治疗流程

请注意药品名称和品牌、药品处方或地区之间的配方/用药途径和剂量可能有所不同。治疗建议针对患者特定群体提出： 查看免责声明

急症处理

肾前性氮质血症

一线治疗 – 扩容和/或红细胞输注

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急症处理
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肾前性氮质血症
一线治疗 – 

扩容和/或红细胞输注

需要治疗血容量减少或失血的潜在原因，并恢复正常血容量和血流动力学稳定。

对于大多数需补充容量的患者来说，补充晶体液（生理盐水或乳酸林格液）足够。如果有明显的低白蛋白血症，可以补充胶体液。不建议应用半合成羟乙基淀粉，因为有增加死亡的风险。[90]

输注用 HES 溶液在欧盟受到限制，且禁忌用于危重症患者和脓毒症或肾脏损伤患者（包括进行肾脏替代治疗的患者）。纳入这些措施旨在防止患者肾损伤风险升高以及预防 HES 相关死亡。这些限制条例是在 2018 年 1 月欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会 (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) 的一篇评价后出台的，因为尽管有对使用此药的警告，羟乙基淀粉仍旧有在高危人群中使用，故该委员会建议禁止羟乙基淀粉上市。[91]

在预防造影剂诱发性 AKI 方面的证据很薄弱，而且往往结论不一。造影剂使用前后数小时给予理盐水输注 (1 mL/kg/h) 可能有助于预防造影剂诱发性肾病。[54] 但一项大型研究并未发现存在造影剂诱发性肾病风险（根据现行指南）的患者可以因此获益。[55]

肾前性氮质血症使得肾脏容易受到其他药物的损伤，例如造影剂或肾毒性药物，应注意尽可能最大程度地减少暴露，并调整药物的剂量，以最大程度地增加肾功能恢复的可能性。

出血需要补充血液制品。

加 – 加压药

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急症处理
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肾前性氮质血症
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伴严重低血压
加 – 

加压药

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于严重低血压，建议给予升压药，目的是为了维持平均动脉压 (MAP)>60 mmHg。（MAP = 舒张压 + 1/3 脉压，脉压 = 收缩压 - 舒张压）。所有的升压药应该仅在有血流动力学监测的情况下使用。

需要治疗低血压的潜在原因，并恢复正常血容量和维持血流动力学稳定。

对于脓毒症患者，必要时需使用升压药维持血流动力学稳定，以维持平均动脉压和器官灌注。

有时将加压素作为其他升压药的辅助用药。

如果肾脏低灌注是由心脏功能受损所致，其管理常常较为困难。需要改善心排血量和容积状态。可能需要应用正性肌力药物、利尿剂或肾脏替代治疗。

第一选择

多巴胺: 起始剂量 1 μg/kg/min，静脉使用，随后以 5-10 μg/kg/min 的剂量增加直到起效，最大剂量 50 μg/kg/min

或

肾上腺素: 起始剂量 1 μg/min，静脉使用，根据反应增加剂量，最大剂量 20 μg/min

或

去甲肾上腺素: 起始剂量 1 μg/min，静脉使用，根据反应增加剂量，最大剂量 30 μg/min

或

苯肾上腺素: 40-60 μg/min，静脉使用

考虑 – 利尿剂

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急症处理
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肾前性氮质血症
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伴容量超负荷
考虑 – 

利尿剂

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

使用利尿剂可能有助于管理存在无效循环血容量的肾前性 AKI 患者的体液容量。对利尿药无反应的容量过负荷提示需要进行肾脏替代治疗（透析或滤过）。

尿量减少和容量超负荷在 AKI 患者中常见。

使用袢利尿剂（例如，呋塞米）和美托拉宗进行利尿有效，但是经常出现利尿剂耐药的现象。

患者需要限制钠的摄入。

停用或最大程度减少任何肾毒性药物的应用是非常重要的。

第一选择

呋塞米: 起始剂量 40-80 mg，静脉使用，必要时每 2 小时增加 20 mg/剂，直至有临床反应

第二选择

托拉塞米: 起始剂量 20 mg，静脉使用，每日一次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过 200 mg

或

布美他尼: 最初 1-2 mg，静脉使用，必要时可在 2-3 小时内重复给药，最多 2 剂，最大剂量不超过 10 mg/天

或

美托拉宗: 5-20 mg，口服，每日一次

考虑 – 肾脏替代治疗

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急症处理
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肾前性氮质血症
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伴有尿毒症、严重的代谢性酸中毒、顽固性高钾血症或对利尿剂无反应的容量超负荷
考虑 – 

肾脏替代治疗

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

需要肾脏病专科医师会诊。

对于血流动力学稳定患者，常规血液透析 4-6 小时。

肾脏替代治疗的其他方式包括持续缓慢透析 (SLED)、延长的每日透析 (EDD) 或连续性肾脏替代治疗 (CRRT)。[92] 主要常用的方式包括连续性静脉血液滤过 (CVVH)、连续性静脉血液透析 (CVVHD)、连续性静脉血液透析滤过 (CVVHDF)。

对于血液动力学不稳定的患者（例如脓毒症患者或严重充血性心力衰竭患者）或者不能耐受常规 4-6 小时血液透析内超滤治疗的患者，最常使用 CRRT。

研究表明，强化透析不能使 AKI 危重症患者的获益增加。[92][93][94][95][103]

一项针对 AKI 危重症患者的小型单中心随机临床试验显示，与延迟策略相比，早期透析可降低死亡率，[96] 但一项大型研究和荟萃分析发现，早期启动肾脏替代治疗并没有任何益处。[97][98]

肾实质性肾衰竭

一线治疗 – 基础疾病的治疗

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急症处理
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肾实质性肾衰竭
一线治疗 – 

基础疾病的治疗

肾实质性肾衰竭的治疗根据病因不同而不同。如果患者需要特殊的治疗（例如透析、管理体液/酸碱平衡、处理严重的高钾血症或者应用免疫抑制剂），应该停止使用肾毒性药物，并将患者转诊给肾脏病专科医生。

考虑 – 利尿剂

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急症处理
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肾实质性肾衰竭
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伴容量超负荷
考虑 – 

利尿剂

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

在 AKI 处理期间使用利尿剂主要是为了控制容量。对利尿药不敏感的容量过负荷提示需要进行肾脏替代治疗（透析或滤过）。

尿量减少和容量超负荷在 AKI 患者中常见。

使用袢利尿剂（例如，呋塞米）和美托拉宗进行利尿有效，但是经常出现利尿剂耐药的现象。

患者需要限制钠的摄入。

停用或最大程度减少任何肾毒性药物的应用是非常重要的。

第一选择

呋塞米: 起始剂量 40-80 mg，静脉使用，必要时每 2 小时增加 20 mg/剂，直至有临床反应

第二选择

托拉塞米: 起始剂量 20 mg，静脉使用，每日一次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过 200 mg

或

布美他尼: 最初 1-2 mg，静脉使用，必要时可在 2-3 小时内重复给药，最多 2 剂，最大剂量不超过 10 mg/天

或

美托拉宗: 5-20 mg，口服，每日一次

考虑 – 扩容

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急症处理
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肾实质性肾衰竭
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之前存在肾前性氮质血症
考虑 – 

扩容

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于大多数需补充容量的患者来说，补充晶体液（生理盐水或乳酸林格液）足够。如果有明显的低白蛋白血症，可以补充胶体液。不建议应用半合成羟乙基淀粉，因为有增加死亡的风险。[90]

输注用 HES 溶液在欧盟受到限制，且禁忌用于危重症患者和脓毒症或肾脏损伤患者（包括进行肾脏替代治疗的患者）。纳入这些措施旨在防止患者肾损伤风险升高以及预防 HES 相关死亡。这些限制条例是在 2018 年 1 月欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会 (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) 的一篇评价后出台的，因为尽管有对使用此药的警告，羟乙基淀粉仍旧有在高危人群中使用，故该委员会建议禁止羟乙基淀粉上市。[91]

肾前性氮质血症使得肾脏容易受到其他药物的损伤，例如造影剂或肾毒性药物，应注意尽可能最大程度地减少暴露，并调整药物的剂量，以最大程度地增加肾功能恢复的可能性。

考虑 – 肾脏替代治疗

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急症处理
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肾实质性肾衰竭
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伴有尿毒症、严重的代谢性酸中毒、顽固性高钾血症或对利尿剂无反应的容量超负荷
考虑 – 

肾脏替代治疗

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

推荐咨询肾脏科医师。

常规血液透析用于血流动力学稳定的患者。

肾脏替代治疗的其他方式包括持续缓慢透析 (SLED)、延长的每日透析 (EDD) 或连续性肾脏替代治疗 (CRRT)。[92] 主要常用的方式包括连续性静脉血液滤过 (CVVH)、连续性静脉血液透析 (CVVHD)、连续性静脉血液透析滤过 (CVVHDF)。

对于血液动力学不稳定的患者（例如脓毒症患者或严重充血性心力衰竭患者）或者不能耐受常规 4-6 小时血液透析内积极超滤治疗的患者，最常使用连续性肾脏替代治疗。

研究表明，强化透析不能使 AKI 危重症患者的获益增加。[92][93][94][95][103]

一项针对 AKI 危重症患者的小型单中心随机临床试验显示，与延迟策略相比，早期透析可降低死亡率，[96] 但一项大型研究和荟萃分析发现，早期启动肾脏替代治疗并没有任何益处。[97][98]

梗阻性肾衰竭

一线治疗 – 膀胱导尿术

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急症处理
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梗阻性肾衰竭
一线治疗 – 

膀胱导尿术

梗阻性肾衰竭的治疗需要解除机械性梗阻。

对于所有 AKI 病例，如果通过超声检查不能迅速排除膀胱出口梗阻，需要进行膀胱导管置入。

二线治疗 – 解除膀胱颈以上梗阻

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急症处理
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梗阻性肾衰竭
二线治疗 – 

解除膀胱颈以上梗阻

如果膀胱颈梗阻不是梗阻的原因，则可能需要对更为近端的泌尿道进一步减压。

可能需要泌尿科或外科协助以给予输尿管支架植入术、尿流改道术、瘤体减灭术或其他针对病例的需求。

如果是肿瘤占位效应所致，可能需要外科会诊。

第一选择

输尿管支架置入: 如果存在输尿管狭窄、结石或外在肿块压迫所致梗阻

或

碎石术: 如果结石在肾盂输尿管连接部引起梗阻，可能需要碎石或手术取石

或

剖腹探查术: 肿瘤压迫可能需要手术切除；可能在输尿管支架置入后进行

或

经皮肾造瘘术: 对于远端梗阻，由泌尿科医师、外科医师或介入放射科医师完成以下手术：经皮放置导管至肾盂内，以引流尿液。

考虑 – 利尿剂

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急症处理
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梗阻性肾衰竭
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伴容量超负荷
考虑 – 

利尿剂

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

疑似完全梗阻患者不应使用利尿剂。

AKI 处理中使用利尿剂主要是为了控制容量。

对利尿药不敏感的容量过负荷提示需要进行肾脏替代治疗（透析或滤过）。

尿量减少和容量超负荷在 AKI 患者中常见。

使用袢利尿剂（例如，呋塞米）和美托拉宗进行利尿有效，但是经常出现利尿剂耐药的现象。

患者需要限制钠的摄入。

停用或最大程度减少任何肾毒性药物的应用是非常重要的。

第一选择

呋塞米: 起始剂量 40-80 mg，静脉使用，必要时每 2 小时增加 20 mg/剂，直至有临床反应

第二选择

托拉塞米: 起始剂量 20 mg，静脉使用，每日一次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过 200 mg

或

布美他尼: 最初 1-2 mg，静脉使用，必要时可在 2-3 小时内重复给药，最多 2 剂，最大剂量不超过 10 mg/天

或

美托拉宗: 5-20 mg，口服，每日一次

考虑 – 肾脏替代治疗

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急症处理
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梗阻性肾衰竭
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伴有尿毒症、严重代谢性酸中毒或内科治疗无效的高钾血症或者对利尿剂无反应的容量超负荷
考虑 – 

肾脏替代治疗

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

建议咨询肾脏病专科医生的意见。

常规血液透析适用于血流动力学稳定的患者。如果患者在获得全力支持后仍然存在血流动力学不稳定的情况，可以进行其他模式的肾脏替代治疗，包括持续的低效透析 (SLED)、延长每日透析 (EDD) 或连续性肾脏替代治疗 (CRRT)。

在计划和实施外科手术期间，可能需要肾脏替代治疗来管理梗阻引起的并发症。

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