诊断步骤

评估儿童腹痛是诊断方面的一个难题。儿童在给出准确病史方面能力有限,父母或监护人也常常难以解释幼童的主诉。在许多情况下,病因是良性的,很少有远期后遗症。然而,有些情况需要快速诊断和治疗,以防止严重并发症或死亡。结合年龄有助于缩小患儿的鉴别诊断范围。[39]

病史

在早期,临床医生应该确定腹痛的性质为急性或慢性,这有助于提示治疗的紧迫性。急性腹痛通常是一次发作,通常持续数小时至数日。疼痛的程度可随时间的推移而变化,常常具有局限性,并被描述为锐痛和/或刺痛。相反地,慢性腹痛通常持续数日至数周,甚至数月,且通常为钝痛、弥漫性的,极少呈局限性。可能会有时间长短不定的疼痛缓解期,当其反复时疼痛强度可能会有所不同。

此外,病史应包括以下几点:

患儿年龄

儿童的年龄会影响一些可能的鉴别诊断:[39]

  • 新生儿、婴儿和幼儿:可能会出现由先天性原因或早产相关疾病引起的腹痛,例如坏死性小肠结肠炎、Meckel 憩室、先天性巨结肠、肠扭转、先天性闭锁或狭窄引起的肠梗阻。肠套叠在该年龄段人群中也很常见。

  • 学龄期儿童:特发性便秘和疼痛的感染性病因在此年龄段人群中最为常见。此年龄段人群也可能出现功能性腹痛和腹型偏头痛。

  • 青少年:应考虑与月经、性传播感染和妊娠相关的疾病。睾丸扭转、卵巢扭转、肠易激综合征和炎症性肠病在该年龄段人群中更常见。

疼痛史

  • 疼痛的发作、频率、发作时间和持续时间。

  • 疼痛为局限性还是弥漫性:右下腹(right lower quadrant, RLQ)疼痛提示阑尾炎;上腹部疼痛提示消化性溃疡病;弥漫性疼痛可能提示穿孔或腹膜炎。随着运动而改善、难以定位的疼痛很可能为来自空腔脏器的内脏疼痛,而随着运动而恶化的局部疼痛则可能源自壁腹膜、体壁肌或皮肤。[39]

  • 疼痛是放射至腹部其他部位,还是在这些部位之间游走:腹痛放射至背部提示胆囊炎或胰腺炎。阑尾炎的典型症状是疼痛始于腹部中央,然后向 RLQ 转移。

  • 任何缓解或加重疼痛的因素,例如运动、排便、食物或药物:在胆石症/胆囊炎时,疼痛经常在进食后发生(特别是高脂饮食);消化性溃疡病所致上腹部疼痛通常与进食有关;排便疼痛可能提示便秘。

  • 疼痛的性质:消化性溃疡引起的疼痛常常为钝痛而非烧灼样疼痛;剧痛或刺痛是阑尾炎的典型表现

伴随症状

临床医生应询问是否存在以下症状及其严重程度:

  • 发热、恶心、呕吐、厌食(胃肠炎、肠系膜淋巴结炎)

  • 腹泻(胃肠炎)

  • 乏力或黄疸(病毒性肝炎)

  • 嗜睡、头痛、畏光(腹型偏头痛)

  • 咳嗽、呼吸短促(肺炎或脓胸)

  • 其他部位疼痛(例如,突发睾丸痛提示睾丸扭转)

  • 大便带血(溃疡性结肠炎、坏死性小肠结肠炎、痢疾、溶血尿毒综合征)或黏液便(提示细菌或寄生虫感染)

  • 呕吐物中有血液或胆汁(小肠梗阻)

  • 泌尿生殖系统症状:排尿困难、尿频和血尿提示泌尿道感染(urinary tract infection, UTI);阴道分泌物异常提示盆腔炎性疾病;正处于月经期可能提示痛经。

创伤史

  • 如果有外伤史,应查明是钝伤还是穿透伤,是意外创伤还是非意外创伤。

旅行史

  • 到发展中国家/地区旅行可增加发生病毒性肝炎感染和感染性胃肠炎的风险。

排便状态和饮食史

  • 存在胆汁性呕吐且无排便/排气提示完全性小肠梗阻。胆汁性呕吐伴排便或排气提示部分性小肠梗阻。

  • 肠蠕动减少或大便失禁提示便秘。婴儿可能会伸展腿部,并缩紧肛门和臀部肌肉来阻止排便;幼儿通常会踮起脚尖,来回移动,使腿和臀部肌肉处于僵硬状态。饮食史(侧重于纤维素和液体的摄入)有助于评估便秘;摄入新的或不常见的食物可能支持胃肠炎的诊断。

既往病史(包括出生和发育)

这应重点关注既往手术、药物使用、免疫接种、变态反应和当前合并症,例如:

  • 镰状细胞病或囊性纤维化患者发生胆石症的风险更高

  • 脊柱裂、学习困难或脑性瘫痪的患者容易便秘

  • 脾梗死可能是镰状细胞病的后果

  • 近期或当前上呼吸道感染提示肠系膜淋巴结炎或肺部原因

  • 先天性巨结肠与唐氏综合征有关

  • 出生后最初的 36 小时内未能排出胎粪高度提示先天性巨结肠

  • 对于体重低于1500 g 的早产新生儿,应考虑坏死性小肠结肠炎。

用药史

  • 一些药物(例如铁补充剂)可能导致便秘。皮质类固醇、促肾上腺皮质激素、雌激素(包括避孕药)、硫唑嘌呤、天冬酰胺酶、四环素、氯噻嗪、丙戊酸可能诱发胰腺炎。非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)、水杨酸和皮质类固醇与发生消化性溃疡有关。

家族史

  • 阳性家族史是炎症性肠病、肾结石和功能性腹痛的危险因素。

社会史和精神病史

  • 这应包括对家庭动力学的讨论,可能有助于确定疼痛是功能性还是器质性。

  • 心理因素(例如,抑郁、物质滥用、注意缺陷障碍、对立违抗性障碍)、断奶、如厕训练、开始入学教育或其他压力原因可能诱发便秘。

  • 尼古丁、咖啡因或酒精摄入史可能提示消化性溃疡;过量饮酒是胰腺炎的一个危险因素。

性生活史(青少年)

  • 青少年在父母或监护人在场的情况下可能不愿如实回答性生活史和吸毒史相关的敏感问题;因此,应当在青少年患者单独在场时进行某些部分病史的询问。

体格检查

以一种舒适、无害的方式进行。孩子可能需要由父母或监护人分散其注意力,以获得准确的检查结果。对于年龄较小的儿童,腹痛的定位可能是困难的。

由于小儿腹痛可能源自身体的其他部位(例如生殖器或肺),全面的身体检查是必要的,包括行直肠指检和粪便潜血检查(愈创木脂检测)。不常规进行盆腔检查;病史通常可提供指导,对于处于性活跃期的青少年应行直肠指检。

所有年龄段

生命体征:

  • 生命体征的评价应基于该年龄段的正常值。

  • 确定是否存在血容量不足的体征非常重要(心动过速、低血压、黏膜干燥、毛细血管充盈不良、婴儿囟门凹陷)。胃肠炎患儿可能很快会变得血容量不足。

  • 发热可能是泌尿道感染的唯一体征,尤其在年龄更小的儿童中,因此,对于 2 月龄至 2 岁存在发热的儿童,泌尿道感染应该作为首要鉴别诊断。高热提示肾盂肾炎。[48]

  • 胆囊炎、胰腺炎和脾梗死通常引起发热。

  • 阑尾炎患者通常没有显著的生命体征变化。体温可能会升高 1°C(1.8°F)。

  • 便秘儿童通常状况良好,生命体征正常。

腹部检查:

  • 患者出现腹部正中疼痛,伴或不伴肌卫和肌紧张,当其转移并局限至右下腹时,应该怀疑阑尾炎。急性肠系膜腺炎常常类似于急性阑尾炎;然而,其腹部疼痛通常为弥漫性全腹压痛,而非局限于右下腹。可能出现肌卫,但常常不伴肌紧张。一项回顾性研究报告称,与阑尾炎患儿相比,肠系膜淋巴结炎患儿更容易出现高热(超过 39°C)和排尿困难,并且在体格检查时,不太可能出现游走性疼痛、呕吐或阑尾炎的典型腹部体征。[13] 当阑尾处于前位时,阑尾炎的典型腹部体征是 RLQ 腹部压痛(麦氏征)和局限性反跳痛。按压左下腹(left lower quadrant, LLQ)也可能引发 RLQ 疼痛(Rovsing 征)。阑尾炎患者可能需要静躺,并且尽量不动,尤其是伴有显著腹膜刺激征的严重病例。

  • 胃肠炎患者通常可表现为弥漫性腹痛而无腹膜炎的证据(无腹肌紧张或反跳痛)。腹胀和肠鸣音活跃是一种常见的发现。

  • 出现腹胀、腹部压痛伴肠鸣音减弱或消失,强烈提示大肠梗阻。在严重的便秘病例中,腹胀可能表现为腹部或直肠内有可触及的粪块。

  • 腰部疼痛或肾角压痛可能提示肾盂肾炎或肾结石。

  • 上腹痛可能提示消化性溃疡病或胰腺炎。胰腺炎患者可能屈膝屈髋地躺着,避免活动。需要注意的是,在年龄更小的胰腺炎患儿中(<3 岁),腹部压痛可能不是主要发现;这些患儿可能表现为易激惹或腹胀加重。在出血性胰腺炎时,可有脐周皮肤变色(Cullen 征)或侧腹部皮肤变色(Grey-Turner 征),这是由于血液渗入相应的筋膜间隙。

  • 右上腹(right upper quadrant, RUQ)压痛是胆囊疾病的一种典型体征,例如墨菲氏征(深按 RUQ 时出现屏气)。胆道动力障碍患者通常与胆结石或胆囊炎患者有相似的表现,并且可能有触诊时右上腹压痛。

  • 脾梗死患者通常表现为左侧腹痛。疼痛可能有时出现在左胸或左肩。脾囊肿常常无症状或表现为左侧腹部钝痛且无发热。[49]

  • 腹痛与查体结果不符时,应该考虑腹部创伤。应该寻找意外伤害体征(例如,安全带痕迹提示机动车事故)和非意外伤害(特别在病史可疑的情况下)体征(例如,烟头烫伤、婴儿/幼童的硬膜下出血)。存在安全带痕迹增加腹内损伤的可能性,特别是在存在腰椎骨折或持续性心动过速的情况下。[50]

  • 如果临床检查正常并且儿童一般情况好,应考虑功能性腹痛的诊断。功能性腹痛的诊断标准基于症状,并非基于查体或实验室检查。[37]

  • 肠鸣音消失、胆汁性呕吐、血性腹泻或粪便潜血、发热(≥38.0°C [≥100.4°F])、反跳痛、僵硬和自发性肌卫提示可能需要手术。[39]

直肠指检:

  • 便秘患者的直肠内可能有可触及的粪便。

  • 存在肛裂和/或痔(儿童中罕见;可能被误认为是克罗恩病的皮赘)、肛门闭锁或肛门狭窄(尤其在新生儿或婴儿中)可能提供进一步的诊断线索。

外生殖器检查:

  • 对于有腹部压痛伴提睾反射消失、弥漫性睾丸触痛、睾丸升高或睾丸呈水平位而不是垂直位的男童,都应考虑睾丸扭转的可能性。

  • 创伤后尿道口见血或血尿可能提示尿路或肾损伤。

一般检查:

  • 在肠系膜淋巴结炎患儿中,全身性淋巴结肿大常见,并且可能存在上呼吸道感染的体征(例如,咽部或口咽部充血提示咽炎)。

  • 患胆结石或急性胆囊炎时黄疸罕见,如果有,提示存在胆总管梗阻。出现黄疸伴腹部压痛、肝肿大(也可能存在脾肿大)和淋巴结肿大,特别是对于学龄期儿童,应该怀疑病毒性肝炎(通常是甲型肝炎)。

  • 脊柱裂、学习困难和脑性瘫痪的患儿容易发生便秘,这些疾病的特征通过检查往往显而易见(例如,骶尾部存在凹陷、凹点和/或附属物/毛发提示脊髓异常)。

  • 过敏性紫癜 (Henoch-Schonlein purpura, HSP) 可能是年龄较大儿童肠套叠的诱因(通常<11 岁),因此应寻找 HSP 相关体征(明显的紫癜样皮疹、血便)。

  • 炎症性肠病的肠外表现可能会比较明显(例如,虹膜炎、关节炎、骶髂关节炎、结节性红斑、脓皮病)。

  • 发绀、呼吸急促、呼吸音减弱、叩诊浊音(提示实变)以及腹部压痛和腹胀但没有反跳痛或肌卫应促使考虑肺源性病因,例如肺炎或积脓。

婴幼儿期

  • 对于新生儿,腹胀、胎粪排出延迟(不是发生在生命最初36小时)、呕吐这三联征高度提示先天性巨结肠。

  • 对于体重低于1500 g 的早产新生儿,应考虑坏死性小肠结肠炎。早期体征可能包括喂养不耐受、腹胀和压痛、便血、腹壁红斑。在严重的情况下,可能出现全身败血症的迹象。

  • 当出现胆汁性呕吐、胎粪少(部分梗阻)或没有胎粪(完全梗阻)排出,则高度提示小肠梗阻。还需要进一步检查排除胎粪性肠梗阻、肠闭锁和中肠扭转等病因。

  • 当儿童年龄<2 岁且出现腹部压痛(Meckel 憩室炎)时,应该考虑 Meckel 憩室;血便,通常是深红色、栗色或红醋栗果冻样便(表明肠道出血中含有胃肠道组织);或者出现梗阻征象,例如恶心、呕吐、顽固性便秘(肠套叠、肠扭结或疝)。

生育年龄

  • 如果任何育龄女性出现下腹痛、停经、阴道出血,应考虑异位妊娠和流产。盆腔检查可能会发现肿物,腹腔出血可引起宫颈举痛或摇摆痛;输卵管破裂会导致血液动力学不平稳。

  • 卵巢囊肿破裂的临床特征通常在预计排卵的时间之前发生,与异位妊娠相似。疼痛是由出血引起的局限性腹膜炎所致。[26][27][28] 假性腹膜炎可能见于下腹部和盆腔;由于囊肿塌陷,附件增大不明显。

  • 存在有触痛的盆腔肿物伴恶心和呕吐可能提示卵巢扭转。此外,患者若能接受盆腔检查,可能引出宫颈举痛;通常没有阴道分泌物,但可能会有一些轻度至中度的阴道出血。

  • 盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)的查体结果差异较大,可能包括下腹部压痛、附件压痛和宫颈举痛。还可能出现发热、宫颈或阴道分泌物异常。如果在年幼儿童中怀疑该疾病,应该寻找性虐待的迹象。

  • 盆腔炎症性疾病患者还可能出现右上腹疼痛(肝脏炎症包块或横膈炎症),被称为 Fitz-Hugh-Curtis 综合征。这是继发于上行感染。横膈刺激可能造成右肩牵涉性痛。[51]

  • 如果存在与目前经期相关的腹部压痛,应考虑原发性痛经。

实验室检测

对儿科患者腹痛的临床评估存在困难意味着实验室和影像学检查非常重要。

尿液分析对于排除潜在泌尿道感染或血尿(与肾结石、泌尿道感染、溶血性尿毒综合征、尿路损伤或肾损伤相关)是必不可少的,应该用于各个年龄段的腹痛患儿。育龄女性尿妊娠试验和/或血清β-hCG对于排除流产和宫外孕是必要的。

初始血液检验可能包括:

  • FBC,建议针对所有患者进行(有助于评估感染和炎症)。

  • 全面的血生化检查,建议对所有患者进行该检查(与 GI 病因相关的电解质紊乱常见)。

  • 怀疑异位妊娠时,应检测血型,并筛查 Rh 状态。

  • 当考虑为肝胆源性或胰源性病因时,肝脏检查是有用的基线检查。

  • 怀疑胰腺炎时需测血清淀粉酶和脂肪酶。

  • 炎症标志物。虽然不具有特异性,但是红细胞沉降率和 CRP 可能提示潜在感染或炎症。此外,在炎症性肠病患者中,这些炎症标志物与疾病活动度密切相关。

  • 对于疑似病毒性肝炎患者,为了评估肝脏合成功能,通常有必要进行凝血检查(包括凝血酶原时间和 INR)。

微生物学检查

  • 粪便显微镜检查与培养可能有助于确定胃肠炎的感染性病因。危险因素和临床表现的特点有助于指导选择特定病原体的检测方法。2017 年美国传染病学会 (Infectious Disease Society of America, IDSA) 的感染性腹泻指南推荐,当出现发热或血性腹泻时,应对使用抗菌药物能够带来临床获益的肠道致病菌(包括肠炎沙门氏菌、志贺氏杆菌和弯曲杆菌)进行检查。[52]

  • 考虑为脓毒症时需进行血培养。IDSA 指南还建议对存在下列情况的患者进行血培养:年龄< 3 月龄或免疫功能底下的传染性腹泻患儿;疑似肠热病患者(包括前往肠热病流行区旅行者或接触过有原因不明的发热性疾病的肠热病流行区旅行者);有感染的全身性表现者;有高风险疾病(例如溶血性贫血)。[52]

  • 如果验尿提示有尿路感染,尿培养是必要的。

  • 对于疑似肺炎的患者,需进行痰培养。胸腔穿刺抽吸出大量脓液对脓胸具有诊断意义。

  • 对于疑似消化性溃疡的患者,幽门螺杆菌呼气试验或粪便抗原检测可能有助于诊断。

  • 血清学标志物(核周型抗中性粒细胞胞浆抗体和抗酿酒酵母抗体)可能特别有助于区分儿童群体中克罗恩病与溃疡性结肠炎。[53][54]

  • 盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)患者阴道分泌物湿涂片显示多形核白细胞(polymorphonuclear leukocyte, PMN)可确认阴道感染。对于所有 PID 患者,筛查是否存在其他性传播感染十分重要。因此,建议行 HIV 血清学、梅毒血清学、肝炎检查和核酸扩增检查或阴道分泌物培养(以检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体)。

  • 对于疑似暴露于各类型肝炎(甲、乙、丙、丁和戊型)或有肝炎症状的患者,需要进行以下实验室检查:甲型肝炎抗体 IgM、乙型肝炎表面抗原、核心抗原和 e 抗原或病毒载量、丙型肝炎血清学或病毒载量、丁型和戊型肝炎血清学检查。

影像学及其他检查

影像学检查是基于病史采集与体格检查的。

腹部和胸部 X 线检查

腹部 X 线平片通常不具有特异性,但可能提示存在肠梗阻;通过 X 线可检测到粪便嵌塞以及十二指肠闭锁。此外,如果腹部平片可见不透射线改变,则可能发现胆结石或尿路结石。这项检查经常是初始检查,因为它可以快速进行。通常要求患者仰卧位和直立位检查。膈下存在游离气体提示穿孔,需要立即手术评估。如果怀疑穿孔或呼吸系统疾病(例如肺炎或肺脓肿),需进行胸部 X 线检查。

超声检查

超声扫描可以避免辐射暴露,通常比其他影像学检查(例如计算机断层扫描 [computed tomography, CT])更易于耐受。有经验的儿童放射科医师能用超声检查身体的各个部位(腹部、胸部、睾丸)。

如果怀疑阑尾炎,建议首次影像学检查选择超声检查。[40] 超声检查被认为对评估右上腹疼痛(例如胆囊疾病)和女性下腹部疼痛(盆腔疼痛)特别有用。在疑似卵巢扭转的病例中,彩色多普勒可能有助于确定可疑卵巢的血流情况。睾丸超声(使用双功能多普勒超声)应该能够诊断睾丸扭转,并提供关于睾丸血管完整性的信息。

泌尿系超声(包括肾脏)对排除解剖学异常(当存在泌尿道感染)或肾结石以及一些相关并发症(例如肾积水)也是有帮助的。

腹部创伤重点超声检查 (focused abdominal sonography for trauma, FAST) 可能对有腹部钝挫伤且血流动力学不稳定的患儿有用。[55] 存在大量游离液体提示需要立即进行手术治疗。在血流动力学稳定的患者中,FAST 的确定意义较小,因为扫描结果呈阴性并不能排除损伤。一项在儿科创伤中心开展的大规模多机构研究表明,FAST 对血压正常患者的敏感性较差 (28.6%)。[56] 虽然特异性较高 (91.1%),但 FAST 的结果很少改变治疗决策。一项随机临床试验在有躯干钝挫伤但血流动力学稳定的儿童和青少年患者中比较了 FAST 和标准诊疗方法的效果,研究结果发现,二者在腹部 CT 扫描比例、漏诊腹内损伤、急诊室停留时间和平均住院费用方面并无显著差异。[57] 静脉用造影剂的腹部 CT 增强扫描是识别实体脏器损伤(尤其是肝脏、肾脏和/或脾脏损伤)的首选诊断性检查。对于创伤患者口服造影剂通常没有必要。

CT 和磁共振成像(MRI)

在对阑尾炎疑似患者进行检查时,如果超声检查未能诊断,使用增强 CT 检查可能是恰当的做法;不过,应考虑辐射曝露及其引起恶性肿瘤的风险。MRI 可避免电离辐射,并且敏感性和特异性均近似于或优于 CT,但可及性和较长的扫描时间可能会限制其使用。[58]

一般而言,要检查儿童腹痛,腹部和盆腔 CT 扫描(使用或不使用造影剂)可能会提供更多信息,但应考虑放射暴露。[59] 有些儿童可能需要镇静或全麻。

消化道造影检查(上消化道钡餐检查)通常能够替代 CT 扫描,尤其针对婴儿。在评估肠梗阻时,临床怀疑应指导决定首先采用哪种造影剂检查以及哪种造影剂检查可能提供最多信息。

内镜检查

内镜检查(食管胃十二指肠镜检查或结肠镜检查)和活检在评估黏膜疾病时可能是必要的,例如消化性溃疡疾病和炎症性肠病。直肠活检和肛门直肠测压法有助于确认巨结肠病的诊断。这些操作在给新生儿检查时可能特别具有挑战性。

核医学检查

诊断胆道运动障碍是依据肝胆亚氨基二乙酸 (hepatobiliary iminodiacetic acid, HIDA) 造影下排出分数<35% 重要的是要注意临界值<35% 不是公认的;有些人认为排出分数<15% 对手术治疗(即胆囊切除术)成功的预示作用更强。[60] HIDA扫描也被认为是一个对胆囊炎的诊断有用的辅助检查。

对疑似梅克尔憩室进行诊断,锝-99m 扫描被认为是最有用的方法;这项检查由于其作为示踪剂可被胃壁细胞吸收,从而能识别异位胃黏膜。

排尿性膀胱尿道造影

美国儿科学会 (American Academy of Pediatrics, AAP) 建议在 2-24 月龄、初发泌尿道感染后的婴幼儿中,如果肾脏和膀胱超声检查显示有肾盂积水、瘢痕形成或有提示为高级别膀胱输尿管反流或尿路梗阻的其他证据,以及在其他不典型或者复杂临床情况下,应进行排泄性膀胱尿路造影 (voiding cystourethrogram, VCUG)。如果有发热性泌尿道感染复发,应安排进一步评估。[61]其他指南的建议略有不同。[48][62]

全骨骼 X 线检查

完整的骨骼 X 线检查(骨骼)可确定既往骨骼损伤,高度怀疑非事故性创伤时应采用。只有为了提供辅助性诊断支持初始损伤或虐待怀疑,才应进行该检查。

诊断性腹腔镜检查

诊断性腹腔镜检查对盆腔炎性疾病的确诊可能是必要的,因为通过它可以直接观察妇科结构及腹腔结构。

com.bmj.content.model.assessment.Caption@1c1b693[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名有粪便性状异常和便秘新生儿的腹平片检查。扩张的横结肠与降结肠提示先天性巨结肠病。资料由 Dr Kuo Jen Tsao 提供;经授权使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@2919d20[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹平片显示双泡征,提示十二指肠闭锁资料由 Dr Kuo Jen Tsao 提供;经授权使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@101e8dd9[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹平片示右上腹结石影,提示胆囊结石资料由 Dr Kuo Jen Tsao 提供;经授权使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@7b25d3f9[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胆囊超声显示具有特征性声影的胆结石资料由 Dr Kuo Jen Tsao 提供;经授权使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@775c9720[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示粪石(白色箭头)在阑尾腔外,符合阑尾穿孔资料由 Dr Kuo Jen Tsao 提供;经授权使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@79aa6c76[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 对出现由胆源性胰腺炎导致中上腹痛的青少年女性进行 CT 扫描。大量液体蓄积在胰床上(白色箭头),并且胰腺未强化提示胰腺液化性坏死资料来自Dr Kuojen Tsao;经授权使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@1d3e56df[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 造影剂灌肠显示回结肠套叠(黑色箭号)资料由 Dr Kuo Jen Tsao 提供;经授权使用 [Citation ends].


外周静脉置管的动画演示外周静脉置管的动画演示

静脉穿刺和抽血的动画演示静脉穿刺和抽血的动画演示

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