诊断路径

乳糜泻具有多样化的表现,所以临床上需要高度警惕

表现特征

对于出现不明原因胃肠道症状(包括诊断为肠易激综合征和/或消化不良)的患者、慢性腹泻患者、不明原因的缺铁性贫血患者或有皮疹(符合疱疹样皮炎表现)的患者,应该进行乳糜泻检测。[37][38][39]

其他可能提示应进行检查的情况包括生长迟缓、身材矮小、维生素缺乏(B12、D 或叶酸)、反复发作的重度口疮性口炎、复发性自然流产和不孕不育。[40]

检查

在检查之前确保患者摄入麸质是至关重要的,因为如果饮食中无麸质,所有诊断检查的结果都将是正常的

1. 血清学

  • 应评估免疫球蛋白 A-组织型谷氨酰胺转移酶 (IgA-tTG) 的滴度。[41][42] 虽然无证据支持,但经常需要进行定量 IgA 检测来评估是否缺乏 IgA。

  • 肌内膜抗体 (EMA) 是 IgA-tTG 的替代指标,但检测的费用更高。它具有更高的特异性,但敏感性较低,如果无法检测 IgA-tTG 时可以使用。[43] 与 tTG 检测(一种酶联免疫吸附测定)不同,EMA 检测基于免疫荧光法的原理,所以更依赖于操作者。

  • 对于 IgA 缺乏症患者,需要进行 IgG-脱酰胺醇溶蛋白肽 (DGP) 的血清学检测,不过该检测的诊断准确性略低于 IgA-tTG。[42][44] 应建议 IgA-tTG 水平升高的患者保持含麸质的饮食,并进行十二指肠活组织检查。对 IgA 缺乏症患者继续进行十二指肠活组织检查也是合理的。IgG-tTG 检测以前是一种常规的乳糜泻血清学检测,用于已知或疑似有 IgA 缺乏症的患者。不过,该检测已大多被更新、更准确的 IgG DGP 或 IgA/IgG DGP 检测所取代。

  • 如果临床发现患者轻度疑似患有乳糜泻,而 IgA-tTG 和总 IgA 的检测结果正常,则可排除该诊断

2. 组织学

  • 应建议 IgA-tTG 水平升高的患者保持含麸质的饮食,并进行十二指肠活组织检查

  • 对于临床高度怀疑的患者,无论 IgA-tTG 检测结果如何,均应进行小肠活检,因为 2% 的乳糜泻患者在诊断时可能不存在循环 tTG(血清反应阴性的乳糜泻)。[45]

  • 对出现与乳糜泻相符的症状,且 IgA-tTG 滴度较高(高于实验室正常范围的 10 倍)的儿科患者,可继续进行确认性 EMA 检测。如果 EMA 呈阳性,可以诊断为乳糜泻,而无需进行小肠活检。[46]

  • 一些专家建议,对于 IgA-tTG 滴度极高(高于实验室正常范围的 10 倍)且第二次血液样本呈 EMA 阳性的成人患者,可能无需进行十二指肠活检即可确诊。[47]

  • 乳糜泻的十二指肠活检改变通常按照 Marsh 标准进行分级,从 0 到 4。[48] 乳糜泻的诊断标准应包括上皮内淋巴细胞增加,以及绒毛高度和隐窝深度的比值降低。如果只存在这些变化中的一项,则可能还会存在其他不同的诊断。com.bmj.content.model.Caption@7a96c5a4[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 小肠绒毛萎缩和隐窝增生的组织学检查图像来自 DA Leffler 的个人收集;获准使用 [Citation ends].

  • 如十二指肠的组织学检查发现存在典型的乳糜泻样改变,且患者采用无麸质饮食后临床表现得到改善,则可确认诊断。在患者停止麸质饮食后,无需重复进行常规十二指肠活组织检查来验证诊断。com.bmj.content.model.Caption@7737ab59[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显示患者接受无麸质饮食后,肠道损伤恢复后的小肠绒毛组织学图像来自 DA Leffler 的个人收集;获准使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1b988e15[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 受乳糜泻影响的小肠绒毛照片来自 DA Leffler 的个人收集;获准使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@35ca2b09[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 正常小肠绒毛的照片来自 DA Leffler 的个人收集;获准使用 [Citation ends].

3. 人类白细胞抗原(HLA)分型

  • 可用于已经坚持无麸质饮食的患者,或特发性乳糜泻样肠病患者,用以排除乳糜泻的诊断,但无助于对乳糜泻进行确诊

  • HLA 分型可用作排除一级亲属中乳糜泻的一线筛查检测。[23] 但是,该检测的可用性和花费可能令人望而却步。

4. 内镜检查

  • 黏膜皱襞萎缩,呈扇贝样改变;可见黏膜呈结节样和马赛克形态,但这些发现对乳糜泻的诊断并不敏感。com.bmj.content.model.Caption@79bd73f1[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 乳糜泻患者的十二指肠黏膜呈扇贝样改变来自 DA Leffler 的个人收集;获准使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@331a62fc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 乳糜泻患者的十二指肠黏膜呈扇贝样改变来自 DA Leffler 的个人收集;获准使用 [Citation ends].

麸质激发试验

不能区分在评估之前坚持无麸质饮食的乳糜泻患者与健康对照者。对于这些患者,需要进行麸质激发试验。在麸质激发试验中,患者恢复含麸质饮食,包括每天进食 3 至 10 g 含麸质饮食(2 至 5 片小麦面包),在进食含麸质饮食 2 至 8 周后进行血清学检查和小肠组织学评估。[49]

商品化试剂盒

对于已使用居家检测试剂盒或正在考虑使用的患者,无论检测结果如何,均应建议他们与医疗卫生专业人士讨论其症状

用于评估乳糜泻个体风险的市售检测可检测出唾液中是否存在 HLA-DQ2 和 HLA-DQ8 基因。[50] 然而,英国指南建议,在非专科机构中,请勿将 HLA-DQ2 和 HLA-DQ8 检测用于乳糜泻的初始诊断。[51]

医疗卫生专业人士应该注意,通过自行血液检验(指尖血检测)测得 tTG 抗体阳性的患者可在接受医疗卫生专业人士评估之前开始无麸质饮食。[52]

目前正在对检测唾液中 tTG 抗体的检查方法进行研究,但没有充分的证据推荐其应用。[23]

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