病因学

糖尿病是成年人群中最常见的病因。[6] 据估计,约 1/3 的糖尿病患者将在糖尿病确诊后 15 年内出现肾病(根据白蛋白尿和/或肾小球滤过率降低来定义)。[12][13]

高血压是第二大常见病因。[6] 高血压与 CKD 之间的相互作用很复杂,高血压是 CKD 的病因和后果。[14]

通常在没有其他病因存在时,会将患者诊断为高血压性肾脏病

其他不太常见的病因包括肾脏的多囊性病变(多囊肾)、梗阻性尿路病、肾小球肾病综合征或肾炎综合征如局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、狼疮肾炎、淀粉样变以及快速进展性肾小球肾炎。[1]

约 1/3 的 CKD 成人患者有阳性 CKD 家族史,表明存在遗传原因。[15]

气候对某些 CKD 表现也发挥着重要作用。[16] 由于全球变暖,热应激性肾病可能是首批流行病之一。世界各地的多种表现,例如中美洲肾病、斯里兰卡肾病和不明原因的 CKD(CKD of unknown origin, CKDu)都可能与气候相关。[17] 所涉及的发病机制除了气候变化导致收成不佳致使贫困加剧之外,还有体温过高、脱水,以及饮用水和土壤中的毒素和过高的重金属浓度。[16][17]

病理生理学

其病理生理学机制十分复杂。无论肾脏损伤的病因如何(即,糖尿病、高血压或肾小球疾病),肾脏损伤一旦发生,便会带来一系列的后果。[18][19]

  • 肾脏损伤时,为了应对肾单位的丧失以保持恒定的肾小球滤过率,肾脏会出现肾小球肥大和肾小球内压升高现象

  • 肾小球对转化生长因子 β (TGF-β)、脂肪酸、氧化应激的促炎症标志物和蛋白质等大分子物质的通透性升高,可能引起系膜基质积聚,导致系膜细胞增殖、炎症、纤维化和肾小球瘢痕

  • 此外,肾脏损伤还会导致血管紧张素 II 升高,引起 TGF-β 上调,进而导致肾小球内的胶原合成增加和瘢痕形成

  • 形态学改变以及与之伴随的生化、细胞和分子学改变,都对肾脏瘢痕的进展和肾功能的丧失起到了推动作用

  • 所有形式的慢性肾脏病还与肾小管-间质疾病有所关联;确切的损伤机制不明,但认为除淋巴细胞和炎症介质浸润导致间质纤维化和肾小管萎缩外,还继发于血供减少

分类

改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)分类[1]

KDIGO 根据病因(cause, C)、肾小球滤过率分类(glomerular filtration rate, G)和白蛋白尿分类(albuminuria, A)对 CKD 进行分类

  • 从病史中可以确定病因(例如糖尿病肾病、高血压性肾硬化)

  • 肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)分类基于 GFR(mL/(min·1.73m²))

    • G1:GFR ≥90(正常或偏高)

    • G2 GFR 60-89:轻度下降

    • G3a GFR 45-59:轻度至中度下降

    • G3b GFR 30-44:中度至重度下降

    • G4 GFR 15-29:重度下降

    • G5 GFR <15:肾功能衰竭

  • 蛋白尿分类基于白蛋白排泄率(albumin excretion rate, AER)或白蛋白与肌酐比值(albumin to creatinine ratio, ACR)

    • A1 AER <30 mg 白蛋白/24 小时,或 ACR <3 mg/mmol(<30 mg/g):正常至轻度升高

    • A2 AER 30-300 mg 白蛋白/24 小时,或 ACR 为 3-30 mg/mmol(30-300 mg/g):中度升高

    • A3 AER >300 mg 白蛋白/24 小时,或 ACR >30 mg/mmol(>300 mg/g):重度升高

现有大量文献使用微量白蛋白尿这一术语。但是,KDIGO 工作小组鼓励采用“白蛋白尿”一词,并随后对其水平或含量进行了定量。[1]

尿液 ACR >220 mg/mmol(>2200 mg/g)可能伴有肾病综合征的症状和体征(例如低血清白蛋白、水肿和高血清胆固醇)。[1]

然而,肾病水平蛋白尿的常规定义为每 24 小时 >3.5 g 蛋白尿。[2]

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