诊断路径

值得一提的是,相当大的一部分人群是毫无症状的,确诊依赖于肾脏损伤的病理性证据,例如血尿和/或蛋白尿,或者肾小球滤过率 (GFR) 下降伴血清肌酐上升的实验室证据。

病史

症状和体征常常模糊不清,包括疲劳(这可能与尿毒症或 CKD 伴发的贫血有关)、恶心,并可能伴有水肿。尿毒症主要由有机代谢废物(通常由肾脏清除)积聚所致,并且在肾功能衰竭早期可能会出现一定程度的症状。[37] 随着肾功能衰竭进展至更晚期的尿毒症阶段,患者常常自诉厌食、恶心、呕吐、不宁腿、瘙痒以及周身不适。[38] 若患者开始出现尿量减少,则可能出现容量超负荷的结果,伴随因肺水肿导致的呼吸困难和端坐呼吸。认知功能在 CKD 的所有分期都可能受到影响。[3] 晚期尿毒症的患者还可出现癫痫和昏迷。[39]

查体

CKD 的体征包括高血压、外周水肿(由钠潴留引起,低白蛋白血症时加重)以及因贫血而苍白。[3] 体格检查通常还应针对发现与糖尿病或高血压等诱发疾病相关的终末器官损害,这些疾病状态可引起 CKD。进行眼底检查十分必要,因为这有助于诊断糖尿病性或高血压性视网膜病,这些是肾脏内可能已发生微血管病变的证据,这些病变可导致 CKD。在男性中,进行直肠指检以确定是否存在前列腺肥大及前列腺结节,有助于诊断梗阻性尿路病。在肾小球性肾炎综合征和肾病综合征患者中,CKD 的体征和症状可能会表现为更为紧急的急进型高血压、球周及外周水肿以及皮疹;在自身免疫性疾病患者中,还可能表现为骨骼肌肉系统检查时所见关节炎。[40] 如果存在大量蛋白尿,患者可能会诉其尿液为泡沫状;而如果存在血尿,则患者尿液呈茶色或可乐色。

初始检查

大部分人往往意识不到自己已罹患CKD,而是在进行了血液和/或尿液检查发现异常后才被告知。[3] 要进行的初始诊断性检查是血清肌酐(作为肾功能化学指标的一部分)、估算的 GFR(考虑到极端肌肉质量人群的血清胱抑素-C)和尿液分析(评估血尿和蛋白尿)。[1][3] 对于 CKD 的诊断,通常通过计算白蛋白排泄率(albumin excretion rate, AER)或白蛋白与肌酐比值(albumin to creatinine ratio, ACR)来评估尿白蛋白,而不是评估尿总蛋白。[1] 然而,肾病水平蛋白尿的常规定义为每 24 小时 >3.5 g 蛋白尿。[2]

蛋白尿在 CKD 患者当中既是诊断性指标,又是判断预后的指标。[3][41]

需要进行肾脏超声检查以评估肾脏大小、占位性病变、尿路梗阻,并进行双功能检查以评估肾动脉血流。[3]

其他检查

会在少数 CKD 患者中进行肾脏活检。[1] 对于下列患者,应通过肾脏活检确定病理学诊断:疑似有肾小球肾病综合征或肾炎综合征的患者,或者存在非典型表现(例如快速进展性肾衰竭)的糖尿病患者。肾病综合征可能被蛋白尿所提示,肾炎综合征和肾病综合征可能由严重首发症状(急进型高血压或眶周及外周水肿)或潜在自身免疫性疾病的症状(皮疹或关节炎)所提示。乙型及丙型肝炎、梅毒以及链球菌性咽炎等一些感染均与肾小球疾病相关。对于这些病例,有必要通过肾活检来确定病变类型。

泌尿生殖道造影可能有助于评估 CKD 患者的病情。腹部 X 线平片有助于对含钙肾结石的检测,是一种非特异性的检查。其他放射影像学检查,例如腹部 CT,主要用于评估结石病和进一步明确肾囊性变及占位病变。MRI 仅用于肾细胞癌等占位病变的检查。


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