 起始剂量 150 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 300 mg

第二选择

肼屈嗪: 起始剂量 10 mg，口服，每日 3~4 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 300 mg

或

米诺地尔: 起始剂量 5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 40 mg

或

氯压定: 起始剂量 0.1 mg（速释型）口服，每日 2 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 0.6 mg

考虑 – 控制血糖

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GFR 分类 G1-G2，无尿毒症
考虑 – 

控制血糖

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于糖尿病患者，血糖控制目标应个体化。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）指南建议，对于未接受透析的糖尿病合并慢性肾脏病的患者，HbA1c 目标值设为 <6.5% 至 <8.0% 。较低的目标值（例如，<6.5% 或 <7.0%）可能适用于将预防并发症作为主要目标的个体，而较高的目标值（例如，7.5% 或 <8.0%）可能是有多种合并症或低血糖负担增加个体的首选。[20] 在有糖尿病和 CKD 的患者中，胰岛素（2/3 的胰岛素经肾脏排泄）或磺脲类药物等物质的肾脏清除率下降，且肾脏糖异生受损，因此存在发生低血糖的风险。

1 型糖尿病患者需要胰岛素治疗，无论患者是否正在接受透析治疗。

患者使用的一些特定降糖药可显著降低某些患者亚组的全因或心血管疾病死亡率，或者减少主要心血管事件或肾脏并发症，并且部分药物应独立于 HbA1c 目标值来考虑使用。[56][63][64][65][66]

有证据表明，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（Sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂（例如恩格列净、卡格列净、达格列净）可预防 2 型糖尿病患者出现重大肾病结局（例如透析、移植或因肾病而死亡）。[67][59] SGLT2 抑制剂除具有降低高血糖的作用外，还可通过对肾小管葡萄糖重吸收、体重、血压、肾小球球内压、白蛋白尿以及减缓肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降的独立作用，而对肾脏产生有益作用。[68][69] 通常不建议将 SGLT2 抑制剂用于估算的 GFR（eGFR）<45 mL/(min·1.73 m²)（若使用艾托格列净，则为 <60 mL/(min·1.73m²)）的患者；然而，CREDENCE 试验纳入了 eGFR 为 30-90 mL/(min·1.73 m²) 的患者，并发现肾衰竭和心血管事件的风险下降。[70] SGLT2 抑制剂禁用于 eGFR＜30 mL/(min·1.73 m²) 的患者，包括接受透析治疗的终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者。[71] 对于已使用达格列净作为肾脏保护药物的患者，如需额外的血糖控制，则应从其他组中选择一种药物。

胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）激动剂这类药物对 2 型糖尿病患者的心血管、死亡率和肾脏结局存在有益作用。[72] 在肾功能不全患者中使用 GLP-1 受体激动剂的经验有限；因此，应谨慎使用这些药物。[73] 利拉鲁肽、阿必鲁肽、度拉鲁肽和索马鲁肽不经肾排泄，是这类药物中的首选药物。

研究表明，二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂具有保护肾脏的作用，但对心血管没有益处。[74][75] 一些 DPP-4 抑制剂在肾脏损伤患者中需调整剂量。

GFR 分类 G3-G4，无尿毒症

一线治疗 – 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂

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一线治疗 – 

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂

有若干种类药物已被证明可减缓 CKD 进展。肾素-血管紧张素系统阻滞剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂（例如恩格列净、卡格列净、达格列净）可通过降低肾小球内压保护肾功能，而不依赖于血压（blood pressure, BP）和血糖控制。[56][57][58]

第八届全国联合委员会将 CKD 患者的血压目标值重新定义为＜140/90 mmHg，因为一些临床试验的结果证实，这一血压范围与最低风险的心血管结局和死亡相关。[76] 但是，2017 年美国心脏病学会/美国心脏协会指南建议将患有高血压和 CKD 的成人患者的 BP 目标降至小于 130/80 mmHg。[77] 改善全球肾脏病预后组织指南建议，对于伴或不伴糖尿病且未接受透析的 CKD 患者，如果耐受，应将目标收缩压控制在低于 120 mmHg。[57]

关于糖尿病性肾病以及非糖尿病性肾病患者的临床试验均显示，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂是在这些人群中控制血压和减少蛋白尿的一线治疗药物。

关于联合使用 ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂治疗 CKD 的证据存在争议。虽然目前的临床证据不支持常规采用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素 II 受体拮抗剂联合用药来治疗 CKD，但有时可用于肾病综合征和肾小球肾炎患者，以减轻蛋白尿。[84]

这两种药物均可导致高钾血症和急性肾衰竭，更常见于老年患者、eGFR <30 mL/(min·1.73m²) 的患者，以及长效药物使用者。这些并发症通常可以通过停止使用药物和适当治疗实现康复。

第一选择

赖诺普利: 起始剂量 2.5~5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量依肾脏损伤程度而定

或

雷米普利: 起始剂量 1.25 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，最大剂量依损伤程度而定

或

依那普利: 起始剂量 2.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，最大剂量依损伤程度而定

或

培哚普利: 起始剂量 2 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，最大剂量依损伤程度而定

或

群多普利: 起始剂量 0.5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量依肾脏损伤程度而定

或

卡托普利: 起始剂量 12.5~25 mg，口服，每日 2~3 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量依肾脏损伤程度而定

或

氯沙坦: 起始剂量 50 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 100 mg

或

厄贝沙坦: 起始剂量 75 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量为 300 mg

或

替米沙坦: 起始剂量 20 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 80 mg

考虑 – 达格列净

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GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
考虑 – 

达格列净

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂，已在欧洲和美国获批用于治疗具有进展风险的 CKD 成人患者（以降低估算的肾小球滤过率 [estimated GFR, eGFR] 持续下降风险、终末期肾病风险、心血管死亡风险，以及因心力衰竭而收治入院的风险）。该药可与 ACE 抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂联合使用。

它的使用显著降低了 CKD 2 至 4 期患者肾功能恶化的相对危险度。关于达格列净的 DAPA-CKD 试验纳入了伴或不伴 2 型糖尿病的 CKD 成人患者（GFR 类别 G2-G4，估算的 GFR 25-75 mL/min/1.73 m²），该试验证实达格列净的肾脏保护作用与糖尿病状态不具相关性。[59]

对于尚未使用具有已知心血管和肾脏获益的 SGLT2 抑制剂进行血糖控制的糖尿病患者，应考虑将达格列净作为肾脏保护药物。

SGLT2 抑制剂禁用于 eGFR＜30 mL/(min·1.73 m²) 的患者，包括接受透析治疗的终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者。[71]

第一选择

达格列净: 10 mg，口服，每日一次

加 – 他汀类 ± 依折麦布

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GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
加 – 

他汀类 ± 依折麦布

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

他汀类药物已被证实在 CKD 患者中具有心脏保护作用。[86][87][88][89] 一项大型荟萃分析结果显示，对于未透析治疗的患者，使用他汀类药物可将全因死亡率降低 21%（相对风险 [RR] 为 0.79，95% 置信区间为 0.69-0.91），并使心血管死亡率降低 23%（RR 为 0.77，95% 置信区间为 0.69-0.87）。[90]

CKD 患者的总胆固醇和低密度脂蛋白治疗目标值尚未在临床试验中完全确立。因此，改善全球肾脏病预后组织指南建议，GFR 分类为 G3 或 G4 的未透析 CKD 患者应使用他汀类药物进行治疗，无需通过常规随访来检测脂质值或根据设定的目标改变药量方案（即“开始治疗后无需后续随访监测” [treat and forget] 方法）。[60] 对于年龄 ≥50 岁且 CKD 分类为 G3 或 G4 的患者，可在辛伐他汀的基础上加用依折麦布。[61]

他汀类药物可引起肝脏功能障碍和肌病，在 CKD 患者中应用时应给予监测。

第一选择

辛伐他汀: 20-40 mg，口服，每日一次

或

普伐他汀: 40 mg，口服，每日一次

或

瑞舒伐他汀: 5~10 mg，口服，每日一次

或

阿托伐他汀: 10~20 mg，口服，每日一次

或

依折麦布/辛伐他汀: 10 mg（依折麦布）/20 mg（辛伐他汀），口服，每日一次

考虑 – 附加抗高血压疗法

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
考虑 – 

附加抗高血压疗法

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

如果使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂未能达到目标血压，或者有其他特定临床适应证（例如 β 受体阻滞剂用于心绞痛），则应加用其他种类的降压药（例如噻嗪类或噻嗪样利尿药、β 受体阻滞剂等）。[57]

finerenone 是一种非甾体、选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可减缓 2 型糖尿病伴已知 CKD 患者的肾脏疾病进展。[85] finerenone 已获得美国食品药品监督管理局批准，可用于降低 CKD 伴 2 型糖尿病成人患者肾功能下降、肾功能衰竭、心血管死亡、非致死性心脏病发作和因心力衰竭收治入院的风险。

第一选择

氯噻酮: 起始剂量 12.5-25 mg，口服，每日一次，根据疗效逐渐调整剂量，最大剂量为 50 mg/d

或

氢氯噻嗪: 起始剂量 12.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 50 mg

或

阿替洛尔: 起始剂量 25 mg，口服，每日一次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 25~50 mg

或

美托洛尔: 起始剂量 25 mg（缓释型），每日 1 次，口服，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 100 mg

或

硝苯地平: 起始剂量 30-60 mg，口服（缓释型），每日一次，根据疗效逐渐调整剂量，最大剂量为 90 mg/d（某些品牌为 120 mg/d）

或

氨氯地平: 起始剂量 5 mg，口服，每日 1 次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 10 mg

或

非洛地平: 起始剂量 2.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 20 mg

或

finerenone: 20 mg，口服，每日一次

或

螺内酯: 起始剂量 12.5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量 200 mg/d，分 2~4 次服用。

第二选择

肼屈嗪: 起始剂量 10 mg，口服，每日 3~4 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 300 mg

或

米诺地尔: 起始剂量 5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 40 mg

或

氯压定: 起始剂量 0.1 mg（速释型）口服，每日 2 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 0.6 mg

考虑 – 控制血糖

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
考虑 – 

控制血糖

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于糖尿病患者，血糖控制目标应个体化。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）指南建议，对于未接受透析的糖尿病合并慢性肾脏病的患者，HbA1c 目标值设为 <6.5% 至 <8.0% 。较低的目标值（例如，<6.5% 或 <7.0%）可能适用于将预防并发症作为主要目标的个体，而较高的目标值（例如，7.5% 或 <8.0%）可能是有多种合并症或低血糖负担增加个体的首选。[20] 在有糖尿病和 CKD 的患者中，胰岛素（2/3 的胰岛素经肾脏排泄）或磺脲类药物等物质的肾脏清除率下降，且肾脏糖异生受损，因此存在发生低血糖的风险。

1 型糖尿病患者需要胰岛素治疗，无论患者是否正在接受透析治疗。

一些特定降糖药可显著降低某些患者亚组的全因或心血管疾病死亡率，或者减少主要心血管事件或肾脏并发症，并且这些药物应独立于 HbA1c 目标值来考虑使用。[56][63][64][65][66]

有证据表明，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（Sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂（例如恩格列净、卡格列净、达格列净）可预防 2 型糖尿病患者出现重大肾病结局（例如透析、移植或因肾病而死亡）。[67][59] SGLT2 抑制剂除具有降低高血糖的作用外，还可通过对肾小管葡萄糖重吸收、体重、血压、肾小球球内压、白蛋白尿以及减缓肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降的独立作用，而对肾脏产生有益作用。[68][69] 通常不建议将 SGLT2 抑制剂用于估算的 GFR（eGFR）<45 mL/(min·1.73 m²)（若使用艾托格列净，则为 <60 mL/(min·1.73m²)）的患者；然而，CREDENCE 试验纳入了 eGFR 为 30-90 mL/(min·1.73 m²) 的患者，并发现肾衰竭和心血管事件的风险下降。[70] SGLT2 抑制剂禁用于 eGFR＜30 mL/(min·1.73 m²) 的患者，包括接受透析治疗的终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者。[71] 对于已使用达格列净作为肾脏保护药物的患者，如需额外的血糖控制，则应从其他组中选择一种药物。

胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）激动剂这类药物对 2 型糖尿病患者的心血管、死亡率和肾脏结局存在有益作用。[72] 在肾功能不全患者中使用 GLP-1 受体激动剂的经验有限；因此，应谨慎使用这些药物。[73] 利拉鲁肽、阿必鲁肽、度拉鲁肽和索马鲁肽不经肾排泄，是这类药物中的首选药物。

研究表明，二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂具有保护肾脏的作用，但对心血管没有益处。[74][75] 一些 DPP-4 抑制剂在肾脏损伤患者中需调整剂量。

考虑 – 肾脏替代治疗宣教

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
考虑 – 

肾脏替代治疗宣教

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

患者需要接受肾脏替代治疗的宣教，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。在选择透析模式或考虑姑息性治疗的时候，患者的偏好、家庭支持、潜在的合并症、以及透析机构的可及性都应在讨论范围内。所有的患者在选择替代治疗模式之前都应接受CKD宣教，以选择合适的治疗方式。[94]

如进展至肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）分类 G4，应根据患者对肾脏替代治疗方案的偏好，转诊进行手术以建立透析通路和/或进行肾移植评估。

所有将要继续进行血液透析的患者都应接受关于静脉保护的宣教，包括尽量限制通路侧手臂的静脉穿刺和建立静脉通路。[109]

肾移植的指征：估算的 GFR <20 mL/min，患者已接受肾移植评估，并已完成移植团队要求的必要检测。

二线治疗 – 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
二线治疗 – 

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂是 CKD 患者的首选药物。

如果药物因为咳嗽、血管性水肿、肾功能血流动力学下降和/或高钾血症等不良反应而被迫停用，则应选用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，因为这种药物已被证实相较于其他降压药具有更好的降低尿蛋白的作用。[119]

第一选择

地尔硫卓: 起始剂量 120 mg，口服（缓释型），每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 360 mg

或

维拉帕米: 起始剂量 120 mg，口服（缓释型），每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 360 mg

考虑 – 达格列净

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急症处理
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GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
考虑 – 

达格列净

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂，已在欧洲和美国获批用于治疗具有进展风险的 CKD 成人患者（以降低估算的肾小球滤过率 [estimated GFR, eGFR] 持续下降风险、终末期肾病风险、心血管死亡风险，以及因心力衰竭而收治入院的风险）。

它的使用显著降低了 CKD 2 至 4 期患者肾功能恶化的相对危险度。关于达格列净的 DAPA-CKD 试验纳入了伴或不伴 2 型糖尿病的 CKD 成人患者（GFR 类别 G2-G4，估算的 GFR 25-75 mL/min/1.73 m²），该试验证实达格列净的肾脏保护作用与糖尿病状态不具相关性。[59]

对于尚未使用具有已知心血管和肾脏获益的 SGLT2 抑制剂进行血糖控制的糖尿病患者，应考虑将达格列净作为肾脏保护药物。

SGLT2 抑制剂禁用于 eGFR＜30 mL/(min·1.73 m²) 的患者，包括接受透析治疗的终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者。[71]

第一选择

达格列净: 10 mg，口服，每日一次

加 – 他汀类 ± 依折麦布

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急症处理
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GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
加 – 

他汀类 ± 依折麦布

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

他汀类药物已被证实在 CKD 患者中具有心脏保护作用。[86][87][88][89] 一项大型荟萃分析结果显示，对于未透析治疗的患者，使用他汀类药物可将全因死亡率降低 21%（相对风险 [RR] 为 0.79，95% 置信区间为 0.69-0.91），并使心血管死亡率降低 23%（RR 为 0.77，95% 置信区间为 0.69-0.87）。[90]

CKD 患者的总胆固醇和低密度脂蛋白治疗目标值尚未在临床试验中完全确立。因此，改善全球肾脏病预后组织指南建议，GFR 分类为 G3 或 G4 的未透析 CKD 患者应使用他汀类药物进行治疗，无需通过常规随访来检测脂质值或根据设定的目标改变药量方案（即“开始治疗后无需后续随访监测” [treat and forget] 方法）。[60] 对于年龄 ≥50 岁且 CKD GFR 分类为 G3 或 G4 的患者，可在辛伐他汀的基础上加用依折麦布。[61]

他汀类药物可引起肝脏功能障碍和肌病，在 CKD 患者中应用时应给予监测。

第一选择

辛伐他汀: 20-40 mg，口服，每日一次

或

普伐他汀: 40 mg，口服，每日一次

或

瑞舒伐他汀: 5~10 mg，口服，每日一次

或

阿托伐他汀: 10~20 mg，口服，每日一次

或

依折麦布/辛伐他汀: 10 mg（依折麦布）/20 mg（辛伐他汀），口服，每日一次

考虑 – 附加抗高血压疗法

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
考虑 – 

附加抗高血压疗法

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

如果使用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂未能实现目标血压，或者有其他特定临床适应证（如 β 受体阻滞剂用于心绞痛），则应加用其他类别的抗高血压药（例如噻嗪类或噻嗪样利尿药、β 受体阻滞剂等）。[57]

finerenone 是一种非甾体、选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可减缓 2 型糖尿病伴已知 CKD 患者的肾脏疾病进展。[85] finerenone 已获得美国食品药品监督管理局的批准，可用于降低 CKD 伴 2 型糖尿病成人患者肾功能下降、肾衰竭、心血管死亡、非致死性心脏病发作和因心力衰竭住院的风险。

第一选择

氯噻酮: 起始剂量 12.5-25 mg，口服，每日一次，根据疗效逐渐调整剂量，最大剂量为 50 mg/d

或

氢氯噻嗪: 起始剂量 12.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 50 mg

或

阿替洛尔: 起始剂量 25 mg，口服，每日一次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 25~50 mg

或

美托洛尔: 起始剂量 25 mg（缓释型），每日 1 次，口服，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 100 mg

或

硝苯地平: 起始剂量 30-60 mg，口服（缓释型），每日一次，根据疗效逐渐调整剂量，最大剂量为 90 mg/d（某些品牌为 120 mg/d）

或

氨氯地平: 起始剂量 5 mg，口服，每日 1 次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 10 mg

或

非洛地平: 起始剂量 2.5 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 20 mg

或

finerenone: 20 mg，口服，每日一次

或

螺内酯: 起始剂量 12.5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，最大剂量 200 mg/d，分 2~4 次服用。

或

阿利吉仑: 起始剂量 150 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 300 mg

第二选择

肼屈嗪: 起始剂量 10 mg，口服，每日 3~4 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 300 mg

或

米诺地尔: 起始剂量 5 mg，口服，每日 1 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 40 mg

或

氯压定: 起始剂量 0.1 mg（速释型）口服，每日 2 次，根据反应逐渐调整剂量，每日最大剂量 0.6 mg

考虑 – 控制血糖

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急症处理
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GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
考虑 – 

控制血糖

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于糖尿病患者，血糖控制目标应个体化。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）指南建议，对于未接受透析的糖尿病合并慢性肾脏病的患者，HbA1c 目标值设为 <6.5% 至 <8.0% 。较低的目标值（例如，<6.5% 或 <7.0%）可能适用于将预防并发症作为主要目标的个体，而较高的目标值（例如，7.5% 或 <8.0%）可能是有多种合并症或低血糖负担增加个体的首选。[20] 在有糖尿病和 CKD 的患者中，胰岛素（2/3 的胰岛素经肾脏排泄）或磺脲类药物等物质的肾脏清除率下降，且肾脏糖异生受损，因此存在发生低血糖的风险。

1 型糖尿病患者需要胰岛素治疗，无论患者是否正在接受透析治疗。

一些特定降糖药可显著降低某些患者亚组的全因或心血管疾病死亡率，或者减少主要心血管事件或肾脏并发症，并且这些药物应独立于 HbA1c 目标值来考虑使用。[56][63][64][65][66]

有证据表明，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（Sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂（例如恩格列净、卡格列净、达格列净）可预防 2 型糖尿病患者出现重大肾病结局（例如透析、移植或因肾病而死亡）。[67][59] SGLT2 抑制剂除具有降低高血糖的作用外，还可通过对肾小管葡萄糖重吸收、体重、血压、肾小球球内压、白蛋白尿以及减缓肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降的独立作用，而对肾脏产生有益作用。[68][69] 通常不建议将 SGLT2 抑制剂用于估算的 GFR（eGFR）<45 mL/(min·1.73 m²)（若使用艾托格列净，则为 <60 mL/(min·1.73m²)）的患者；然而，CREDENCE 试验纳入了 eGFR 为 30-90 mL/(min·1.73 m²) 的患者，并发现肾衰竭和心血管事件的风险下降。[70] SGLT2 抑制剂禁用于 eGFR＜30 mL/(min·1.73 m²) 的患者，包括接受透析治疗的终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者。[71] 对于已使用达格列净作为肾脏保护药物的患者，如需额外的血糖控制，则应从其他组中选择一种药物。

胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）激动剂这类药物对 2 型糖尿病患者的心血管、死亡率和肾脏结局存在有益作用。[72] 在肾功能不全患者中使用 GLP-1 受体激动剂的经验有限；因此，应谨慎使用这些药物。[73] 利拉鲁肽、阿必鲁肽、度拉鲁肽和索马鲁肽不经肾排泄，是这类药物中的首选药物。

研究表明，二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂具有保护肾脏的作用，但对心血管没有益处。[74][75] 一些 DPP-4 抑制剂在肾脏损伤患者中需调整剂量。

考虑 – 肾脏替代治疗宣教

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
考虑 – 

肾脏替代治疗宣教

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

患者需要接受肾脏替代治疗的宣教，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。在选择透析模式或考虑姑息性治疗的时候，患者的偏好、家庭支持、潜在的合并症、以及透析机构的可及性都应在讨论范围内。所有的患者在选择替代治疗模式之前都应接受CKD宣教，以选择合适的治疗方式。[94]

如进展至 GFR 分类 G4，应根据患者对肾脏替代治疗方案的偏好，转诊进行手术以建立透析通路和/或进行肾移植评估。

所有将要继续进行血液透析的患者都应接受关于静脉保护的宣教，包括尽量限制通路侧手臂的静脉穿刺和建立静脉通路。[109]

肾移植的指征：估算的 GFR <20 mL/min，患者已接受肾移植评估，并已完成移植团队要求的必要检测。

考虑 – 促红细胞生成素

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
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伴有贫血
考虑 – 

促红细胞生成素

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

GFR 分类达到 G3a/G3b 时，建议识别贫血等合并症，如果有需要，开始治疗合并症。在排除铁、维生素 B12、叶酸或失血等其他贫血原因后，推荐应用红细胞生成刺激剂纠正贫血。[96] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 由于使用 ESA 类药物可使卒中风险升高，在治疗开始前应由医师和患者对此问题进行讨论。[96][99][101][102]

一旦血红蛋白 (Hb) 降至<10 g/dL 且患者出现贫血的症状和体征，即可开始促红细胞生成素治疗。

对于接受促红细胞生成素治疗的 CKD 患者，目标 Hb 为 10-11 g/dL。因为在这些患者中，Hb 达到正常值会增加死亡率和心血管疾病的风险。[97][98]

第一选择

阿法依伯汀: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

阿法达贝泊汀: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

考虑 – 铁

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
|
伴有贫血
考虑 – 

铁

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

所有患者在进行 ESA 治疗前都应接受铁储备的评估。未透析患者的铁蛋白目标值 ＞100 ng/mL，透析患者的铁蛋白目标值 >200 ng/mL。所有患者的转铁蛋白饱和度都应达到 >20%。可通过口服或肠外途径来补充铁剂。[103][120]

第一选择

硫酸亚铁: 60 mg，口服，每日 1~3 次

更多

或

葡萄糖酸亚铁: 60 mg，口服，每日 1~3 次

更多

第二选择

葡萄糖酸钠铁复合物: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

蔗糖铁: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

钠米氧化铁: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

羧基麦芽糖铁: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

加 – 膳食调整 ± 磷酸盐结合剂

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
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伴继发性甲状旁腺功能亢进者
加 – 

膳食调整 ± 磷酸盐结合剂

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

GFR 分类达到 G3a/G3b 时，建议识别继发性甲状旁腺功能亢进等合并症，如果有需要，开始治疗合并症。钙和磷的水平应通过饮食限制和/或使用磷结合剂控制在正常范围内。

若患者不能通过饮食充分控制磷的摄入，则应开始使用磷结合剂，以使血磷维持在正常水平。[104] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 如存在相关的高钙血症、动脉钙化、甲状旁腺素 (PTH) 过低或无动力型骨病，应限制含钙磷结合剂的使用。[104]

对于伴有继发性甲状旁腺功能亢进且 GFR 分类为 G3a/G3b 的 CKD 患者，应每 6-12 个月复查一次血钙、血磷和 PTH。对于伴有继发性甲状旁腺功能亢进且 GFR 分类为 G4 的 CKD 患者，应每 3-6 个月复查一次血钙和血磷，每 6-12 个月复查一次 PTH。[104][证据 C]

在限制饮食中钙和磷对肾性骨营养不良的影响方面，证据有限。[121]

越来越多的证据表明，对于 CKD 患者，使用不含钙的磷结合剂，相较于含钙的磷结合剂具有更大的生存优势。[104][106][证据 B]

第一选择

司维拉姆: 800~1600 mg，口服，每日 3 次，根据血清磷水平调整剂量

或

醋酸钙: 1334 mg，每日 3 次，随餐口服，根据血清磷水平调整剂量

或

碳酸钙: 1~2 g/天，口服，分次给药，每日 3 到 4 次

或

镧: 500~1000 mg，每日 3 次，口服，根据血清磷水平调整剂量

或

氢氧化亚铁: 起始剂量 500 mg，每日 3 次，口服，根据血清磷水平调整剂量，每日最大剂量 3000 mg

或

考来替兰: 起始剂量 2~3 g，口服，每日 3 次，根据血清磷水平调整剂量，每日最大剂量 15 g

考虑 – 麦角钙化醇

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急症处理
|
GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
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伴继发性甲状旁腺功能亢进者
考虑 – 

麦角钙化醇

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

建议排除伴随的 25-羟基维生素 D 缺乏症，如其值<30 ng/dL，应给予 25-羟基维生素 D 治疗。

第一选择

麦角钙化醇: 剂量依血清 25-羟基维生素 D 水平而定；具体剂量应咨询专科医师

考虑 – 活性维生素 D 类似物

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急症处理
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GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
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伴继发性甲状旁腺功能亢进者
考虑 – 

活性维生素 D 类似物

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于无需透析的 CKD 患者，除非甲状旁腺功能亢进症为渐进性或较严重，否则不常规推荐使用活性维生素 D 类似物。[104]

最佳的甲状旁腺素水平目前仍未知。

第一选择

骨化三醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

帕立骨化醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

度骨化醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

考虑 – 口服碳酸氢钠

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急症处理
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GFR 分类 G3-G4，无尿毒症
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伴有代谢性酸中毒
考虑 – 

口服碳酸氢钠

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于存在代谢性酸中毒的患者，补充口服碳酸氢钠已被证明可减缓 CKD 进展。[110] 口服碳酸氢钠在这些患者中耐受良好。

第一选择

碳酸氢钠: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

GFR 分类 G5，或伴有尿毒症

一线治疗 – 透析

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急症处理
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GFR 分类 G5，或伴有尿毒症
一线治疗 – 

透析

一旦患者出现 GFR 分类 G5 和/或尿毒症的体征（如体重下降、食欲下降、恶心、呕吐、酸中毒、高钾血症或容量超负荷），即应开始肾脏替代治疗。[1]

透析形式的肾脏替代治疗的原理是从血液中清除尿素等代谢废物，并将血钾和血清碳酸氢根恢复到正常水平，同时清除肾脏衰竭后滞留在体内的液体。

所有的患者在选择替代治疗方法之前都应接受 CKD 相关宣教，以选择合适的治疗方式。[94]

腹膜透析可在家中进行，并可供所有患者使用。将腹膜透析导管插入腹部，并滴入透析液，以便每天从体内除去并排出有毒的废物和液体。 [ Cochrane Clinical Answers logo ]

持续循环性腹膜透析通过透析机完成，每日一次，在夜间进行。

持续性不卧床腹膜透析每日进行。患者自行更换腹腔液体。

血液透析一般在治疗中心进行，每周 3 次，每次约 4 小时。血液透析也可以在家中进行，通常每周 4-5 天，每天 3-4 小时。患者的血液通过自体动静脉瘘、人工血管动静脉瘘或透析导管从体内导出，通过透析膜和透析液的交换以后再输回体内。 其他的透析选择包括夜间透析和短时日间透析，部分治疗中心可提供这两种透析模式。

二线治疗 – 肾移植

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急症处理
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GFR 分类 G5，或伴有尿毒症
二线治疗 – 

肾移植

相较于维持性透析治疗，肾移植具有显著的生存优势，主要原因是肾移植可降低心血管死亡的风险。所有依赖透析的患者都有可能潜在地符合肾移植的要求。包括肾脏病医师和移植外科医生的移植中心对患者进行完整的病史采集和评估后，将最终决定患者的状态以及是否符合肾移植的要求。肾移植的肾源既可来自于已去世的捐赠者，也可来自生存的捐赠者。

考虑 – 促红细胞生成素

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急症处理
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GFR 分类 G5，或伴有尿毒症
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伴有贫血
考虑 – 

促红细胞生成素

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

在排除铁、维生素B12、叶酸或失血等其他贫血原因后，推荐应用促红细胞生成素类药物纠正贫血。[96] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 由于使用 ESA 类药物可使卒中风险升高，在治疗开始前应由医师和患者对此问题进行讨论。[96][99][101][102]

一旦血红蛋白 (Hb) 降至<10 g/dL 且患者出现贫血的症状和体征，即可开始促红细胞生成素治疗。

对于接受促红细胞生成素治疗的 CKD 患者，目标 Hb 为 10-11 g/dL。因为在这些患者中，Hb 达到正常值会增加死亡率和心血管疾病的风险。[97][98]

第一选择

阿法依伯汀: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

阿法达贝泊汀: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

考虑 – 铁

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急症处理
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GFR 分类 G5，或伴有尿毒症
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伴有贫血
考虑 – 

铁

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

所有患者在进行促红细胞生成素治疗前都应接受铁储备的评估。未接受血液透析患者的铁蛋白目标值 ＞100 ng/mL，接受血液透析患者的铁蛋白目标值 >200 ng/mL。所有患者的转铁蛋白饱和度都应达到 >20%。可通过口服或肠外途径补充铁。[103][120] 对于接受腹膜透析并采用促红细胞生成素类药物治疗的 CKD 患者，口服铁剂足以使 Hb 达到并维持在目标值内；但大多数接受血液透析的患者需静脉补铁。[122]

第一选择

硫酸亚铁: 60 mg，口服，每日 1~3 次

更多

或

葡萄糖酸亚铁: 60 mg，口服，每日 1~3 次

更多

或

葡萄糖酸钠铁复合物: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

蔗糖铁: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

钠米氧化铁: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

羧基麦芽糖铁: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

枸橼酸焦磷酸铁: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

加 – 膳食调整 ± 磷酸盐结合剂

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急症处理
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GFR 分类 G5，或伴有尿毒症
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伴继发性甲状旁腺功能亢进者
加 – 

膳食调整 ± 磷酸盐结合剂

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于 GFR 分类为 G5 的 CKD 透析患者，应根据一系列实验室检测结果，使用磷酸盐结合剂、拟钙剂、活性维生素 D 类似物，或者联合使用这些疗法对患者的血钙、血磷和全段甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）水平进行管理。

如患者不能通过饮食控制磷的摄入，则应开始应用磷结合剂，例如钙、镧以及司维拉姆，以使血磷维持在正常水平。[104] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 若存在相关的高钙血症、动脉钙化、PTH 过低或无动力型骨病，应限制钙基磷结合剂的使用。[104]

对于持续存在的高磷血症患者，可能需要通过透析增加对膦酸的去除。

对于伴有继发性甲状旁腺功能亢进且 GFR 分类为 G5 的 CKD 患者，应每 1-3 个月复查一次血钙和血磷，每 3-6 个月复查一次 PTH。[104][证据 C]

第一选择

司维拉姆: 初始剂量 800~1600 mg，口服，每日 3 次，根据血清磷水平调整剂量

或

醋酸钙: 初始剂量 1334 mg，每日 3 次，随餐口服，根据血清磷水平调整剂量

或

碳酸钙: 1~2 g/天，口服，分次给药，每日 3 到 4 次

或

镧: 初始剂量 500~1000 mg，每日 3 次，口服，根据血清磷水平调整剂量

或

氢氧化亚铁: 起始剂量 500 mg，每日 3 次，口服，根据血清磷水平调整剂量，每日最大剂量 3000 mg

考虑 – 拟钙剂 ± 活性维生素 D 类似物

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急症处理
|
GFR 分类 G5，或伴有尿毒症
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伴继发性甲状旁腺功能亢进者
考虑 – 

拟钙剂 ± 活性维生素 D 类似物

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于需进行降低甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH）疗法的患者，应给予拟钙剂（例如西那卡塞、etelcalcetide）、活性维生素 D 类似物（例如骨化三醇、帕立骨化醇、doxercalciferol），或联合使用一种拟钙剂和一种活性维生素 D 类似物。[104]

依特卡肽是一种第二代的 II 类拟钙剂，当治疗需联合一种拟钙剂但西那卡塞不合适时，可使用依特卡肽。静脉给药（而非像西那卡塞那样通过口服给药），且其半衰期比西那卡塞要长。

第一选择

西那卡塞: 初始剂量 30 mg，口服，每日 1 次，此后根据 PTH 水平逐渐增加剂量，每日最大剂量为 180 mg。

-- 和 / 或 --

骨化三醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

帕立骨化醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

度骨化醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

第二选择

Etelcalcetide: 成人：5 mg，静脉给药，每周 3 次，在血液透析治疗结束时给药，根据 PTH 水平和纠正的血钙反应调整剂量，维持的剂量范围在 2.5-15 mg，每周 3 次

-- 和 / 或 --

骨化三醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

帕立骨化醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

或

度骨化醇: 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。

考虑 – 麦角钙化醇

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急症处理
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GFR 分类 G5，或伴有尿毒症
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伴继发性甲状旁腺功能亢进者
考虑 – 

麦角钙化醇

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

建议排除伴随的 25-羟基维生素 D 缺乏症，如其值<30 ng/dL，应给予 25-羟基维生素 D 治疗。

第一选择

麦角钙化醇: 剂量依血清 25-羟基维生素 D 水平而定；具体剂量应咨询专科医师

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