病史和体格检查

关键诊断因素

风险因素包括年龄超过50岁、男性、黑人或西班牙人、家族史、吸烟、肥胖、长期使用止痛药、糖尿病、高血压以及自身免疫性疾病。

CKD 的症状和体征通常比较模糊,一般包括疲劳,可由尿毒症或贫血引起。[37] 在 CKD 中,当肾小球滤过率降低至 <50 mL/(min·1.73m²) 时,肾脏促红细胞生成素生成不足,从而导致贫血。[3] 在评估 CKD 的过程中还可能发现其他缺乏性贫血(例如铁)。

随着肾小球滤过率的降低,机体的水钠潴留将会导致眶周和外周水肿,可在出现低白蛋白血症时恶化。[3]

被认为是由于毒性代谢废物在血液循环中的累积,例如未被肾脏排泄的尿素。随着肾功能衰竭进展到更晚期的尿毒症,患者可能会主诉呕吐。他们还可能报告口中有金属味,这进一步加重了恶心。

被认为是由毒性代谢废物在血液循环中和皮肤下累积所致,例如未被肾脏排泄的尿素。[37]

尿毒症症状。[37] 在 CKD 的所有分期均可出现。[42]

被认为是由于毒性代谢废物在血液循环中的累积,例如未被肾脏排泄的尿素。

一些感染(如乙型及丙型病毒性肝炎、梅毒以及链球菌性咽炎等)均可导致肾小球疾病。

对于这些病例,有必要进行肾活检来确定病理损伤的类型。

其他诊断因素

如果患者同时伴有自身免疫性疾病。

在男性患者中需要进行前列腺检查以排除梗阻性尿路病。

蛋白尿的指征

提示血尿。

瘀斑和紫癜是 CKD 所致血液系统并发症的体征。

患者可能同时伴有自身免疫性疾病,例如系统性红斑狼疮和蝶形红斑。

与疾病恶化过程中由尿量减少引起的肺水肿有关。

与疾病恶化过程中由尿量减少引起的肺水肿有关。

在晚期疾病中发生。[39]

被认为是由肾脏未能排泄的神经毒素浓度升高而导致。

眼底检查是确定糖尿病性或高血压性视网膜病变的重要检查方法,因为它可以揭示未良好控制的糖尿病、高血压中的微血管损伤。 糖尿病和高血压患者都应接受此种筛查。

危险因素

这是最常见病因。[6]

据估计,约 20%-40% 的糖尿病患者将在确诊后 15 年内患 CKD(根据出现白蛋白尿和/或肾小球滤过率下降来确定)。[11][12] 1 型糖尿病患者在确诊后 10 年内很少出现 CKD,而约有 3% 的 2 型糖尿病患者在确诊时出现 CKD。[12]

血糖控制直接与糖尿病肾病的发生以及进展至终末期肾脏疾病的速度相关。[11]

高血糖会导致晚期糖基化终末产物的形成。这将会引起系膜氧化应激,进而引起基质扩增和血管通透性增加,这二者反过来又会吸引炎性介质。[17] 这些会促进胶原产生,导致肾小球硬化。[18]

这是 CKD 第二大常见病因。[6]

高血压同时也是 CKD 的后果(也可因其他病因所致,例如糖尿病肾病、肾小球肾病和肾病综合征),可导致 CKD 发展为终末期肾病。[13]

高血压会影响肾脏的血管和小管-间质成分,引起由动脉狭窄导致的缺血性损伤。 最终结果则是肾单位的丧失,以及小管和间质的萎缩和纤维化。

高龄是 CKD 的关键预测指标。正常衰老会伴随有肾脏结构变化和肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)降低。[19] 通常情况下,正常衰老时 GFR 每年下降 0.75 mL/(min·1.73m²),但尿白蛋白排泄量没有变化。因此,健康老年人中 CKD(按常规标准来界定)患病率增加更多是因为 GFR 下降而不是白蛋白尿增加,且进展为终末期肾病的风险低得多。[19] 然而,更高的年龄与共存疾病几率增加有关。这些共存疾病是 CKD 的危险因素,例如糖尿病、高血压和心血管疾病。[20]

儿童时期的肾病病史是成人时期患 CKD 和终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)的一个危险因素。若患儿具有先天性异常、肾小球疾病或肾盂肾炎病史且肾脏功能和血压正常,则其患 ESRD 的风险是没有肾脏疾病儿童的四倍。[21]

吸烟与这种疾病的形成和进展有关,可能是因为其加速了动脉硬化和血管疾病的形成,同时会加重潜在的高血压。[22]

肥胖是相关危险因素之一。[23] 可能参与糖尿病的形成、加剧高血压的控制不良、导致肾脏缺血和伴睡眠呼吸暂停的高血压、以及引起肾小球肥大和肾小球硬化等肾小球损伤。[24]

黑人或西班牙人相较于白人患病风险更高。[8][25] 具体机制未知,但认为部分原因在于糖尿病和高血压等疾病在这些族群中的发病率较高。此外,在黑人和西班牙人族群中,遗传因子(例如载脂蛋白 L1)风险变量会增加非糖尿病性肾病的风险。

如有近亲罹患此病,则此类人群自己患 CKD 的风险更高。[9] 目前认为,其机制部分是由于对特定疾病状态的易感性,例如糖尿病、高血压、多囊肾病和 Alport 综合征,也有可能是由于对肾小球综合征的易感性,例如 IgA 肾病和局灶节段性肾小球硬化症等。

自身免疫性疾病(例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节病和干燥综合征等)可能会引起肾小球性或肾小管间质性 CKD。[26]

男性相较于女性患病风险更高。[27]

肾脏损伤的机制并不清楚,但目前认为可能是与肾小球和系膜细胞相互作用的性激素有关,其对炎症介导因子和细胞因子具有不同类型的吸引作用,其结果均可导致肾脏损伤和瘢痕形成。[28]

因类风湿性疾病和控制疼痛而长期使用抗炎症性止痛药可能与 CKD 的发生有关。[29][30] 非甾体抗炎药和此前的非那西丁均曾被报道可引起止痛药性肾病。

随着 CKD 的进展,预计尿酸水平将增加。文献还讨论了尿酸是否是导致 CKD 恶化的因素。[31][32][33] 但是,降尿酸治疗的有关试验并未给肾脏结局带来有临床意义的疗效。[34][35]

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